【强直性脊柱炎】疾病 诊疗 医学专业课学习资料

强直性脊柱炎诊断|治疗三生集团internaluse疾病简介三生集团EBU疾病简介三生集团EBUAS（强直性脊柱炎）nr-axSpA（放射学阴性的中轴型SpA）反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病关节炎未分化脊柱关节炎典型表现为脊柱和/或骶髂关节受累典型表现为外周关节炎、起止点炎和或指炎GargN,VandBF.BestPractice&ResearchClinicalRheumatology,2014,28(5):663-72.外周型SpA中轴型SpAAS:强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis）nr-axSpA

:放射学阴性的中轴型SpA（non-radiographicSpA）

脊柱关节炎（SpA）疾病简介三生集团EBU中轴型SpA分为：AS

和nr-axSpA，两者可以有相似的临床表现和相似的病情严重程度RudwaleitM,etal.ArthritisRheum,2009;60(3):717-727.Mauetal.JRheumatol1988;15:1109目前有证据和观点认为，中轴型SpA与

AS是一种疾病的不同阶段。伴有x线骶髂关节改变是疾病慢性、长期炎症改变的结果，是一个疾病严重性的标志，故伴有中轴关节症状的患者，无论是否伴有x线骶髂关节改变，均可被认为是AS的同类疾病

中轴型脊柱关节炎（axSpA）疾病简介三生集团EBU高水平CRP：24%两年内进展到ASMRI-SI炎症：30-87%将在5-10年内发展为AS男性HLAB-27阳性Nr-axSpA进展到AS的危险因素疾病简介强直性脊柱炎三生集团EBU黄烽等，《风湿病学新进展》，2005：43ASAnkylosing

Spondylitis0.26%中国患病率15-30岁青少年好发5：1男性多发于女性慢性炎症性疾病-肌腱附着点-软骨-小范围滑膜痛-僵-骨破坏腰背部关节足跟ESR升高CRP升高血沉C反应蛋白实验室检查TNFα肿瘤坏死因子高表达X光MRI核磁共振CT计算机断层扫描

影像学检查功能丧失生活质量下降残疾后果严重基因环境因素家系疾病史与发病有关疾病简介TNF-α三生集团EBU黄烽等，《风湿病学新进展》，2005：43肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF)1975年，美国纽约科学家EACarswell和LJOld报道发现血清里的一种细胞因子具有使肿瘤坏死的作用TNF分为TNF-α、TNF-βTNF-α是炎症诱导因子，是AS发病机制中的关键因子TNF结合细胞表面的TNF受体来实现功能TNF受体（TNFR）分为TNFR1/2。在免疫细胞表面天然存在的TNF受体有P55和P75两种类型，都有跨膜和可溶性两种形式。TNF-TNF受体系统维持着平衡，平衡在某些病理条件下被打破时，便可导致疾病。TNF肿瘤坏死因子细胞膜表面的TNF受体可溶型TNF受体正常情况下，TNF和细胞表面跨膜受体结合，发生免疫信号传递，进而诱导产生炎症反应可溶性受体和跨膜受体两者是竞争关系，可溶性受体与TNF结合后，不会产生细胞信号传递疾病简介HLA-B27三生集团EBUH代表人（Human），L代表白细胞（Leucocyte），A代表抗原（Antigen），即人类白细胞抗原的简写HLA是组织细胞上受遗传控制的个体特异性抗原，该抗原广泛分布于皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官有核细胞的细胞膜上。HLA有92个，分属于A、B、C、D和DR5个位点，分别称为HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位点有42个，B27为其中之一。现已证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会要大得多。有明显家族发病倾向。91%AS患者的HLA-B27阳性率阳性≠AS阴性≠noAS

