【病理学】 局部血液循环障碍 医学专业课学习资料

局部血液循环障碍

完善的局部血液循环能够为机体细胞和组织提供氧和营养物，保持其正常的结构和功能，维持机体内环境的稳定。局部血液循环障碍将导致局部组织和器官结构和功能的改变。局部血液循环障碍表现为三方面改变

1、血管内成分逸出血管外

水肿：水分在组织间隙中增加积液：水分在体腔内积聚

出血：红细胞溢出血管或心脏2、局部组织血管内血液含量异常充血：动脉血量增加

淤血：静脉血量增加缺血：血管内血量减少3、血液内出现异常物质血栓形成：活体心脏或血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。血栓：所形成的固体质块栓塞

：血管内出现：空气、脂滴、羊水、肿瘤细胞等异常物质阻塞局部血管。梗死

：因缺血、栓塞引起的组织坏死

第一节充血和淤血

局部组织血管内血液含量的增多。

一、充血（动脉性充血）

器官或组织因动脉输入血量增多而发生，表现局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张。

机理：各种原因通过神经体液作用，血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低，引起细动脉扩张，血流加快，微循环动脉血灌注量增多。

动脉性充血（一）常见类型1.生理性充血

因器官生理需要和代谢增强而发生的器官和局部组织的充血。如：进食后的胃肠道黏膜；运动时的骨骼肌组织；妊娠时的子宫。2.病理性充血病理状态下器官或局部组织的充血。炎症性充血：致炎因子引起血管舒张神经兴奋及血管活性胺类介质作用，细动脉扩张充血，局部组织变红和肿胀。

减压后充血：局部器官或组织长期受压，压力突然解除，致细动脉反射性扩张，引起充血。如突然解开包扎肢体的绷带或一次性抽取大量腹水，局部压力突然解除，受压组织内细动脉发生反射性扩张，致局部充血。（二）病变和后果病变：1.器官和组织体积轻度增大。2.颜色鲜红，温度升高。3.细动脉及毛细血管扩张充血。后果：1.解除致充血原因后，通常对机体无不良后果。2.有基础疾病（高血压、动脉粥样硬化），动脉充血可致血管破裂，脑出血，后果严重。示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血二、淤血

器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积小静脉和毛细血管，致血量增加。（一）原因1.静脉受压：血液回流障碍，致器官、组织淤血。肿瘤、妊娠、肠套叠、肠疝嵌顿、肠扭转、肝硬化等。2.静脉腔阻塞：血栓、瘤栓等。且静脉侧枝循环不能建立，致组织、器官淤血。3.心力衰竭：左心衰竭,肺静脉压升高，致肺淤血；右心衰竭，体循环淤血，致肝淤血。静脉性充血（二）病变和后果病变肉眼：肿胀、体积增大、暗紫红色，局部皮肤紫蓝色--发绀、温度低。镜下：小静脉和毛细血管明显扩张，过多红细胞积聚，间质水肿。后果

1、器官与组织：淤血性水肿、积液、淤血性出血、淤血性硬化；2、实质细胞：萎缩、变性、死亡左心衰竭致肺淤血镜下：①肺泡间隔增宽，毛细血管明显扩张，充血，肺泡间隔及肺泡腔内水肿和出血；②见心衰细胞；③肺间质纤维化；肉眼：早期，体积增大，重量增加，暗红色，泡沫状红色液体；晚期，质地变硬，含铁血黄素沉着，呈棕褐色。（肺褐色硬化）肺淤血肺淤血慢性肺瘀血Pulmonaryedema示肺泡壁毛细血管、小静脉扩张、充血

肺泡壁变厚，肺泡腔见红细胞及心衰细胞示肺泡壁纤维增生

右心衰竭right-sidedheartfailure

肝淤血livercongestion

肝体积增大，重量增加，包膜紧张，暗红色，质较实。①肝小叶中央静脉及中央区血窦高度扩张淤血，肝细胞因缺氧、受压而萎缩、消失。②肝小叶周边部肝细胞脂肪变性。

表面和切面似槟榔，称槟榔肝(nutmegliver)

肝细胞萎缩，间质纤维组织增生，肝质地变硬、体积变小

淤血性肝硬变(congestivelivercirrhosis)急性慢性槟榔肝

第二节

出血hemorrhage

一、原因和发病机制（一）破裂性出血1、血管机械损伤：刺伤、割伤

2、血管壁或心脏病变：室壁瘤、主动脉瘤破裂3、血管壁周围病变侵蚀：恶性肿瘤、结核、胃溃疡

4、静脉破裂：肝硬化时食管下段静脉破裂5、毛细血管破裂：局部软组织损伤（二）漏出性出血：

因微循环中毛细血管和其后静脉通透性增高，血液经扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出血管外。1、血管壁的损伤：缺氧、感染、中毒等致血管壁通透性及脆性增加

