模块二中药调剂工作72讲解

模块二中药调剂工作（一）基本概念运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。（二）目的和意义合理用药的目的，就是要最大限度地发挥药物的治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度；使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果；最有效地利用卫生资源，减少浪费；方便患者食用所选药物。（三）基本原则保证患者用药安全放在首位。做到用药安全、疗效确切、质量稳定、使用方便、价格低廉。合理用药一、合理用药的含义及意义二、合理用药1、正确“辩证”，合理配伍组方2、充分考虑个体差异，合理用药3、合理选择剂型

4、合理选择给药途径5、制订合理给药时间及疗程6、严格遵守配伍禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌和症候禁忌。7、选择质优价廉的药品8、合理配伍组方三、中药不良反应

1.中药不良反应是指：合格中药在正常用法、用量时出现与用药目的无关的或意外的有害反应，即在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应，包括中成药和中药饮片引起的不良反应。

2.不良反应的范围毒性作用、副作用、后遗效应、过敏效应、继发反应、特异性遗传因素等。中药不良反应的分类及引起原因

（一）中药不良反应的分类1.毒性作用药物引起的生理生化机能异常和结构的病理变化。2.副作用在治疗剂量下伴随药物治疗作用而发生的一些与防治目的无关的作用。3.过敏反应过敏反应又称“变态反应”。即少数易致敏的病人对某些药物所发生的抗原抗体结合反应。4.特异质反应指少数人应用某些药物后发生与药物的作用无关的反应。目前医学认为特异质反应大多是由于个体酶缺陷所致，且与遗传有关。5.致畸作用在妊娠期药物作用于胎儿影响其正常发育，又称为胎儿毒性或妊娠毒性。6.致癌作用可引起人体发生癌症的物质称为致癌因子，致癌因子一般可以分为遗传因子和环境因子两大类。7.成隐性某些药物经长期重复应用，停药后产生心理上的渴求，但有些药物停药后会产生病理表现，通常称为“成隐性”。如罂粟壳等麻醉中药。（二）引起中药不良反应的原因

1.临床应用因素⑴误用；⑵滥用；⑶用药途径；⑷用药时间；⑸配伍因素及炮制因素。

2.药物因素⑴药理作用；⑵化学成分；⑶药物品质。

3.机体因素⑴性别；⑵年龄；⑶个体差异；⑷病理状态。（一）药品不良反应监测的概念及意义

药品不良反应监测是对合格药品在正常用法、用量时出现与用药目的无关或意外的有害反应进行的监督和考察。随着药物品种数量的增多及合并用药和长程疗法不断增加，药物不良反应的发生率和严重性日益被人们所认识。建立药品不良反应监测报告制度是在法律上维护人民用药安全的一种切实可行的重要措施。此制度可为评价、清理、改进或淘汰药品提供重要的科学依据；为临床用药提供信息；促进中药新药研制；促进临床合理用药；提高药物治疗和医疗质量；有利于国际药品信息的交流。

（二）药品不良反应监测方法

1.自愿报告系统自愿报告系统又称“自愿呈报制度”。医师在诊治病人过程中认为患者某些症状可能为某种药品所致时，即可填报ADR报告表，通过一定程序呈报给监测机关构。通过将大量分散资料的收集、积累、分析、反馈，对各种药品的安全性尽早提出警告，指导临床合理用药。

2.医院集中监测系统以医院为单位，由护士、医师共同合作，在一定时间内根据研究目的详细记录药品使用情况，ADR的发生情况，有目的地针对某种（或）某类药品的ADR发生率、频率分布、易致因素等进行的监测。医院集中监测可分为一般性监测和重点监测。

（三）我国药品不良反应的监测报告范围1.上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，须报告该药品引起的所有可疑不良反应。2.上市5年以上的药品主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。3.中药不良反应监测除对上市药品ADR监测外，还应对应用中药材引起的人体伤害进行监测。（四）药品不良反应报告填写要点按药品不良反应监测中心统一印制的《药品不良反应报告表》的要求，逐项认真填写，内容主要有：1.患者的一般情况；2.患者用药情况，用药剂量，起止时间，合并用药情况；3.不良反应的表现及过程；4.病人原有疾病情况，是否因原有疾病引起并发症；5.患者本人及家族的药物过敏史；6.临床检查结果；7.处理情况；8.不良反应结果；9.因果关系分析评价。目前，我国把因果关系分为不可能、可疑、可能、很可能、肯定五个级别。