100%三甲医院能检测该项目

150元检测费用2-5天出报告疾病简介发病情况三生集团EBU临床表现发病隐袭，多年逐步腰背部/骶髂部位/臀部疼痛！半天痛醒，咳嗽突然扭腰等疼痛加重发僵！翻身困难活动后可缓解疾病简介三生集团EBU临床表现中轴症状骶髂-胸椎-颈椎-背部晚期发展成关节融合-强直-变形-骨折-肺扩张受限-呼吸困难外周症状髂关节-肩关节-踝关节-胸锁关节导致红-肿-疼痛-僵硬等外周附着点炎30-50%患者外周肌肉和骨骼病变晨起剧痛，长期导致骨炎和骨膜硬化关节外表现眼炎：葡萄膜炎单侧急性心血管受累：少见肺脏受累：少见疾病简介三生集团EBU临床表现疾病进展早期疼痛一侧间断性数月疼痛双侧持续性腰椎向胸颈部发展疼痛活动受限脊柱畸形疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断AS早诊断！早治疗！AS患者初次出现慢性症状到确切诊断为AS一般5~10年（平均7年）患者对疾病认识不足医生对疾病认识不足1984年纽约标准对早期诊断具有局限性B27突变影响发病和诊断年龄，未能重视积累患者%疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断SpA诊断标准的演变Amor分类标准和ESSG分类标准都是针对SpA整体的标准ASAS分类标准将SpA分为中轴型/外周型两类目前这些标准都各有优劣，临床中还在沿用，互为补充。1984纽约标准ESSG标准1990-1991年1984年ASAS分类标准2009年Amor标准ESSG：是欧洲脊柱关节病研究组的缩写AS是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段持续病程。1984年纽约标准诊断出放射相改变阶段的AS2010年ASAS新标准诊断出放射相改变前阶段的AS疾病简介1984年纽约标准三生集团EBU临床表现疾病诊断2010年ASAS新标准放射学标准双侧骶髂关节

≥2级单侧骶髂关节

3~4级

0正常1可疑2轻度3中度4强直

或临床标准腰痛僵硬≥3个月活动后改善腰椎额状面矢状面

活动受限（如扭腰伸腰）胸廓

活动度

弱于同龄同性正常人或或必须项1必须项

2HLA-B27阳性首先腰背痛≥3个月发病年龄＜45岁如果影像学骶髂关节炎如果炎性腰背痛HLA-B27阳性CRP升高关节炎足跟炎葡萄膜炎指（趾）炎克罗恩病/溃疡性结肠炎具有SpA+家族史NSAID治疗有效符合≥1条符合≥2条ASAS：国际强直性脊柱炎评估工作组疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断X线骨质疏松关节模糊韧带钙化骨桥形成竹节样脊柱MRI核磁共振完美图像无辐射但价格稍高CT电子计算机断层扫描敏感性增加特异性不减诊断早期病变放射学标准-影像学检查炎性腰背痛疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断发病年龄起病症状持续晨僵夜间痛活动后骶髂关节压痛背部活动扩胸度神经检查异常炎性下腰痛<40岁慢>3个月＞1h常常改善多有各方向受限常减少少见非炎性下腰痛（机械性）任何年龄急<4周＜30min无加剧无屈曲受限正常多见脊柱关节炎早期诊断的挑战疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断1．脊柱关节病的骶髂关节出现改变需要时间：