2、血小板减少或血小板功能障碍致凝血功能障碍：再生障碍性贫血、白血病等

3、凝血因子缺乏：凝血因子VIII（血友病A）

二、病理变化（一）内出血：体腔积血（血液聚积体腔内）：心包、胸腔腹腔、关节等；血肿（组织内局限性大量出血）：皮下血肿、硬膜下血肿、腹膜后血肿；瘀点：微小的出血进入皮肤、黏膜、浆膜面形成直径1-2mm的出血点；紫癜：直径3-5mm的出血点；瘀斑：直径超过1-2cm的皮下出血灶；（二）外出血：鼻衄：鼻粘膜出血咯血：肺结核或支扩出血经口排出体外呕血：消化道溃疡或食管静脉曲张出血经口排出体外便血：结肠、胃出血经肛门排出尿血：泌尿道出血经尿排出体外三、后果

出血对机体的影响取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位。

破裂行出血，过程迅速，短时间若出血量达循环血量的20-25%，发生出血性休克；

漏出性出血广泛时，也可出现出血性休克；

心脏及大脑，及时少量出血，也可致死亡；肠黏膜广泛出血.脑出血蛛网膜下腔内可见弥漫性出血，血液淤积，脑表面沟回结构不清。在肺脏的表面可见红色出血灶，病变呈点、片状，分布不规则。

第三节血栓形成thrombosis

在活体心脏或血管内，血液成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，血液成分形成的固体质块称为血栓。正常生理状态下，血液不凝固的主要原因：1、心血管内膜完整光滑；2、正常的血流速度和血流方向；3、凝血系统和抗凝血系统保持动态平衡。

一、血栓形成的条件和机制（一）心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞具有抗凝和促凝两种特性，生理状态下，抗凝为主，是血管内血液保持液体状态。完整的内皮细胞主要起抑制血小板黏附和抗凝血作用；内皮损伤或被激活，引起局部凝血。抗凝：1、屏障：隔离血小板、凝血因子与高度促凝的内皮下基质2、抗血小板黏附：合成前列环素（PGI2）、NO；分泌ADP酶将ADP变成腺嘌呤核苷酸。3、促进纤维蛋白溶解：内皮细胞合成组织型纤溶酶原激活物（t-PA），溶解沉着于内皮细胞表面的纤维蛋白。4、抗凝血酶或凝血因子：（1）合成的血栓调节蛋白与凝血酶结合，激活抗凝血因子蛋白C，蛋白C与内皮细胞合成的蛋白S协同作用，灭活凝血因子V和VIII；（2）合成的膜相关肝素样分子与抗凝血酶III结合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX；（3）合成蛋白S，与蛋白C协同作用，灭活凝血因子。促凝：1、激活外源性凝血过程：

损伤的内皮细胞释放组织因子，激活外源性的凝血过程2、辅助血小板黏附：

损伤的内皮细胞释放vW因子，介导血小板与内皮下胶原的黏附3、抑制纤维蛋白溶解：

分泌纤溶酶原激活物的抑制因子（PAIs），抑制纤维蛋白溶解。内皮细胞的抗凝作用损伤时的促凝作用酶血激活的血小板在凝血和血栓形成中极为重要1、粘附反应2、释放反应3、粘集反应（二）血流状态的改变

(变慢、漩涡形成)1、使轴流消失，血小板进入边流，增加了与内膜接触的机会，发生血小板粘集；2、被激活的凝血因子不易被稀释和冲走，在局部可达凝血过程所需要的浓度；3、导致内皮细胞缺氧损伤更明显。（正常血流，红细胞及白细胞在血流中轴（轴流），其外是血小板，最外层是一层血浆（边流））血栓形成多发生在静脉主要与血流状态改变有关①有静脉瓣，可产生涡流；②血流慢，可出现短暂的停滞；③壁薄容易受压；④经毛细血管到静脉后的血液，粘性增加。(三)血液凝固性增加