监督药品不良反应人人有责

20世纪50年代，随着新药的不断研制和应用，许多过去认为无法治疗的疾病被征服了，但同时，由于药品不良反应而对人体造成伤害的事件也不断增多。自1956年因孕妇服用止妊娠呕吐的“反应停”而导致畸形胎儿的事件发生以后，各国才开始对药品不良反应给予足够的重视。1963年，世界卫生组织建议成立各国的药品不良反应监测系统，其后，许多国家重新修订药品管理法，建立了药品安全委员会。世界卫生组织（WHO）为保障用药的安全性，于1968年建立了药品不良反应国际联合监察中心。我国于1988年在原卫生部药政局领导下，开始在京沪两市的10所医院进行药品不良反应监测报告试点工作。对药品不良反应的监督，不仅是国家、政府的职责，也是全社会都应该关心的一件大事。随着人民生活水平的不断提高，群众的自我保健意识也在不断增强。特殊中药的调剂与管理具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用后产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品类及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。麻醉药品概念《麻醉药品管制目录》收录的中药品种有大麻、大麻脂、鸦片液汁及浸膏、罂粟壳、罂粟秆浓缩物、含生物碱类麻醉药品的单方制剂等。麻醉药种类麻醉药品经营单位不得自行调剂麻醉药品，特殊情况下需调剂的，需经所在地省级药品监督管理部门批准；跨省调剂的，需经国家食品药品监督管理局批准。麻醉药品的经营管理规定麻醉药品药用原植物麻醉药品种植、实验研究、生产、经营、使用、储存、运输等活动麻醉药品管制★SFDA负责全国麻醉药品和精神药品的监督管理工作★

SFDA和农业部麻醉药品原植物监管★公安部负责流入非法渠道查处★国务院有关部门各自的职责范围内负责有关工作职权范围专库防盗门双人双锁防火监控设施报警装置与公安机关联网原料：制剂分别存放（生产）入库双人验收、出库双人复核专用帐册保存5年，处方保留3年备查。麻醉药经营储存★医务人员必须是执业医师，经省级卫生行政部门考核合格，并能正确使用麻醉药品，授予麻醉药品处方权，须将签名字样交药剂科备案后方可行使麻醉药品处方权。★医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品★医疗机构不得自行配制麻醉药品制剂。开具麻醉药品处方的要求

麻醉药处方书写完整，字迹清晰，签写开方医生姓名，配方应严格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册。

麻醉药品处方的要求

违法开麻醉药，未按指导原则开医疗机构取消资格情节严重，吊销执业资格证吊销执业资格无资格，开处方的医生警告，停止执业活动；严重，吊销执业证犯罪

执业医师违法责任处方调配、核对人责任

未对麻醉药处方核对造成严重后果的由原发证部门吊销执业证书

毒性中药概念毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的一类中药。医疗单位供应和调配毒性中药，凭医师签名的正式处方；许可经营的药店供应和调配毒性中药凭盖有医师所在医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过2日极量。毒性药生产、供应及使用的有关规定

毒性中药及中成药品种

砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生白附子、生马钱子、生川乌、生草乌、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑螫、青娘虫、红娘虫、生狼毒、生藤黄、生甘遂、洋金花、闹羊花、生千金子、生天仙子、蟾酥、轻粉、红粉、红升丹、白降丹、雄黄、雪上一枝蒿、九分散、龙虎丸、九转回生丹、四生散。三、贵细中药贵细中药是指来源不易，经济价值高，稀少而名贵，需特殊保管的品种。主要有人参、鹿茸、麝香、羚羊角、海龙、海马、狗宝、熊胆、猴枣、燕窝、牛黄、冬虫夏草、蛤蟆油、藏红花、珍珠、三七等。1、以克为单位的贵重药品（多指中药材及饮片），应实行专人、专柜加锁、专账册的“三专”管理。以瓶（盒）为单位的贵重药品（多指中成药）也应实行“三专”管理.2、贵重药品的使用必须坚持优先供急、重症，优先饮片配方使用的原则。3、贵重药品处方不得涂改。特殊情况更改者，原处方医师应在更改处签字方能调配。4、贵重药品计价必须在其品名右上角标明其等级规格，以便于调配。一、中药用量中药用量，是医师处方中每味药的分量，又称中药剂量。（一）中药用量的原则药物的性质与用量有关；患者年龄、体质、病情与用量有关；药物剂型、配伍与用量有关。中药用量与计量（二）临床处方的用量规律中药的用量原则应按照临床的具体情况而定，一般不得超过《中国药典》、局（部）颁标准的规定。一般药物的常用量，干品3-9g，鲜品15-60g；质地较重的药物常用量为9-45g；质地较轻的药物常用量为1.5-4.5g；贵重药物的常用量为0.3-1g；有毒药物的常用量为0.03-0.6g。二、中药计量药物用量单位以克、毫克、毫升计量。从1979年7月1日，全国中医处方用药计量单位一律采用以克为单位的公制。三、中药计量器具1、戥称的构造主要由戥杆、戥星、戥铊、戥钮、戥盘等组成。戥钮两个，远离戥盘的称前毫，用于称取较轻的物品；靠近戥盘的称后毫，用以称较重的物品。常用的规格有1-125g,1-250g,1-500g等数种。2、戥称的使用（1）用左手虎口和食指、中指挟持戥杆，无名指、小指拢住戥绳（2）戥盘靠近药斗。右手拉斗、抓药，手心向上将药取出，至戥盘上方翻手放药。（3）右手提毫使戥盘悬空，左手拇、食指将戥陀绳移至所需的星上，左手稍离开戥杆，提戥齐目。3、戥秤的使用注意（1）每个戥子的盘、陀不可随意换用；（2）戥陀的重量是固定的；（3）戥盘与戥杆连接的三条线绳(或金属链)长短相同，全部展开时戥盘呈水平状态。中药陈列（一）药斗的设置调剂部目前仍采用饮片斗架存放中药饮片，配合调剂台调配处方。中成药则采用中成药架存放。

