房颤抗凝后颅内出血伴癫痫发作病人的护理 医学专业课学习资料

护理查房NURSINGROUNDSXXX医院XX科室LOGO疑难病历讨论1例房颤抗凝后颅内出血伴癫痫发作脑梗死患者的护理目录/CONTENTS12435护理诊断及措施护理疑难点疾病知识拓展病例介绍标准化病例介绍1团结·奉献·严谨·进取基本信息床号：30床姓名：***性别：男主诉：突发右侧肢体不自主抖动1小时余现病史：患者1小时余前无明显诱因下突发右侧肢体不自主抖动，家属立即送至我院急诊查头颅CT：颅内多发腔梗、软化灶。为进一步诊治，急诊拟“癫痫持续状态”收入病房。入院诊断：1.癫痫部分性发作2.脑梗死恢复期3.心房纤颤过敏史：无特殊既往史：脑梗塞、房颤、癫痫持续状态住院号：****入院时间2021.05.23年龄：70岁入院评估病史摘要2018年患者因“右侧枕叶、左侧小脑半球脑梗塞”住院，诊断为脑梗塞、房颤，治疗后未遗留后遗症2020年10月因“右侧颞叶脑梗塞”住院，诊断为脑梗塞、房颤，出院时左侧肢体肌力1级2020年10月至2021年1月进行康复训练，期间11月因癫痫大发作入ICU治疗，出院时左侧肢体肌力3级2021年2月因抽搐入院治疗2021年5月因右肢不自主抖动入院反

复发

作癫

痫入院评估视

诊神志清楚，双侧瞳孔直径约3mm，光反应存在，眼球活动自如，无凝视，口角无歪斜腹部平软对称全身皮肤清洁完整听

诊语言正常，对答正确，双肺呼吸音清肠鸣音4次/分入院评估各项评分自理能力评分35四肢肌力、肌张力评分左上肢肌力3级，下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力不高Braden评分17Padua评分5误吸评分2洼田饮水试验2级入院生命体征：T：36.6℃，Bp：127/70mmHg，SPO2：96%，P：64次/分，R：18次/分入院评估癫痫发作因素评估癫痫发作的病因：皮质发育障碍、脑部肿瘤、头外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病、

寄生虫感染、遗传代谢性疾病、神经变性疾病、继发性脑病癫痫发作的诱因：发热、失眠、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、疲劳等癫痫发作的临床表现：运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍05-2305-2405-2506-01颈动脉静脉彩超：颈动脉斑块形成。右下肢动脉彩超：右下肢动脉斑块形成颅脑磁敏感平扫：1.右侧大脑半球多发软化灶.2.脑萎缩3.颅内多发微出血急诊：头颅CT平扫：颅内多发腔梗、软化灶心脏彩超：左心、右房增大。少量心包积液入院评估---影像学检查06-08胸部CT示：两肺多发渗出、局部实变，两侧胸腔积液，心脏增大，心腔积液入院评估---实验室检查入院评估---实验室检查治疗经过05-2315:2715:27入院，神志清楚，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力3级，左下肢肌力0级，洼田饮水试验2级，遵医嘱予一级护理、低盐低脂软食，抗癫痫、控制心室率、抗凝、监测生命体征等综合治疗。05-2610:59患者出现左上肢伴面部不自主抖动，无意识丧失，无大小便失禁。遵医嘱予地西泮5mg静脉注射后好转。15:00患者再次出现上述症状，予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射后好转。05-2817:29患者左上肢不自主抖动，持续2分钟，遵医嘱予地西泮5mg经静脉注射。考虑对左已拉西坦不敏感，加用德巴金缓释片500mg口服。06-0311:456.1颅脑磁敏感平扫颅内多发微出血患者左侧手指不自主活动，时有咳嗽，出汗明显，乏力明显。查血钾2.86mmol/l，遵医嘱予补钾处理治疗经过06-0410:00患者复查血钾3.65mmoll，主诉乏力较前好转。01-0810:2701-0910:3606-0811:0001-1010:33接检验科危急值，国际标准化比值PT-INR3.89，汇报医生，予暂停华法林抗凝处理,密切观察患者有无皮下粘膜、大小便及口腔牙龈等出血现象。06-0817:55患者神志清楚，突发肢体抖动，考虑癫痫发作，仍诉有咳嗽咳痰,乏力明显，胸部CT示：两肺多发渗出、局部实变，两侧胸腔积液。考虑肺部感染，遵医嘱予抗感染处理。06-1010:00患者进食低稠5ml有呛咳，进食中稠10ml有呛咳，予肠内营养治疗。患者神志清楚，左侧上肢体肌力3级，左侧下肢3级，右侧肢体肌力5级，保留胃管在位通畅，遵医嘱协助办理出院手续。06-1410:00护理诊断及措施?