临床研究发现，自出现IBP症状至出现X线改变至少需5一10年，其阳性率与病程长短呈正相关。故时间或病程是一个脊柱关节炎有无X线改变的关键因素。2．X线骶髂关节无改变不代表无炎症存在：研究发现，MRI检查可发现无明显X线骶髂关节改变患者的炎性表现(软骨下骨髓水肿)，MRI骶髂关节≥Ⅱ级对3年后普通x线平片骶髂关节≥Ⅱ级改变的阳性预测值为60％，敏感性为85％，特异性为47％。故所采用的检查手段是探查骶髂关节炎症的另一关键因素。王振刚，黄烽，脊柱关节炎的早期诊断《中华内科杂志》2009.vol48.11小结疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断各种类型的SpA都有可能发展成为AS，因此明确SpA的分类和诊断对于AS的早期诊断和治疗具有重要的意义。新的ASAS分类标准引入MRI，可发现早期病变（nr-axSpA）；引入B27，亦可在缺乏影像学证据的情况下提早诊断nr-axSpA；疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断疾病治疗缓解症状体征恢复功能提高生活质量防止关节损伤防止脊柱疾病并发症治疗目的尽快达到临床缓解或低疾病活动度，消除炎症！每1-3个月随诊了解疾病控制情况及时调整治疗方案，真正达到治疗目的12345疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断疾病治疗患者教育心理康复机能锻炼非甾体抗炎药柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤糖皮质激素生物制剂（益赛普）人工髋关节置换术非药物治疗药物治疗外科治疗治疗方法疾病简介临床表现疾病诊断疾病治疗治疗指南2005年ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐ASAS国际强直性脊柱炎评估工作组EULAR欧洲抗风湿病联盟TNF抑制剂教育指导运动锻炼物理治疗康复治疗患者协会自助组织中轴病变外周病变柳氮磺吡啶，等局部皮质激素镇痛药手术NSAIDs疾病简介迅速改善腰背痛及发僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围通常使用2个月，根据症状调整剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过早停药易引起症状反复。≥2种

NSAID不会增加疗效，但会增加药物不良反应，有些甚至非常严重。用药过程中应注意监测药物不良反应！不良反应：胃肠不适，头痛，头晕，肝肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。临床表现疾病诊断疾病治疗NSAID非甾体抗炎药基础用药

控制症状不能影响自然病程治标不治本常用NSAID特异性COX-2抑制剂：万络西乐葆倾向性COX-2抑制剂：莫比可瑞力芬等非选择性COX抑制剂：消炎痛萘普生等目前风湿病治疗NSAIDs推荐剂量远大于药品说明书增大剂量，增加ADR风险疾病简介柳氮磺胺吡啶SASP/SSZ迅速改善关节疼痛，肿胀，发僵。防治眼炎、银屑病皮疹降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标起效慢，通常用药4-6周起效不良反应：消化道症状、血细胞损害、抑制精子活性、头痛、头晕、肝肾损害等。过敏者禁用。临床表现疾病诊断疾病治疗慢作用抗风湿药DMARD改善外周症状，改善病程起效慢中轴症状疗效不肯定常用DMARD甲氨喋呤MTX仅改善外周关节炎、腰背痛、发僵、虹膜炎等改善ESR血沉，CRP反应蛋白水平但不改善中轴关节的放射线病变不良反应：消化道症状、血细胞损害、肺损伤、肝损害、头痛头晕等。疾病简介少量病例其它用药和治疗方案疗效不佳CT指导下，皮质类固醇骶髂关节注射疗效持续3个月长期使用有诸多不良反应临床表现疾病诊断疾病治疗改善症状关节腔注射疗效尚可但不常用局部用糖皮质激素疾病简介疗效评估时间≥12周需要注意使用禁忌及不良反应临床表现疾病诊断疾病治疗抑制炎症反应抑制骨破坏改善骨质疏松延缓骨桥形成（早期）治本TNF-i

生物制剂2010ASASTNF抑制剂治疗axSpA

的建议更新疾病活动期持续时间≥4周；BASDAI≥4（0-10）；专家意见所有患者符合纽约AS分类标准或ASAS中轴型SpA分类标准所有患者≥2种NSAID充分治疗≥4周中轴表现为主的患者无需先行DMARDs治疗，即可开始TNF抑制剂治疗外周关节炎表现的患者应接受≥1次GC局部注射治疗,并且应接受1种DMARD充分治疗,优选SSZ附着点炎表现的患者局部治疗效果不佳疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断疾病治疗物理功能脊柱活动度疼痛

脊柱僵硬患者总体评价12345疗效评估1995年成立ASAS，并提出的疗效评估的5个方面BASFIDFIHAQ-S评分进行评估扩胸活动度枕-墙距Schober试验VAS评分近一周的夜间疼痛&总的疼痛情况近一周的脊柱的晨僵时间BathAS总体评分（BAS-G）近一周的总体评价疾病简介三生集团EBU临床表现疾病诊断疾病治疗BASFI（巴氏强直性脊柱炎功能指数）BathASFunctionIndex