饮片斗架的规格视调剂部面积大小和业务量而定。一般斗架高约2m，宽约1.3m，厚0.6m，装药斗59～67个，可排列成横七竖八或横八竖八，有的斗架最下层设3个大斗。每个药斗中又分2～3格，底部大药斗多不分格，宜装体积大而质轻的药材。一个斗架约装150～170种中药饮片。一般调剂部应配置此类斗架3～5台。药斗的容量大小，在设计时要根据每天的调配处方量，以能供一天用量为原则。有的药房饮片与中成药同在一处调配，则在饮片斗架上部减去2层，改为推拉式门橱，作为存放中成药。（二）斗谱的编排原则

中药饮片在药斗橱内的分布排列称谓“斗谱”。斗谱的编排原则如下：（1）按药物的使用频率排列根据临床用药情况将药物分为常用药、次常用药和不常用药。常用中药饮片装入靠调剂台最近的中层药斗；不常用者装入最远处或上层；次常用者装入在两者之间。（2）按药物质地、体积排列质地较轻且用量较少的药物，多放在斗架的高层，如月季花、白梅花、佛手花、玫瑰花；质地较沉重的矿石、化石、贝壳类药物和易于造成污染的药物（如炭药），多放在斗架的较下层；质地松泡且用量较大的药物，多放在斗架最底层的大药斗内。（3）按药物的性味排列药物性味功能基本相仿的，放在同一药斗不同格或相近药斗中。如：广藿香、藿香梗与香薷，酸枣仁、远志肉与合欢花，紫苏、苏梗与苏叶等，以免因性味功能不同，靠近装斗相互影响而串味，影响疗效。（4）按药对和经常在配伍中同用的药物排列药对及经常配伍用地药物相邻排列。如金银花、连翘；羌活、独活；苍术、白术；麦冬、天冬；川乌、草乌；乳香、没药；麻黄、桂枝；酸枣仁、远志；射干、北豆根；党参、黄芪；桃仁、红花；陈皮、青皮等。（5）按需特殊保管的药物特殊排列a、属于配伍禁忌的药物,不能放于一斗或上下药斗中。如：十八反，十九畏。b、有恶劣气味的药物，如：阿魏、鸡失藤等。c、贵重细料药专柜存放，专人保管。如：红参、西洋参、鹿茸、羚羊角、麝香及牛黄等。

d、毒性中药和麻醉中药按《医疗用毒性药品管理办法》和《麻醉药品管理办法》存放。毒麻药由专人、专柜、专锁、专帐、专人管理，严防意外事故发生。e、易燃药远离火源和电源。如：火硝、硫磺、艾叶炭等宜装在缸、铁箱内。f、鲜药水分多，易变质，难保管，因此，存量不能多，且要根据各鲜药的特性采取不同方法，加以保管排列。如：加鲜生地、鲜沙参、鲜石斛、鲜芦根、鲜藿香、鲜荷叶及鲜生姜等。（三）中成药陈列中成药的种类繁多，性质各异，须分类存放，为了便于记忆与应用，常按以下方法进行分类陈列。1、按临床科别分类陈列

分为内科类、外科类、妇科类、儿科类、五官科类等。这种分类陈列方法与临床结合紧密，分类清晰，便于查找和供应保管。2、按剂型分类陈列这种分类方法与制剂生产紧密结合，但与临床应用不太紧密。中药处方的调配程序审方→计价收费→调配→复核→发药一、审方

确认处方各项内容是否齐全、准确、清楚

复习中药饮片处方组成：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等正文：以Rp或R标示，分列饮片名称、剂量、剂数、一般用法、用量及脚注等。后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

