DB43T1309-2017老年人能力筛查评估标准

ICS01.040.30

A01

DB43

湖南省地方标准

DB43/T1309—2017

老年人能力筛查评估

Abilityscreeningassessmentforolderadults

2017-08-14发布2017-10-14实施

湖南省质量技术监督局发布

DB43/T1309—2017

老年人能力筛查评估

1范围

本标准规定了老年人能力筛查评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。

本标准适于对60岁及以上的老年人进行能力评估。

2术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

能力ability

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

2.2

日常生活自理能力activityofdailyliving

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、

修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。

2.3

认知能力activityofCognition

反映个体的思维能力,是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。

2.4

视听与沟通能力activityofCommunicationvisionandhearing

个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。

2.5

相关疾病relateddisease

与照护相关的，用于了解被评估者目前日常生活状态，认知状态，情绪或行为情况及医疗护理监测

或死亡风险的相关疾病。

3评估指标

3.1一级指标共3个，二级指标共18个，具体指标见表1。

3.2参考指标1个：相关疾病，具体疾病种类见附录B.4《相关疾病评估表》。

3.3各项指标的评分标准参见附录B《老年人能力筛查评估表》。

表1老年人能力筛查评估指标

一级指标二级指标

进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅

日常生活自理能力

转移、平地行走、上下楼梯

视听与沟通能力视力、听力、沟通交流能力

认知能力定向力、记忆力、常识、计算、识记

1

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4评估结果

4.1一级指标的分级

4.1.1日常生活自理能力是通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。

表2日常生活自理能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为96～100分

1轻度依赖总分为75～95分

2中度依赖总分为46～74分

3重度依赖总分为≦45分

4.1.2视听与沟通能力是通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。

表3视听与沟通能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为6.5～9分

1轻度受损总分为3.5～6.4分

2中度受损总分为1.5～3.4分

3重度受损总分为0～1.4分

4.1.3认知能力是通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表4。

表4认知能力等级划分

分级分级名称分级标准

0能力完好总分为32.5～31分

1轻度受损总分为30.5～22分

中度异常期

2总分21.5～10.5分

（痴呆前期）

重度异常期

3总分≦10分

（痴呆）

注：当认知功能评定为重度异常期（痴呆）时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。

4.2老年人能力等级划分

参照对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这3个一级指标评估等级数值表（见表5），

将3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据老年人能力等级划分标准（见表6），

得到老年人最终的能力等级结果。

表5一级指标各等级对应的分值

一级指标等级分值

□能力完好0分□轻度失能6.9分

日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□能力完好0分□轻度受损0分

视听与沟通能力

□中度受损3.4分□重度受损5.2分

□能力完好0分□轻度异常期0分

认知能力

□中度异常期2.8分□重度异常期（痴呆）4.3分

2

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表6老年人能力等级划分标准

能力等级等级名称能力等级评分

0能力完好0～2分

1轻度失能2.1～10分

2中度失能10.1～20分

3重度失能20.1～30分

等级变更依据若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级

5评估实施

5.1评估环境

评估环境应安全、安静、光线明亮，适应评估的需要。

5.2评估员

5.2.1评估员应具有高中及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员，

和非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。

5.2.2评估员需经过培训，考核合格后，参与评估。

5.3评估方法

5.3.1每次评估由1名及以上评估员进行，同时应有至少1名被评估者家属或照护人员在场协助。

5.3.2评估员通过询问被评估者或直接照顾者，填写《老年人能力筛查评估基本信息表》（见附录A）。

5.3.3评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按照附录B《老年人能力筛查评估表》进行逐项评估，

填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级，并填写在《老年人能力筛查评估表》中，对于相关疾病

中已确诊的疾病需被评估者提供正规医疗机构的疾病诊断证明。

5.3.4评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，

得到老年人最终的能力等级结果，并完善附录C《老年人能力筛查评估报告》。

3

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附录A

（规范性附录）

老年人能力筛查评估基本信息表

A.1评估基本信息表

A.1.1评估表编号（省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）-

A.1.2评估次数第______次

A.1.3本次评估日期□□□□年□□月□□日

A.2被评估者的基本信息表

A.1.1姓名

A.1.2性别1男2女□

A.1.3出生年月□□□年□□月□□日

A.1.4身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.1.5社保卡号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.1.6民族1汉族2少数民族（请具体说明_________）□

A.1.7籍贯

A.1.8文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

A.1.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

1与配偶或子女同住2与亲戚朋友同住3与非亲属关系的人同住

A.1.10居住情况

4独自居住5入住养老机构□

1退休金/养老金2子女补贴3个人储蓄4亲友资助5其他补贴_______

A.1.11收入来源

□/□/□/□

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

A.1.12医疗费用支付方式

4疾病救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：_______□

A.1.13子女1无子女2有子女□

A.1.14户籍所在地

A.1.15现住地址

A.1.16联系电话

A.1.17评估信息来源1本人2代理人3本人与代理人□

A.3代理人信息表

若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息

A.1.1代理人姓名

A.1.2与老人的关系1.配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_____□

A.1.3代理人地址

A.1.4代理人电话

4

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附录B

（规范性附录）

老年人能力筛查评估表

B.1日常生活自理能力评估表（主要参数）

评估事项程度选项

10分，全面自理

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送至口□分5分，需要部分帮助

中、咀嚼、吞咽等过程

0分，依赖他人，或有留置营养管

5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程

B.1.2洗澡□分

0分，在洗澡过程需要他人帮助

B.1.3修饰：5分，可自己独立完成

□分

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。0分，需要他人帮助

10分，全面自理

B.1.4穿脱衣服：

指穿脱衣、系扣、拉拉链、穿脱□分5分，需要部分帮助

鞋袜、系鞋带等。

0分，依赖他人

10分，可控制大便

B.1.5大便控制□分5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

B.1.6小便控制□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

10分，自理，能自己到厕所及离开

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、□分5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等）

