自发性气胸PBL护理教学查房

呼吸二科杨惠惠气胸PBL护理教学查房PBL教学方法产生的背景Barrows——美国神经病学教授

学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系——

学习成绩好、考分高并不等于临床实际操作能力强。

PBL——基于问题式学习Problem-BasedLearning，简称PBL

以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导。

PBL简单模式—六步问答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性质和类型（4）是什么原因（5）如何治疗和护理（6）预后怎样

PBL护理教学查房—

自发性气胸

病例介绍

患者：22床，张晓粉，女，22岁。现病史：患者3天前在受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液粘稠，较容易咳出，偶有黄色脓痰，无发热，无皮疹，伴有明显胸闷，患者自服抗生素等药物（具体不详）后，症状未见明显好转。遂就诊于我院急诊，行胸部CT后于2019-07-0820:37拟“社区获得性肺炎、右侧气胸”收住我科，

病例介绍

病程中神志清楚，精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无盗汗，无吞咽困难，无咯血及痰中带血，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食睡眠尚可。

病例介绍

查体：T36.6℃，P99次/分，R20次/分，BP105/62mmHg。神清，精神欠佳，推入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。右肺叩诊鼓音，右肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音；心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。

病例介绍

辅助检查：2019.07.08我院胸部CT提示（阅片）：两肺可见散在感染灶，右侧气胸。

什么是？（定义）

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，气体进入胸膜腔，造成积气状态称为气胸。

自发性气胸

因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。分继发性气胸和原发性气胸。

什么是？（定义）什么是？（临床表现）气胸症状的轻重取决于：有无肺基础疾病及肺功能状态气胸发生的速度胸腔内的积气量及压力气胸的临床类型什么是？（临床表现）症状突感胸痛、气急、憋气、咳嗽、咳少量痰。呼吸困难（与积气量、进气速度、原有疾病有关）；张力性气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。体征积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失）是什么类型？根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸是什么类型？是不是？（鉴别诊断）

闭合性气胸张力性气胸交通性气胸别称单纯性气胸高压性气胸开放性气胸胸膜裂口小呈单向活瓣作用大，持续开启空气进出空气不能自由进出胸膜腔空气只能进，不能出可自由进出胸膜腔胸膜内压接近或略超过大气压持续升高、高压接近大气压抽气表现抽气后压力下降压力先下降，后迅速增高抽气后数分钟压力复升纵隔移位无明显不明显肺受压轻严重轻循环受影响无有无治疗肺压缩量﹤20%:观察肺压缩量﹥20%:穿刺抽气自觉症状重：闭式引流立即穿刺抽气自觉症状重：闭式引流将开放性变为闭合性自觉症状重：闭式引流是什么原因？继发性气胸肺基础疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺结核肺癌肺脓肿尘肺异位子宫内膜（月经性气胸）原发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，多见于瘦高男性。是什么原因？

胸内压增高的因素，如抬举重物用力过猛、剧咳、屏气、大笑等。主要治疗过程

2019.07.0822:10胸腔闭式引流术记录患者，张晓粉，女性，22岁；诊断为肺部感染、右侧气胸，具有胸腔穿刺置管引流术指征，经征得患者及其家属同意后予以行右侧胸腔穿刺置管术。患者取卧位，取右侧锁骨中线与第二肋间交叉点为穿刺点，常规消毒皮肤，戴手套、覆盖洞巾。用利多卡因局部浸润麻醉。在定位点用无菌手术刀片划0.8cm-1cm左右伤口，从伤口处用16F胸腔引流管缓慢进入胸腔后，拔出导芯，引流管接水封瓶后可见大量气泡逸出，手术顺利，患者无不适。术后消毒、妥善固定、覆盖无菌敷贴。主要治疗过程2019.07.1009:18因水柱波动正常，但复查胸部CT提示未完全复张，考虑可能为难治性气胸，预后不佳，故予以负压吸引，继续予以抗感染治疗。2019.07.1508:07今日赵侠主治医师查房患者诉无胸闷症状，查体：神清，精神可，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，余阴，复查胸片：右侧液气胸，赵主治考虑患者气胸引流不畅，故建议更换较粗的引流管，患者家属未同意，予以向外拔引流管约2cm后见大量气体溢出，继观病情变化。主要治疗过程2019.07.1608:47拔管记录：患者诉今晨始水封瓶内无气体溢出，查体：神清，精神可，右肺呼吸音低，以上肺为著，引流管在位，注射器未抽出气体，故边向外拔出边抽吸未见气体，直至拔出引流管，官腔通畅，常规消毒后敷料覆盖，并予以复查胸部CT以明确肺复张及肺内有无肺大泡等。余不变。

主要治疗过程2019.07.1615:29患者，张晓粉，女性，22岁；诊断为肺部感染、右侧气胸，今日复查胸部CT提示右侧大量气胸，具有胸腔穿刺置管引流术指征，经征得患者及其家属同意后予以行右侧胸腔穿刺置管术。患者取半卧位，取右侧锁骨中线与第二肋间交叉点为穿刺点，常规消毒皮肤，戴手套、覆盖洞巾。用利多卡因局部浸润麻醉。在定位点用无菌手术刀片划0.8cm-1cm左右伤口，从伤口处用16F胸腔引流管缓慢进入胸腔后，拔出导芯，引流管接水封瓶后可见大量气泡逸出，手术顺利，患者无不适。术后消毒、妥善固定、覆盖无菌敷贴。主要治疗过程2019.07.1909:00患者，张晓粉，胸腔闭式引流管脱出，医嘱予以拔除，转入胸外科进一步治疗

请同学学习气胸的疾病相关知识，联系评估22床实际病情情况，提出护理诊断，制定护理措施护理诊断1.低效性呼吸型态

与限制性通气功能障碍有关。2.疼痛：胸痛

与胸膜腔压力，引流管置入有关。3.活动无耐力与日常生活时氧供不足有关。4.睡眠型态紊乱与疼痛引起的难以入睡有关。5.焦虑与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关。6.知识缺乏缺乏预防气胸复发的知识有关。7.潜在并发症：肺或胸腔感染等8.有管道滑脱的危险护理措施（1）休息和卧位：半卧位，绝对卧床休息，避免用力咳嗽，必要时给止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气。（2）吸氧氧流量一般在2-5L／min。（3）病情观察观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，血压及面色变化等。（4）心理支持（5）管道的护理准备物品及药物，配合医生处理。

1）保持引流装置的无菌与密闭

护理措施2）采取适当体位半卧位，利于呼吸和引流，指导病人行深呼吸和轻咳运动。促使胸腔气体排出，促进肺复张。

护理措施

3）保持引流通畅A确保引流装置安全：引流品液平面应低于胸腔出口平面60cm。B观察引流通畅情况C防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管：捏挤时由胸腔端向引流端的方向挤压D防止意外：搬动病人时双重夹闭，防止在搬动过程中滑脱、漏气或反流等

护理措施

4).预防感染

a.保持伤口敷