简写用来评价AS患者的综合功能状况最高得100分，总得分越高，功能越差。在临床试验中，BASFI可在短期内发生明显的变化，是用来评价药物治疗对患者功能改善程度的敏感指标。ASAS20

（ASAS50，ASAS70类推）

1.以上4

项指标

≥3项

获得

≥20%

的改善2.VAS评分绝对值

≥1分

的进步(0-10)3.剩余一项与基线比没有恶化

Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）BathASDiseaseActivenessIndex简写评价内容包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛。共6个问题，让患者回答过去1周的症状。总得分为0～10分，得分越高，病情越活动，一般>4分提示病情活动。主要评价指标4项指标患者疾病总体评价(VAS评分)夜间背痛和总体背痛(VAS评分)BASFI（BathAS

功能指数）脊柱炎症疗效评估疾病简介小结三生集团EBU临床表现疾病诊断疾病治疗小结强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，好发于青年男性，发病隐匿，体征痛-晨僵-骨破坏-畸形，严重致残ESR增高，CRP增高，TNF-α高水平表达，＞90%的病人HLA-B27阳性临床表现：中轴症状、外周症状、关节外表现实验室检查，影像学诊断早诊断早治疗！2010年ASAS新标准！用药治疗方案，NSAID为基础用药治标，DMARD起效慢治疗外周症状，生物制剂治本且抑制骨破坏2010年ASAS/EULAR关于TNF抑制剂治疗axSpa的推荐评价指标BASDAI，ASAS20Thankyou.三生集团internaluse201脊柱炎三生集团internaluse益赛普

在强直性脊柱炎的临床应用TNF抑制剂获指南推荐治疗AS

（ASAS/欧洲抗风湿联盟）1.JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52TNF抑制剂教育指导运动锻炼物理治疗康复治疗患者协会自助组织中轴病变外周病变柳氮磺吡啶，等局部皮质激素镇痛药手术NSAIDs非药物治疗药物治疗外科治疗TNF抑制剂获指南推荐治疗RA早期RA指：病程＜6个月中高疾病活动度：DAS28>3.2预后不良因素包括以下4点：机体功能受限关节外表现类风湿因子或抗CCP抗体阳性放射学显示骨侵蚀目标：临床缓解或降低疾病活动度有DMARD单药治疗DMARD联合治疗(二或三联)有无预后不良因素疾病活动度预后不良因素无DMARD单药或HCQ+MTXTNF抑制剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗低高中ACR2012RA治疗指南1.SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.2.RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.3.SieperJetal.AnnRheumDis.2012Jul7.[articleinpress]何时使用?

越早接受生物制剂治疗，临床疗效越好选用生物制剂治疗时间窗

34时间(年)放射影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-8DefinitedAS早期或称nr-axSpA早期诊断和治疗对延缓骨化，防止畸形极其重要+生物制剂治疗AS手术治疗后仍需药物治疗术前告知患者手术是治疗AS导致的脊柱畸形和关节障碍．而不是治疗AS疾病本身AS手术适应症导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形髋、膝关节强直髋、膝关节疼痛及活动受限益赛普®的作用机理益赛普的作用机理

模拟人体可溶性TNF受体竞争性地结合肿瘤坏死因子阻断免疫细胞的信号传递抑制肿瘤坏死因子活性调节炎症反应过程12.5mg/支25mg/支【化学名】注射用重组人II型肿瘤坏死因子抗体-受体融合蛋白【商品名】益赛普【适应症】中度及重度活动性类风湿关节炎