2脑组织灌注异常：与脑血流改变有关有猝死、窒息的危险：与房颤、心律失常、癫痫有关潜在并发症：误吸，再梗，出血,癫痫大发作躯体移动障碍：有脑梗导致右侧肢体乏力有关潜在并发症：深静脉血栓-与患者长期卧床，血液稠度增高有关知识缺乏焦虑护理疑难点3团结·奉献·严谨·进取护理疑难点脑梗伴癫痫患者：1.如何预防误吸？2.怎样发现隐性误吸？3.如何进行营养管理？脑梗伴房颤患者：需要抗凝药治疗但同时伴有导致脑梗出血转化的风险1.护士如何判断抗凝药用药的准确性？2.抗凝药使用后一旦出现颅内出血会停药，停药后护士的预见性护理及护理风险有哪些？3.动脉栓和静脉栓的区别是什么？怎样早期识别？脑梗伴房颤患者：1.护士如何判断抗凝药用药的准确性？

[1]罗轩文,罗伟良.合并非瓣膜性房颤急性脑梗死2周内脑出血转化的危险因素[J].中国神经精神疾病杂志,2019,45(3)该患者入院时房颤评分结论：约三分之一的NVAF急性脑梗死患者起病2周内ICH转化,发病后2级以上的高血压、重度和进展性卒中、ASPECTS(pc-ASPECTS)评分≤7分、HAS-BLED评分≥3分是ICH转化的危险因素.

中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）Ⅱa类推荐：☆有抗凝治疗适应症，颅内出血较高的患者，可选用NOACs（B）☆有抗凝治疗适应症，伴终末期肾病（CrCl＜15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）Ⅰ类推荐：☆根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（新型抗凝药）（A）②华法林（INR2.0-3.0）（A）☆有抗凝治疗适应症，在使用华法林治疗难以控制INR达到目标治疗范围（2.0-3.0）或不能常规监测INR（每月至少一次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌症时，可选用NOACs（A）☆机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）☆使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估（B）☆定期再评估脑卒中和出血的风险及药物副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）Ⅲ类推荐：☆服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换NOACs（C）☆严重肾功能损害（CrCl＜15ml/min）者，不应使用NOACs（C）Ⅱb类推荐：☆有抗凝治疗适应症但不适合长期规范抗凝治疗或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）2019AHA/ACC/HRS房颤患者指南管理将非维生素K类口服抗凝药（NOACs)推荐为华法林的首选替代药物《规范》建议，在抗凝治疗前及治疗中应注意对患者的出血风险动态评估，推荐出血危险评估表，分为可纠正和不可纠正的危险因素可纠正的危险因素√高血压（尤其是收缩压≥160mmHg）√服用维生素K拮抗剂时不稳定的INR或INR达到治疗目标范围值时间＜60%√合并应用增加出血的药物，如抗血小板药物及非甾体抗炎药√嗜酒（≥8个饮酒量/周）潜在可纠正的危险因素√贫血√肾功能受损√肝功能受损√血小板数量或功能降低不可纠正的危险因素√年龄（＞65岁）√大出血史√既往脑卒中√需要透析治疗的肾脏病或肾移植√肝硬化√恶性疾病√遗传因素√出血危险因素的生物标志物√高敏肌钙蛋白√生长分化因子-15√血肌酐/估测的肌酐清除率房颤伴颅内微出血如何抗凝？华法林NOACs适用人群瓣膜病房颤患者、具有抗凝适应症的非瓣膜病房颤患者具有抗凝适应症的非瓣膜病房颤患者、华法林治疗INR控制不理想时、自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全合并房颤者初始剂量1-3mg（某些患者如老年、肝功能受损充血性心衰和出血高风险者，初始剂量可适当降低，如需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第1或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素）达比加群酯：150mg/每日1次或110mg/每日2次利伐沙班：20mg/每日1次阿派沙班：5mg/每日2次艾多沙班：60mg/每日1次剂量调整初始剂量治疗1周INR不达标，可按照原剂量5%-15%的幅度调整（每3-5d）监测INR,直至达到目标值（2.0-3.0）低剂量：①高龄（＞80岁）或肌酐清除率30-49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）达比加群酯应使用110mg/每日2次②肌酐清除率30-49ml/min或出血评分高者，利伐沙班应使用15mg/每日1次③具备高龄（＞80岁）、血肌酐≥1.5mg、体重≤60kg中2项者阿派沙班应使用2.5mg/每日2次④对肌酐清除率30-49ml/min，艾多沙班应使用30mg/每日1次⑤其他出血高危险者⑥因病情需要联合抗血小板治疗的患者不宜使用①围手术期或外伤②明显的肝肾功能损害③中重度高血压（≥160/100mmHg）④凝血功能障碍伴有出血倾向⑤活动性消化性溃疡⑥两周之内大面积缺血性脑卒中⑦妊娠⑧其他出血性疾病①心脏人工机械瓣膜②中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者③原则上不可用于严重肾功能不良患者备注：☞SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳，评分0-2分的患者可应用华法林治疗，＞2分时更换为NOACs☞一次的INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查☞所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行CHA2DS2-VASc评分及出血危险因素评估