指血液中血小板或凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低，使血液处于高凝状态。

1、遗传性高凝状态第Ⅴ因子基因突变；抗凝血因子（抗凝血酶Ⅲ、蛋白S和蛋白C）先天性缺乏。

2、获得性高凝状态（1）创伤、烧伤、产后、大手术后；（2）晚期恶性肿瘤、DIC；（3）高脂血症,冠状动脉粥样硬化,吸烟,肥胖。

二、血栓形成的过程和血栓的形态（一）形成过程（二）类型和形态

1、白色血栓（析出性血栓、血小板血栓）部位：1）血流较快的心瓣膜、心腔、动脉内；

2）静脉血栓的起始部（延续性血栓头部）。肉眼：灰白色小结节，表面粗糙，质实，不易脱落。镜下：血小板及少量纤维蛋白。动脉内白色血栓心瓣膜白色血栓2、混合性血栓（层状血栓）大体呈现灰白色和红褐色层状交替结构的血栓（常为延续性血栓的体部）。部位：1）心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位、动脉瘤内（附壁血栓）；

2）左心房内（球状血栓）；大体：灰白色与红褐色相间，粗糙、干燥、圆柱状；不易脱落；镜下：血小板小梁（淡红色、无结构、分支状）；

含红细胞的纤维蛋白网（红色）；

小梁旁中性粒细胞附着；Laminatedthrombusinavein.附壁血栓混合血栓3、红色血栓（凝固性血栓）

混合性血栓阻塞血管腔，血栓下游局部血流停止，血液凝固，形成延续性血栓的尾部。

大体：暗红色，新鲜时：湿润，有弹性，与血管壁无粘连；老化：干燥，无弹性，质脆易碎，可脱落形成栓塞。镜下：含红细胞及少量白细胞的纤维蛋白。4、透明血栓（纤维素性血栓、微血栓）特点:1、主要在毛细血管；2、只能在显微镜下观察到（微血栓）；3、主要由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成（纤维素性血栓）；4、最常见DIC；播散性血管内凝血综合征（DIC）

三、血栓的结局（一）软化、溶解、吸收；（二）机化与再通

血栓形成后1-2天，已有内皮细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞从血管壁长入血栓并逐渐取代血栓；

肉芽组织长入血栓，并逐渐取代血栓的过程称为血栓机化；

完全机化血栓与血管壁紧密黏附，不再脱落；已被血栓阻塞的血管，因血栓机化，可出现裂隙，新生的血管内皮细胞被覆裂隙表面形成新的血管，使被阻塞的血管部分恢复血流，这一过程称为再通。（三）钙化未能软化或机化的血栓，发生钙盐沉着，成为静脉石或动脉石。部分机化血栓可在纤维组织玻璃样变的基础上发生钙化。Organizedandrecanalizedarterialthrombus血栓机化再通四、血栓对机体的影响利少弊多

1、阻塞血管

未完全阻塞局部组织缺血、萎缩动脉血栓完全阻塞，并缺乏侧枝循环局部缺血性坏死。(脑梗死、心肌梗死)静脉血栓血液回流受阻淤血、水肿、坏死

2、栓塞3、心瓣膜变形：血栓反复机化，瓣膜变形，形成瓣膜口狭窄或关闭不全。4、广泛性出血肺动脉栓塞第四节栓塞定义：在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质，称为栓子。栓子的种类：固体

—血栓（最常见）、肿瘤细胞、细菌、寄生虫液体—脂肪滴、羊水气体—空气、氮气。

一.栓子运行的途径（一般随血流方向）1.静脉系统及右心栓子2.主动脉系统及左心栓子3.门静脉系统栓子4.交叉性栓塞5.逆行性栓塞

二、栓塞的类型和对机体的影响

（一）血栓栓塞，最常见，占99%。

1、肺动脉栓塞

来源：

①>95%下肢深静脉（腘静脉、股静脉、髂静脉）;②少数盆腔静脉、右心附壁血栓

一般不引起严重后果，因为肺有双重血液循环，肺动脉与支气管动脉间可建立起代偿作用的侧支循环。后果①中、小栓子如栓塞前，肺呈严重瘀血，致微循环内压力升高，支气管动脉供血受阻，肺组织可出现出血性梗死。②大栓子，栓塞肺动脉主干或大分支呼吸困难、发绀、休克；严重者出现急性呼吸循环衰竭死亡。（骑跨性栓塞：较长的栓子栓塞左右肺动脉干。）③栓子小，量多，广泛栓塞肺动脉小分支右心衰竭猝死骑跨性栓塞.肺动脉栓塞引起猝死机理1、主干栓塞急性肺动脉高压右心衰竭；左心回心血量冠状动脉供血心肌缺血；2、栓子刺激迷走神经肺A、支气管A、冠状