活动性强直性脊柱炎18岁及18岁以上成人中度至重度斑块装银屑病【规格】本品有两种规格：12.5mg/支，25mg/支【用法用量】皮下注射，成人推荐剂量为每次25mg，每周2次，间隔3-4天【不良反应】常见不良反应为注射部位局部反应，大多无需特殊处理益赛普®简要处方信息益赛普®的禁忌症及使用中的特殊情况禁忌人群对益赛普中任何成分过敏者活动性感染（活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其他病毒感染的活动期、细菌感染）及结核潜伏感染纽约心功能分级为3或者4级的充血性心力衰竭恶性肿瘤：淋巴瘤及缓解期未满5年的恶性肿瘤既往脱髓鞘综合症病史或多发性硬化症病史使用中的特殊情况反复发作的感染史：慎用易导致感染的潜伏疾病：慎用出现上呼吸道反复感染：医生指导用药其他明显感染倾向：医生指导用药出现严重感染：停药出现过敏反应：停药接种活疫苗：停药SLE患者：有药物性狼疮报道，不宜使用用药前需要筛查的疾病-结核结核用药前需排除活动性结核病及结核潜伏感染者使用中发生结核病，应立即停药并启动抗结核标准治疗（实验室检查项目：X胸片、PPD实验、T-SPOT实验、痰结核检查）PPD实验：结核菌素实验T-SPOT实验：检测试剂

痰结核检查：阳性-则为活动性结核用药前需要筛查的疾病-肝炎病毒HBsAg乙肝病毒肝功能使用益赛普注意事项+无复制正常可以每1-3个月监测肝功能和外周血HBVDNA拷贝数+轻度复制正常可以，联用抗HBV药物+高度复制异常（ALT或AST升高超过正常上限≥≥2倍）不可以用药前应明确HBV/HCV的感染状态及肝功能，急性病毒性肝炎患者禁用益赛普；对于伴有HBV、HCV的慢性感染患者，应用益赛普较为安全非活动性HBsAg携带者及隐匿性HBV携带者，加用抗HBV治疗能有效预防HBV复制和再激活（乙肝患者在使用益赛普的同时进行乙肝治疗）合并HCV感染患者接受益赛普相对合并HBV感染者要安全些，且能协同INF抗病毒对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平

HBsAg(乙肝表面抗原)阳性患者应用益赛普的建议如下HBV：乙肝HVC：丙肝INF：干扰素HBsAg:乙肝表面抗原

益赛普®治疗强直性脊柱炎多中心双盲随机对照临床研究研究设计3个中心解放军总医院中山大学附属第三医院上海交通大学附属仁济医院平均病程9年以上符合1966年AS纽约分类标准人类白细胞抗原(HLA)-B27+活动性ASBASDAI≥4脊柱痛VAS评分≥4入选标准612周108420双盲期开放期试验组

71例对照组

72例

益赛普®，50mg/周，6周益赛普®，50mg/周，6周安慰剂，50mg/周，6周益赛普®，50mg/周，6周前瞻性、随机、安慰剂对照研究；入组143例活动性AS患者；主要疗效指标：6周时ASAS。对照组：允许使用NSAIDs治疗益赛普®治疗强直性脊柱炎多中心双盲随机对照临床研究方案黄烽,邓小虎,等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎的多中心双盲随机对照临床研究[J].中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320益赛普®快速止痛/缓解症状治疗2周后，试验组患者的下列指标较基线时均有明显的改善(P<0.05)BASDAIBASFI夜间背痛总体背痛

晨僵时间压痛关节数肿胀关节数肌键末端指数益赛普®控制AS炎症症状非常迅速治疗2周后就与安慰剂组有显著差异；到第4、第6周，益赛普®组仍显著优于安慰剂。020406080100*P<0.0010双盲期**益赛普，n=71安慰剂，n=72开放期*ASAS20达标率2周4周6周8周10周12周益赛普®快速控制AS临床症状，有效治疗中重度活动性强直性脊柱炎黄烽,邓小虎,等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎的多中心双盲随机对照临床研究[J].中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320益赛普®有效持续降低AS疾病活动度黄烽,邓小虎,等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗强直性脊柱炎的多中心双盲随机对照临床研究[J].中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320BASDAI