房颤伴颅内微出血如何抗凝？参考文献：夏晴.不同抗凝强度华法林治疗非瓣膜性房颤的安全性及缺血性脑卒中发生的危险因素评估[J].中国社区医师,2018,34(36)中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）指出：已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR＜2.0，可立即换用NOACs；INR＜2.0-2.5之间，最好第二天给药；INR＞2.5，应监测INR变化，待INR＜2.5后按上述办法换药房颤伴颅内微出血如何抗凝？参考文献：中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识2019

护理问题：脑梗伴房颤患者护士如何判断抗凝药用药的准确性？护理评估：该患者是房颤血栓形成导致脑栓塞，入院后予以华法林服用。护理措施：护士需关注PT-INR,已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR＜2.0，可立即换用NOACs；INR＜2.0-2.5之间，最好第二天给药；INR＞2.5，应监测INR变化，待INR＜2.5后按上述办法换药。与医疗组密切沟通抗凝剂的使用效果，不良反应等。护理评价：该患者PT-INR波动明显,护理记录详细，随时和医生沟通，予以剂量调整。脑梗伴房颤患者：2.抗凝药使用后一旦出现颅内出血会停药，停药后护士的预见性护理及护理风险有哪些？该患者出现颅内微出血，抗凝药停后会出现各种血栓，但是血栓的重要措施就是抗凝，那护理方面如何预防血栓形成？脑梗伴房颤患者，颅内出血停抗凝药后的预见性护理：

1.出血倾向：严密监测患者神志、瞳孔、生命体征，密切观察患者有无口腔牙龈出血、皮肤淤点瘀斑等出血表现；有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等上消化道出血症状；有无出现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等颅内出血加重现象。2.新发脑梗：严密监测患者神志、瞳孔、生命体征，密切观察患者原有症状是否加重（该患者左侧肌力3级）、有无新发偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、偏身感觉障碍、意识障碍等情况发生。【参考文献】[1]中国脑卒中护理指导规范（2015）[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学第6版[M].北京:人民卫生出版社,2017:795-815

3.房颤及其并发症：观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现，如肠系膜上动脉栓塞引起的腹痛；下肢静脉栓塞所致皮肤肿胀、发红及肢体疼痛和功能障碍；下肢动脉栓塞引起远端肢体麻木、发凉、疼痛、感觉障碍、严重者局部坏死；肺动脉栓塞引起呼吸困难、胸痛、咯血、大汗甚至呼吸衰竭、休克等；观察及倾听患者有无心悸、头晕、胸闷、发力、黑矇、晕厥、多尿等症状并结合心肌酶谱、N-端脑钠肽及心超等检查综合判断患者心功能及有无出现心力衰竭等。【参考文献】[1]谭琛.2020ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南解读[J].中国循证心血管医学杂志,2021,2(13):129[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学第6版[M].北京:人民卫生出版社,2017:795-815脑梗伴房颤患者，颅内出血停抗凝药后的预见性护理：