整理衣裤、冲水。

0分，依赖他人

15分，自理（从床到椅子，然后回来）

10分，需少量帮助（1人）或指导

B.1.8床椅转移□分

5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助

0分，完全依赖他人

15分，可独立在平地上行走45m（可用辅助工具：如拐杖）

10分，需1人帮助步行

B.1.9平地行走□分

5分，在轮椅上独立活动

0分，完全不能完成

5

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评估事项程度选项

10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具）

B.1.10上下楼梯□分5分，需要他人部分帮助

0分，不能完成

B.1.11评估总分□分上述10个项目得分之和

B.1评价结论：□级

0级能力完好：总分为96～100分

1级轻度依赖：总分为75～95分

2级中度依赖：总分为46～74分

3级重度依赖：总分≤45分

B.2视听与沟通能力评估表（主要参数）

评估事项程度选择

6分视力正常，能看清书报上的普通印刷字体

B.2.1视力

4分视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体

在充足光线下的视力，若平时戴

□分

老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜2分视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，

的情况下评估只能看到光线、色彩或形状

0分丧失视力

1.5分听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视

1分听力下降，若他人轻声说话或说话距离在2米之外则交流困难，

B.2.2听力

需要在安静的环境中才能听到

若平时佩戴助听器，应在佩戴助□分

0.5分听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；

听器的情况下评估

老人自我报告时所说的话听起来像喃喃自语

0分丧失听力

1.5分无困难，能与他人正常沟通和交流

1分能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给

B.2.3沟通能力

□分予帮助

包括表达能力和理解能力

0.5分表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

0分不能表达需要或理解他人的话

B.2.4评估总分□分上述3个项目得分之和

B.2评价结论：□级

0级能力完好：总分为6.5～9分

1级轻度受损：总分为3.5～6.4分

2级中度受损：总分为1.5～3.4分

3级重度受损：总分为0～1.4分

6

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B.3认知能力评估表（主要参数）

评估事项评分

B.3.1□分1.今天是几月几日？（或者星期几？）03

定向力

□分2.这是什么地方？02.5

□分3.您多大岁数了？（+3年正确）02

B.3.2□分4.最近发生的事情（需要事先询问周围人）02.5

记忆力

□分5.你是在什么地方出生的？02

□分6.中华人民共和国（新中国）何时成立的？（+3年正确）03.5

B.3.3□分7.一年有几个月？（或一小时有多少分钟？）02.5

常识

□分8.国家现任主席（或总理）是谁？03

9.计算：100-7=？

B.3.4

□分再减7=？024

计算

（答对一个给2分）

10.倒背数字：6-8-23-5-2-9

□分024

（答对一个给2分）

11.展示五个物品，将梳子、苹果、钥匙、表、钢笔5样物品展示，再让老年人复述一遍，然后

拿开物品，请老年人回忆刚才所见。

B.3.5

评分：回忆完全正确3.5分

识记

□分正确回忆4项2.5分

正确回忆3项1.5分

正确回忆2项0.5分

正确回忆1项或完全错误0分

B.3.6

□分上述11个项目得分之和

评估总分

B.3评价结论：□级

0级能力完好：总分为32.5～31分

1级轻度异常期：总分为30.5～22分

2级中度异常期（痴呆前期）：总分为21.5～10.5分

3期重度异常期（痴呆）：总分≤10分

7

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B.4相关疾病评估表（背景参数）

评估事项疾病种类

B.4.1肌肉骨骼系统疾病：

1髋部骨折【过去三个月内发生】

2其他部位骨折【过去三个月内发生】

3骨质疏松症

4退行性骨关节病变

B.4.2神经系统疾病：

5老年痴呆症

6偏瘫

7多发性硬化症

8完全性截瘫

9帕金森氏症

10四肢瘫痪

B.4.3心脏、血管或肺部疾病：

11中风/脑血管病

12冠心病

相关疾病

13高血压

14慢性阻塞性肺病

15充血性心力衰竭

B.4.4精神疾病：

16精神分裂症

17双相情感障碍

18偏执性精神障碍

19分裂情感性障碍

20癫痫所致精神障碍

21精神发育迟滞伴发精神障碍

B.4.5其他疾病：

22癌症

23糖尿病

24其他：____________（如有其他疾病请具体说明）

B.4.6

□无□有：□/□/□/□

相关疾病

注：相关疾病是指有疾病诊断证明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期复查的疾病，或老人及家属怀疑但未确诊的

疾病。

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附录C

（规范性附录）

老年人能力筛查评估报告

C.1.1日常生活自理能力□能力完好0分□轻度失能6.9分

□分□中度失能13.7分□重度失能20.6分

C.1一级指标

C.1.2视听与沟通能力□能力完好0分□轻度受损0分

分级与分值

□分□中度受损3.4分□重度受损5.2分

（主要参数）

□能力完好0分□轻度异常期0分

C.1.3认知能力

□中度异常期（痴呆前期）2.8分