十四项护理核心制度 (一)

十八项护理核心制度

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理差错、事故报告制度

十四、患者身份识别制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度

十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

十七、压疮的预防制度

十八、压疮预报管理制度护理质量管理制

度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理

质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质

量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。

病区护理质量控制组（1级）：由1-2人组成，病区护士长参加

并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现

工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制

定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士

长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组（II级）：由3-5人组成，护

理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有

目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检

查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士

长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士

长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者

的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评

价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持

续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30

日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评

价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管

理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质

量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考

核内容。一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理

委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时

反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题,

分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两

次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总

结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复

书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护

士长管理考核重点。

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助

管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路

轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精

密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见,

改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，

建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离

开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意

后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，

出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负

责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救

工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织

有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、

准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、

定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，

熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不

乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生

命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并

提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待

病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵

一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记

录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记,

并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自

理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一

级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适

应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为

指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建

议。

（一）特级护理

指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体

征的患者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）I级护理

指征：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）II级护理

指征：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

护埋要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）III级护理

指征：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、

早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确

及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅

读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工

作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作

或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写

好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必

须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作

做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、

特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要

求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写

清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,

运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负

责修改并签名。

7、、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发

现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、

手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交

接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本;

④看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行庆旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记

本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并

签名。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问

必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种

治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人

核对后方可执行，并暂保留用过的空安甑。抢救后及时通知医生补开

医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意二

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不

符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人

提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、

麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有

无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，

并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可

执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,

交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、

血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、

诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结

果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针,

器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病

理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各

项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度

1、仟何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规

定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影

响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方

法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名

字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人

床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、

药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立

即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作

用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一

次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、

规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情

况。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长

岗位职责落实情况。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次,

有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工

作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房

1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化

或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入

II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜

在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人.

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病

人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护

士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级

护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高

级责任护士XXX查房”等。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护

理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出

指导性意见.

3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础

或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录

象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人

员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到

教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师

组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学

目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护

理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护

士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，

能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规

范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容

和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学

查房规范》，每月进行1〜2次的临床带教查房，如操作演示、案例点

评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理

过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分

类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教

育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为

训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检

查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康

状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对

性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面

的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一

些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解

一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、

简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健

康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每

月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解

的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作

为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.

十、护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨

病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相

关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研

究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以

整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言

准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治

疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出

会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结

果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题

可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护

理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转

归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进

行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理

会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十一、病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂

等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌

操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除

一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监

护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗

消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房

内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为

全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100%,无菌物品均要写明灭菌日

期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液

名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管

一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物

品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格

区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使

用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应

采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用

的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用

后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十二、护理安全管理制度

1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。

2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点

燃明火，以防失火。

4、加强对陪护和探视人员的管理。

5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放

杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十三、护理差错、事故报告制度

1、各病区建立差错、事故登记本。由本人及时填写差错、事故

登记表。护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由

于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的

经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的

药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标

本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论,

以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，

事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并

提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇

报。

十四、患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对

制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外,

还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能

力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以

外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者(或家属)

沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

(1)对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗

活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病

人的一种必备的手段。

(2)在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为

操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积

极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及

时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安

全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走

路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置,

未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须

按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、

不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私

人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回

并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人

管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按

规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、

后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反

馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及

时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传

单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长

明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，

每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和

抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、

分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急

救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、

定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不

准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭

菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，

确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录

内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确

执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一

遍，确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。及时记录

护理记录单,来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记,

并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、

昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安

全。预防和减少并发症的发生。

中医分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重

不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、

二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体

护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理

护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者

护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理

护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护

理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项

生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做

好临证（症）施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量

体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治

疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行

各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过

15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊

断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要

的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患

者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚

并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提

前1—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和

护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及

新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特

殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。

凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到

岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用

物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准

备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患

者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、

病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊

标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新

入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、临床科

（一）下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤

病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（-）执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时

间、用法、规格、计价项目

（三）清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效

期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、

精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给

药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药

物时，应注意配伍禁忌。

（五）输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将

发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确

认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质

量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住

院号（腕带信息）、血型、献血者条形码号、血型、采血

日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血

报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密

切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交

回血库。

二、药房

四查十对：

1.查处方，对科别、姓名、年龄；

2.查药品，对药名、剂型、规格、数量；

3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

（一）采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验

目的。

（-）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本

数、质量。

（三）检验时，查对试剂、检验项目。

（四）检验后，查对检验目的、结果。

（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

四、放射科

（-）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、

片号、部位、造影剂、目的。

（-）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、

临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

（-）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查

针数和有无断针C

六、影像科

诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检

查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，

应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用

量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项

目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者

解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良

反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有

无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应

用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用,

避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理，垃圾分类，口服药杯定期

清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患

者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，

仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态

度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所

查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准

备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措

施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使

护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动

纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查

房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典

型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同

讨论，也可进行提问，由护