中药饮片处方审核内容：

1.处方前记各项内容及医师签字是否齐全

2.饮片名称、剂量、剂数、用法等是否准确

处方管理办法药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。中药饮片处方审核注意事项有无配伍禁忌药对、超剂量用药、超时间用药、妊娠妇女禁忌药等有无临时缺药有无药名、剂量字迹模糊不清或重开药名等处方字迹有无涂改药物调剂、煎煮的特殊要求是否注明处方管理办法第十五条药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

审方有否重名临时缺药配伍禁忌自费药剂量妊娠禁忌字迹是否清晰剂数用法医师签字审方主要内容超时间用药二、计价按处方中的药味逐一计算得出每剂的总金额并填写在处方药价处。计价方法药价/味＝用药计量×单价（要求：每味药的价钱尾数不得进位或舍去）药价/剂＝∑药价/味（即各味药价相加求和）（要求：每剂药价的尾数按四舍五入到“分”）处方药价＝药价/剂×剂数(误差小于0.05元/剂)

三、调配四、复核录像查处方，对科别，对姓名，对年龄；查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；查用药合理性，对临床诊断。四查十对五、发药

经核对无误后复核人签名，即可装袋，药袋上写明病人全名，装订整齐，即可发给病人。

发药是调剂工作中最后一环，发药要与病人核对姓名、剂数等，无误后，再向病人耐心地交待清楚煎服法和注意事项，务使病人完全明了，以保证病人服药后有效安全。中成药调剂应注意以下几点：（1）有效期，防止药品过期或失效，做到近效期药品先用。（2）外观性状的变化。（3）中成药之间的配伍禁忌。中成药非处方药一、非处方药的基本概念非处方药（OTC）是指经国家药品监督管理局批准，不需凭执业医师或执业助理医师处方，消费者按药品说明书即可自行判断、购买和使用安全有效的药品。非处方药有其专有标识，为椭圆形背景下的OTC三个英文字母，甲类非处方药标识为红色，乙类非处方药为绿色。处方药简称PD，是指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买，在医师、药师或其他医疗专业人员监督或指导下方可使用的药品，这类药品一般专用性强或副作用大。二、中药非处方药遴选原则遴选原则：应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便。遴选依据：《中国药典》一部，局部颁《药品标准》中药成方制剂各分册，局部颁《药品标准》新药转正标准各1分册收载的几千个中成药品种。遴选分类1999年6月，国家药品监督管理局公布了第一批国家非处方药目录。2003年1月，国家药品监督管理局公布了第四批国家非处方药目录（二）。三、非处方药的特点1、不需要医师处方和医师、药师的指导，消费者可自行在药店或商品购买。2、缓解轻度不适，治疗轻微病症或慢性疾病，疗效确切。3、安全有效、有效成分稳定，无毒，无药物依赖性，不良反应小而少，且应用方便。4、说明书、标签简明易懂，可指导合理用药，药品包装规范。5、质量稳定（即使在一般储存条件下或储存较长时间不会变质）。6、有助于治疗、预防和增进人民身体健康。四、非处方药的使用注意事项1、正确自我判断、正确选用药品2、查看外包装，药品包装盒上应有药名、适应症、批准文号、注册商标、生产厂家等。3、详细阅读药品说明书4、严格按照药品说明书用药。5、防止滥用。6、应妥善保管好药品。中药说明书包括药品名称（品名，汉语拼音）、主要成分、性状、药理作用、功能与主治、用法与用量、不良反应、禁忌证、注意事项、规格、贮藏、包装、有效期、批准文号、生产企业（企业名称、地址、邮政编码、电话号码、传真号码、网址）等重要信息。补充：中药说明书（一）核准和修改日期

核准日期为国家食品药品监督管理局批准该药品注册的时间。修改日期为此后历次修改的时间。

核准和修改日期应当印制在说明书首页左上角。修改日期位于核准日期下方，按时间顺序逐行书写。（二）有效期药品有效期是指药品在规定的贮藏条件下能够符合国家药品标准，保持质量不变而有效的期限。《药品管理法》规定，超过有效期的药品按劣药论处。因此，医疗机构应对在库药品有效期的时间进行控制管理。药品有效期是药品稳定性和使用安全性的标识，因此，必须在药品说明书中予以标注。

新修订的《药品管理法》明确规定，药品说明书未标明有效期或更改有效期的按劣药论处。过去一些生产企业在药品说明书中沿用的“失效期”、“使用期限”、“厂方负责期”等不规范的表示方法，均应予以废止。1、药品有效期的标注格式①药品有效期一般可按年月顺序表示