A、支气管平滑肌痉挛右心衰竭。3、栓子中血小板释放5-HT、血栓素A2肺内血管广泛痉挛收缩，右心衰竭。2、体循环动脉栓塞来源①栓子80%来源于左心腔（亚急性感染性心内膜炎瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄左心房的附壁血栓、心梗死区内膜附壁血栓）②大动脉内的血栓（动脉粥样硬化溃疡及动脉瘤的附壁血栓）③罕见下腔静脉血栓（交叉性栓子）

瓣膜赘生物动脉粥样硬化溃疡栓塞部位：下肢(75%)、脑(10%)

、肠、

肾、脾后果取决栓塞的部位侧枝循环情况组织对缺血的耐受性股动脉栓塞致下肢梗死.

(二)脂肪栓塞循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞。原因：（1）严重创伤：长骨骨折、脂肪组织挫伤、脂肪肝干细胞破裂释放脂滴进入血液；

（2）非创伤性：糖尿病、慢性胰腺炎患者血脂过高或过度紧张悬乳状态的血脂游离,相互融合形成脂肪滴，粘性增强。

脂肪栓塞的后果①脂滴量少无明显影响；②大量（9-20g），较大（直径20um以上）

广泛栓塞肺小动脉和毛细血管

肺水肿，严重影响气体交换呼吸困难、窒息和急性右心衰竭死亡；③直经<20um的脂滴通过肺毛细血管肺静脉、左心体循环脑、皮肤等全身器官栓塞。

肾小球脂肪栓塞脂肪栓塞肺脂肪栓塞（三）气体栓塞大量空气迅速进入血循环，或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。

1、空气栓塞2、减压病

(沉箱病.潜水员病.氮气栓塞)1、空气栓塞原因：因静脉损伤破裂，外界空气由缺损进入血流。头颈、胸壁和肺手术、正压静脉输液、人工气胸损伤静脉；分娩或流产，子宫强烈收缩，空气可进入子宫壁破裂的静脉窦内。后果：大量气体（1001ml）迅速进入静脉，到达右心，气体与血液混合形成大量血气泡，泡沫状血液充满心腔，阻碍静脉回流和向肺动脉的输出，造成严重的循环障碍。

呼吸困难、发绀、猝死。少量血气泡可引起肺小动脉栓塞；也可引起体循环的一些器官栓塞。2、减压病

(沉箱病、潜水员病、氮气栓塞)原因：由高压环境进入常压或低压环境，血液、组织液和脂肪组织中的气体游离析出形成气泡。主要是氮气。后果：

皮下气肿；关节、肌肉痛；局部缺血、梗死；阻塞冠状动脉可致死亡。（四）羊水栓塞1、分娩中罕见并发症，死亡率大于80%。2、宫内压增高，羊水进入子宫壁破裂的静脉窦，栓塞肺动脉分支、小动脉和毛细血管；3、发病急，后果严重，常突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷，甚至死亡；4、机制：机械性阻塞；过敏性休克；反射性血管痉挛；引起DIC；5、镜下：肺小动脉和毛细血管内见角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和黏液。肺微循环中见角化鳞状上皮角化上皮（五）其他栓塞肿瘤细胞、骨髓细胞、寄生虫及其虫卵、细菌、真菌团及异物等。肿瘤栓子.此为肝脏标本，右下方门静脉内可见一肿瘤栓子栓塞于管腔内（箭头处）。

肾小球内可见多数细菌菌团，周围散在中性粒细胞浸润。心肌间大量脓细胞聚集，可见细菌菌团。第五节梗死器官或局部组织由于血管阻塞，血流停止导致缺氧而发生的坏死称为梗死。一、梗死形成的原因和条件

（一）梗死形成的原因

1、血栓形成，最常见原因，心肌梗死、脑梗死；

2、动脉栓塞，血栓、气体、羊水、脂肪，脾、肾、肺和脑梗死；

3、动脉痉挛，心肌梗死；

4、血管受压闭塞，肠扭转，肠套叠，卵巢囊肿扭转，睾丸扭转；

（二）影响梗死形成的因素

1、器官血供特性：双重血液循环器官，通常不引起梗死：肺、肝脏、前臂和手；而肾、脾、脑吻合支少，常发生梗死；

2、局部组织对缺血的敏感程度1.大脑少突胶质细胞和神经细胞缺血3-4分钟梗死；2.心肌缺血20-30分钟梗死；3.骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受性最强。