预防新发血栓和血栓延伸4DVT患者健肢可床上活动患肢踝泵和足趾运动漂浮血栓者需要严格制动腘静脉以近血栓需要卧床，患肢制动胫、腓静脉血栓无漂浮血栓可适当床上活动小腿肌间静脉血栓可自由活动，但不可挤压下腔静脉滤器置入者可适当早期活动规律抗凝治疗是最重要措施

深静脉血栓的预防基本预防1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3、避免脱水4、戒烟戒酒控制血糖血脂5、多作深呼吸及咳嗽动作6、手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7、规范下肢止血带的应用8、鼓励患者主动活动尽早下床物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防遵医嘱正确应用低分子肝素钙等药物、普通肝素慎用止血药李喜迎,程月起,韩晓兰.集束化护理在老年患者骨科术后下肢深静脉血栓预防中的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(01):69.深静脉血栓的预防气压治疗踝泵运动皮下注射低分子肝素钙个性化深静脉血栓的预防BID压力降至:6-7KPa增加踝泵运动频次3-5次增加6-10次卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

病情允许情况下鼓励患者尽早下床活动，下床活动时遵循“下床三步曲”。个性化深静脉血栓的预防监测腿围，注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师。低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。小腿：髌骨中点至下缘10cm下肢周径的测量大腿：髌骨中点上缘15cm个性化深静脉血栓的预防个性化深静脉血栓的预防采取防血栓措施深静脉血栓的早期识别下腔静脉髂静脉股深静脉

股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉深静脉血栓的早期识别临床表现中央型：髂-股静脉血栓形成，起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅静脉

曲张，髂窝或股三角压痛。周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深静脉小腿疼痛，肿胀，深压痛，

行走加剧，Homans征阳性（屈膝，足关节背屈，腓肠肌部位疼痛）混合型股青肿、股白肿个性化深静脉血栓的预防——早期识别辅助检查B超检查频率：术前术后第一天术后第三天出院前一日术后两周术后六周个性化深静脉血栓的预防——早期识别动脉栓和静脉栓的区别是什么？怎样早期识别？护理问题：该患者出现颅内微出血，抗凝药停后会出现各种血栓的风险，但是血栓的重要措施就是抗凝，那护理方面如何预防血栓形成？护理评估：血栓评分5分，足背动脉搏动、皮温、腿围等护理措施：个性化的血栓预防，包括鉴别动脉栓和静脉栓护理评价：该患者住院期间未发生血栓。脑梗伴癫痫患者：1.如何预防误吸？2.怎样发现隐性误吸？3.该患者如何进行营养管理？不同物体误吸后的临床表现误吸pH＜2.5的酸性液体量超过0.4ml/kg后会立即引起肺泡容量锐减，导致肺间质水肿、肺泡内出血、肺不张，气道内阻力增加，从而发生缺氧。这些改变发生在误吸后几小时内，最初是酸性物质对肺的直接反应，引起化学性肺炎，几小时后演变成炎症反应，可导致呼吸衰竭。误吸非酸性液体损害肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺不张，发生缺氧。误吸固体食物导致气道梗阻，异物存留引起炎症反应，可发生肺不张和肺泡膨胀。由于气道梗阻可导致机体缺氧和高碳酸血症，如果混有酸性物质，后果会更加严重。123显性误吸与隐性误吸？

显性误吸伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变。呼吸困难是其首发和突出表现。

隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起家属及医护人员的注意。有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝等。？哪些疾病会隐性误吸【参考文献】[1]李爱东.老年脑梗死隐性误吸的高危因素临床研究倡[J].

医学临床研究,2014,3(31):449隐性误吸的危险因素入院时询问病史意识评估吞咽功能筛查防误吸策略（一)——入院时、入院后如何预防误吸？入院后吞咽障碍评估饮食指导胃肠营养改良口腔护理入院时询问病史意识评估吞咽功能筛查防误吸策略（一)——入院时有无饮水、进食呛咳检查口腔有无食物残渣、口咽分泌物、痰痂等，尤其舌根部、咽喉部现病史：发病时有无恶心、呕吐，是否在进食时发病发病后进食情况入院时询问病史意识评估吞咽功能筛查防误吸策略（一)——入院时意识评估意识水平反应程度得分清醒反应灵敏10分嗜睡最小刺激能唤醒，可回答问题，执行指令8分昏睡需反复刺激或强烈痛刺激才有反应6分浅昏迷任何刺激均不能唤醒，对痛刺激有躲避反应4分中昏迷任何刺激均不能唤醒，对痛刺激出现去大脑强直2分深昏迷任何刺激均不能唤醒，对痛刺激无反应huan0分入院时询问病史意识评估吞咽功能筛查洼田饮水试验患者取坐位或半卧位，将30ml温水在5-10S内饮下，观察其饮水时间及呛咳情况1级：能顺利地一次咽下2级：分两次以上不呛地咽下3级：（轻度吞咽困难）能一次咽下但有呛咳4级：（中度吞咽困难）

分两次以上咽下有呛咳5级：（重度吞咽困难）屡屡呛咳，全量咽下困难防误吸策略（一)——入院时吞咽障碍的评估《2017中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度强调以团队合作模式进行评估《2017中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》筛查初步了解患者是否存在吞咽障碍量表法和检查法，非侵入性，简单可行临床吞咽评估床旁评估仪器评估吞咽障碍的评估特色

创新

奉献1.

全面的病史评估Ⅰ．主述A．吞咽困难的持续时间B．吞咽困难的频度C．间断与连续的吞咽困难D．加重与缓解因素固体、半固体和流食热冷的影响E．症状梗阻感口与咽喉痛鼻腔反流口腔气味吞咽时伴噎和咳嗽既往肺炎史7.

其他呼吸系统症状（慢胃食管反流（烧心感）胸痛F．继发症状体重减轻饮食习惯改变食欲改变味觉变化口腔干燥或唾液粘稠言语和嗓音异常睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般状况B．家族史C．以前的吞咽检查D．神经病学状况E．肺部情况F．外科情况性咳嗽、呼吸短促、哮喘）

G．精神/心理病史H．目前的治疗I．服药情况Ⅲ．临床观察胃管气管切开术（管的种类）营养/脱水情况D．流涎E．意识状态注意力定向接受/表达语言视知觉-运动功能记忆障碍临床吞咽障碍评估方法2.口颜面功能评估临床吞咽障碍评估方法临床吞咽障碍评估方法3.吞咽相关反射功能

咽反射用棉签分别由中线分别向两侧瓜患者的左侧和右侧咽后壁或硬腭和软腭的交界处，观察软腭有无向上向后动作及其动作的幅度，是否有恶心反应

吞咽反射：完成吞咽动作

呕吐反射：用棉签刺激（按压）患者舌后跟（舌后1/3）的位置，观察患者有无呕吐反应。

咳嗽反射用拇指压迫患者胸骨上窝气管的位置，观察患者有无咳嗽方应。4.喉功能评估

音质/量的变化，发音控制/范围

自主咳嗽让患者自主咳嗽，观察患者的反应时间和反应力度。

自主清嗓让患者自主清嗓，观察患者的反应时间和反应力度。

吞咽启动产生喉上抬运动临床吞咽障碍评估方法临床吞咽障碍评估方法5.床旁进食评估V-VST评估（容积-粘稠度测试）临床吞咽障碍评估方法5.床旁进食评估V-VST评估（容积-粘稠度测试）V-VST评估（容积-粘稠度测试）

注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适

在体格检查中有喉上抬的患者

有保护气道的能力

有足够的体力／耐力完成进食评估

气管切开的患者，应准备吸痰设备

患者若有呼吸道问题、精神状况下降和不合作的情形，不建议进行此评估。V-VST评估的适应症与禁忌症吞咽障碍的护理010305020406特色营养管

理代

偿

性

方

法口腔护

理食物改

进康复性方

法健康宣

教吞咽障碍的护理营养给予方式不能安全吞咽的患者，应在卒中发病7d内开始肠内营养（管饲）（Ⅰ级推荐；A

级证据）应使用鼻胃管进行短期（2~3周）

营养支持（Ⅰ级推荐；B

级证据）能经口摄食，但每日能量摄入不足目标量

60％的患者，应给予管饲结合中国的文化，留置鼻胃管超过4周的患者，建议给予胃造瘘术吞咽障碍的护理1.营养管理营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题