二、梗死的病变和类型（一）梗死的形态特征梗死是局部组织坏死，其形态因不同组织器官而有所差异。梗死灶的形状：取决该器官的血管分布方式；脾、肺、肾呈锥形、三角形；肠呈节段形；心脏呈地图状；梗死灶的质地：取决坏死的类型；凝固性坏死：早期软、肿胀；晚期硬，干燥；液化性坏死：早期软疏松；晚期液化囊状；梗死灶的颜色：取决梗死灶内的含血量；含血量少呈灰白色（贫血性梗死、白色梗死）；含血量多呈暗红（出血性梗死、红色梗死）。（二）梗死类型

1、贫血性梗死2、出血性梗死3、败血性梗死1、贫血性梗死

指发生在组织结构较致密且侧枝循环不充分的实质器官的梗死，因梗死区含血量少，颜色灰白，称为贫血性梗死或白色梗死，好发于心、脾、脑、肾。

病变特点肉眼:

梗死灶与正常组织交界处见充血、出血带.

晚期，病灶表面下陷，灰黄或灰白，硬而干糙。脾,肾梗死灶呈锥形；心脏呈地图状。心脏地图状梗死灶镜下:

早期，细胞的核固缩、碎裂和溶解，原有组织结构轮廓保存。

晚期，肉芽组织和疤痕组织形成。肾脏贫血性梗死脾贫血性梗死肾贫血性梗死心肌贫血性梗死大脑液化性梗死伴囊腔形成2、出血性梗死

在器官发生严重淤血的基础上，血管阻塞引起的梗死为出血性梗死，主要见于肺、肠等有双重血液供应和组织结构疏松的器官，因梗死区内有明显出血，含血量多，呈暗红色，故称出血性梗死或红色梗死。（1）发生条件1）严重淤血2）动脉阻塞3）双重血液供应，侧支循环无法有效建立4）组织疏松支气管动脉肺动脉支气管静脉肺静脉（2）常见类型1）肺出血性梗死常见部位：肺下叶肋隔缘肉眼观：梗死灶的形状常呈锥形(切面楔形)，尖朝向肺门，底部紧靠胸膜面。早期梗死区因弥漫性出血而肿胀隆起，暗紫红色。肺出血性梗死见肺泡轮廓，肺泡腔、小支气管腔及肺间质充满红细胞；梗死灶边缘与正常肺组织交界处见出血、充血.镜下肺组织坏死伴弥漫性出血临床：胸痛、咳嗽、咯血、发热、呼吸困难晚期肉芽组织长入机化，瘢痕形成收缩，表面局部下陷

2）肠出血性梗死

肠套叠、肠扭转、嵌顿性肠疝

静脉受压、高度淤血动脉受压、血流阻断缺血、坏死出血性梗死

临床：剧烈腹痛、呕吐、麻痹性肠梗阻、穿孔、腹膜炎肠节段形梗死肠出血性梗死肠壁各层组织广泛坏死，并伴弥慢性出血

3.败血性梗死：由含细菌的栓子阻塞血管引起。梗死灶见细菌团及大量炎细胞浸润；化脓性细菌感染，则脓肿形成。三、梗死对机体的影响和结局（一）梗死对机体的影响：取决梗死的器官、大小和部位、有无细菌感染。大脑及心脏梗死可致死亡；脾、肾梗死则影响较小；肺梗死胸痛、咳嗽；肠梗死剧烈腹痛、血便、腹膜炎；（二）梗死的结局：肉芽组织；瘢痕组织；钙化；脓腔；第六节水肿一、定义

水肿（edema）：组织间隙内的体液增多。

积水：体液积聚在体腔。二、类型：按波及范围：全身性水肿局部性水肿按病因：肾性、肝性、心性、营养不良性、淋巴性、炎性等。

三、发病机制（一）静脉流体静压增高下肢深静脉血栓——下肢水肿右心衰——全身性水肿左心衰——肺水肿妊娠子宫——下肢水肿（二）血浆胶体渗透压降低血浆清蛋白合成减少或大量丧失（三）淋巴回流障碍乳腺癌：“橘皮”样外观四、病理变化：1.肉眼：组织肿胀、色苍白、质软，切面胶冻样。2.镜下：水肿液积聚于细胞间、纤维结缔组织间，HE染色透亮空白区。三、水肿对机体的影响取决水肿部位、程度、发生速度及持续时间。1、全身性皮下水肿，提示心力衰