营养给予的量病情平稳的吞咽障碍患者，根据活动和消耗推荐25~35kcal／(kg·d)重症、病情不稳的患者，可适当减少热量至标准热量的80％左右蛋白质的供给按1~2

g／(kg·d)标准水的供给参考标准为30

ml／(kg·d)别是对于反流误吸严重的患者，推荐使用高能量密度肠内营养，空肠喂养或全肠道外营养吞咽障碍的护理1.营养管理吞咽障碍的护理1.营养管理

营养筛查（nutrition

screening）明确个体是否存在营养风险、营养不良风险及营养不良，以确定是否需要详细营养评估入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。）吞咽障碍的护理住院患者营养风险筛查NRS20021.营养管理中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为营养风险筛查的首选工具但是不适用于有明显腹水、胸水等不能获得体质指数的患者当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险。营养不良通用筛查工具（MUST）微型营养评定法（MNA）适用于对社区人群的营养筛查。BMI和体重变化评分的2分可以直接诊断为营养不良包括饮食改变、体重改变、应激、神经精神因素、运动能力及BMI（或小腿肌围）6个方面与老年人的死亡率、并发生等结局指标并没有很好的相关性，特异性差，因此不推荐作为首选的筛查工具常用营养筛查工具吞咽障碍的护理1.营养管理

营养评估营养筛查阳性患者、特殊患者群如肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应常规进行营养评估在患者入院后48h内完成由营养护士、营养师或医师实施ASPEN和ESPEN将主观全面评定法（SGA）和患者主观整体评估（PG-SGA）作为营养评估方法。肠内营养的集束化管理洗手执行规范确定位置并发症管理机械性胃肠道代谢性感染性病情肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是管饲喂养预测时间>6周肠内营养管道位置是否正确判定喂养管的深度√鼻尖→耳垂→剑突的距离√增加7-10cm:使胃管末端在胃体部，可保证胃管侧孔全部在胃内，提高胃内残余的有效监测，减少反流和误吸的发生率（50-60cm）病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为35%，仰卧位达70%。（美国CDC规定，若无禁忌症，将病床抬高床头

30-45o

）简单、廉价、有效、值得推广。半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流。√有利于肺的复张√气道分泌物的引流√减少误吸√简便√患者依从性较好床头抬高角度是否到位耐受性/胃残余量评估☞胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。☞肠动力监测通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。☞胃潴留：或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空,是监测胃排空能力的依据。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。防止并发症√

床头抬高30°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。√

鼻饲后，保持半卧位60分钟45°30°15°抬高床头–

角度洗 手环境卫生和保护性隔离手卫生手是院内细菌传播的重要媒介手卫生难度不在于复杂，而是依从性工作开始前牢记每天的第一件事是洗手！工作中牢记

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洗手！（习惯养成）工作结束前牢记每天的最后一件事是洗手！腹泻确定位置怀疑位置不正确时，你应该反复确认！禁止使用！X线显影为金标准每次鼻饲前检查尖端位置、定时（每次交接班）检查。测胃残余量每4小时监测胃残留量胃内储留量≥100ml，暂停输注或降低输注速度☞必要时加用胃动力药※特殊情况下监测√口服给药前、血糖增高时≥8.4mmol/L、病情变化（高热、EP）√外出检查、转运前、气管插管前将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释。分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）温水冲管

– 通畅鼻饲患者鼻胃管、鼻肠管留置时间根据管道材质或遵从厂家说明决定更换时间。容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml→1000ml→1500ml→

2000ml浓度由低到高：温开水→营养液速度由慢到快首日肠内营养输注20-50

ml/h，次日80-100

ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用营养泵控制输注速度。（A级推荐）根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度温度：38-40OC※

间歇发期

6-8

小时，有助于恢复胃液正常酸碱状态和维持正常消化道菌群喂养

– 五“度”皮肤保护

– 器械相关压力性损伤鼻黏膜损伤

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生理盐水棉签清理鼻翼损伤

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除胶剂→更换粘贴部位正确地敷料

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粘贴方式不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入并发症-

腹泻腹泻是EN最常见的并发症

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发生率可高达65％肠内营养相关性腹泻的诊断标准：应用肠内营养2D后，患者出现不同程度的腹泻，经调整输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转血糖控制不良的糖尿病患者优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳⻝纤维)代谢紊乱导致腹泻代谢紊乱︖低白蛋白血症

(<35g/L)营养不良患者经常发生!

肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养采用喂养泵进行持续肠内喂养低蛋白导致腹泻实验室指标︖药物治疗所致？排泄药物

(部分是出自于患者本身要求)？抗生素

(细菌过度增殖)？药物导致腹泻使用益生菌，增加膳⻝纤维建议使用含膳⻝纤维的肠内营养请不要使用以下药物:山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物!并发症

– 胃潴留原因推荐意⻅肠蠕动减慢胃排空障碍肠内营养第一个48小时内应每4h检测胃残留量胃内残留量›200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量‹500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。消化吸收功能障碍在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，每4-6h听诊胃肠蠕动1次。重症患者应采取半卧位，最好得到30-45度。高血糖：血糖>10.0mmol/L时，发生率77.1鼻胃管喂养时可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养定期监测血糖变化间断24h泵注方法可降低胃潴留的发生率并发症

– 便秘原因推荐意见流⻝多为少渣，少纤维物质。应用含纤维配方水分不够。及时补充水分⻓期卧床。适度增加床上或床下运动疾病因素。必要时予以通便药物或灌肠原因推荐意⻅应激性高血糖血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次。急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol/L

。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：<8.3mmol/L注意避免低血糖发生。

（D级推荐）接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间并发症

– 高血糖，并发症

– 高血糖2018欧洲（ESPEN）重症营养指南☞血糖√接受营养治疗前，需进行血糖监测，初始2天需至少每4h测1次√当血糖超过10mmol/L时，需使用胰岛素控制血糖吞咽障碍经口进食的护理1.水化管理

部分患者吞咽液体存在困难，因此患者可能刻意避免饮用液体，医师也限制患者液体摄入或采取增稠剂的方式改变液体形状

容易造成患者液体摄入不足，水化不足或脱水

采取记出入量、实验室结果如血浆渗透压、肌体的征象如粘膜干燥、皮肤变干、尿色发黄等来判断患者的水化状态2.食物改进

最容易误吸的食物是稀液体状

调整液体稠度2.食物改进

最容易吞咽的食物：密度均一，有适当黏性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留

调整食物质地

一口量的调整:推荐5~20ml为宜3.代偿性方法--吞咽方式调整低头吞咽：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面；扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团低仰头吞咽：物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间送到舌咽时，再将头向后仰利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间头转向患侧：

食物进入口中并咀嚼吞咽后，

下咽部（

梨状窦）

有残留时，

头部向相应侧旋转并做吞咽动作避免食物从患侧滑下头侧向健侧：食物进入口中及在咀嚼吞咽时，

头部先向患侧侧头，

再做吞咽动作空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再进食交互吞咽让患者交替吞咽固体食物和流食，

或每次吞咽后饮少许水（

3

–

5

ml），

这样既有利于激发吞咽反射，

又能达到去除咽部滞留食物的目的>>>>>>3.代偿性方法--身体的调整

身体的调整

坐姿调整，如选择坐位或半卧位（30°~45°）

偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧

进食后让患者保持该体位

30

min附保护胶套加大手柄匙改良筷子边缘钝的长茶匙有吸盘的高边碗及碟防滑垫切口杯有盖及吸咀杯3.代偿性方法--进食工具的调整4.康复性的方法---口腔感觉运动训练

常用的是冷、酸刺激刺激咽喉壁软腭舌根吞咽障碍的康复护理4.康复性的方法---口腔感觉运动训练口面部振动刺激用振动棒对口腔内面部肌肉、舌尖、舌面、舌根部进行按摩，