2025年度工伤事故医疗费用报销合同范本

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2025年度工伤事故医疗费用报销合同范本本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度工伤事故医疗费用报销合同甲方（用人单位）：地址：________________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（劳动者）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________入职日期：____________________岗位：________________________鉴于甲方为乙方提供劳动，乙方在履行职务过程中可能发生工伤事故，为保障乙方在发生工伤事故时的医疗费用得到及时报销，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故医疗费用报销范围1.乙方在履行职务过程中，因工作原因导致的工伤事故，按照国家有关工伤保险的规定，发生的医疗费用，甲方应予以报销。（1）住院医疗费用：包括床位费、治疗费、药品费、检查费、手术费等。（2）门诊医疗费用：包括门诊治疗费、药品费、检查费等。（3）康复费用：包括康复治疗费、康复训练费等。（4）交通费用：包括就医交通费、住院期间交通费等。（5）其他费用：根据国家有关工伤保险的规定，由甲方承担的其他费用。二、工伤事故医疗费用报销程序1.乙方发生工伤事故后，应及时向甲方报告，并按照国家有关工伤保险的规定，向甲方提交相关证明材料。2.甲方在收到乙方提交的证明材料后，应在__个工作日内完成审核，并将审核结果通知乙方。3.审核通过的，甲方应在__个工作日内支付相应的医疗费用。4.乙方对报销结果有异议的，可在收到通知之日起__个工作日内向甲方提出申诉，甲方应在__个工作日内给予答复。三、责任与义务1.甲方责任：（1）按照国家有关工伤保险的规定，为乙方缴纳工伤保险费。（2）在乙方发生工伤事故后，及时审核并支付相应的医疗费用。（3）为乙方提供必要的工伤康复服务。2.乙方责任：（1）按照国家有关工伤保险的规定，及时报告工伤事故。（2）配合甲方完成工伤事故的调查和处理。（3）按照国家有关工伤保险的规定，履行相应的义务。四、争议解决1.甲乙双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。2.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________附件：1.国家有关工伤保险的规定2.乙方工伤事故报告及证明材料3.其他相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定在本合同中，第三方指介入工伤事故医疗费用报销过程中，提供咨询、评估、理赔等服务，或协助甲乙双方处理工伤事故相关事宜的独立法人或其他组织。第三方不包括甲乙双方的员工、亲属及与甲乙双方存在利益关联的机构或个人。二、第三方介入的情形1.甲方在收到乙方提交的工伤事故报告及相关证明材料后，可委托第三方对工伤事故进行评估。2.乙方在申请工伤事故医疗费用报销时，可由第三方提供咨询服务。3.甲乙双方协商一致，认为有必要引入第三方协助处理工伤事故的，可由第三方介入。三、第三方职责2.咨询：第三方应提供工伤事故医疗费用报销的相关咨询服务，协助甲乙双方了解政策、办理手续。3.理赔：第三方可协助甲方处理工伤事故理赔事宜，包括但不限于材料审核、理赔申请、赔付监督等。4.协助处理：第三方应协助甲乙双方处理工伤事故相关事宜，如调解、仲裁等。四、第三方权利2.第三方有权要求甲乙双方提供与工伤事故相关的证明材料。3.第三方有权要求甲乙双方配合其工作，包括但不限于提供相关资料、参与会议等。五、第三方义务1.第三方应遵守国家有关工伤保险的规定，确保评估、咨询、理赔等工作的合规性。2.第三方应保守甲乙双方的商业秘密，不得泄露相关信息。3.第三方应按照约定的时间、质量要求完成工作。六、第三方责任限额1.第三方在履行职责过程中，因自身原因造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。2.第三方责任限额为本合同约定工伤事故医疗费用报销总额的__%。3.超过责任限额的部分，由甲乙双方自行承担。七、第三方与其他各方的划分说明1.第三方与甲方、乙方之间，应明确界定各自的权利、义务和责任。2.第三方与甲方、乙方之间发生争议时，应通过协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。3.第三方在履行职责过程中，如涉及其他第三方，应将相关情况告知甲乙双方，并取得甲乙双方的同意。4.第三方在履行职责过程中，如需甲乙双方提供协助，甲乙双方应根据实际情况予以配合。八、第三方变更与解除1.第三方如需变更或解除本合同，应提前__个工作日书面通知甲乙双方。2.甲乙双方在收到通知后__个工作日内，有权提出异议。如无异议，变更或解除生效；如有异议，可协商解决。3.第三方变更或解除本合同，不影响甲乙双方在本合同项下的权利、义务和责任。九、其他1.本合同附件中的第三方服务协议，作为本合同的补充部分，与本合同具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________附件：1.第三方服务协议2.评估报告3.相关证明材料第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.国家有关工伤保险的规定要求：提供最新版的国家工伤保险相关政策文件，确保甲乙双方了解相关政策。说明：本附件用于甲乙双方了解国家工伤保险的政策背景和相关规定。2.乙方工伤事故报告及证明材料要求：包括但不限于事故发生的时间、地点、原因、受伤部位、治疗情况等。说明：本附件用于证明乙方发生的工伤事故及其相关情况。3.第三方服务协议要求：明确第三方在工伤事故医疗费用报销过程中的职责、权利和义务。说明：本附件用于规范第三方在合同履行过程中的行为，确保其服务符合合同要求。4.评估报告要求：由第三方对工伤事故进行评估，提出评估意见及建议。说明：本附件用于甲乙双方了解工伤事故的严重程度及后续处理建议。5.相关证明材料要求：包括但不限于医疗费用发票、诊断证明、病历、出院证明等。说明：本附件用于证明乙方发生的工伤事故医疗费用，确保甲乙双方报销的合理性。6.乙方工资条要求：提供乙方入职以来的工资条，证明乙方的工作状态及收入水平。说明：本附件用于核实乙方的工作性质及收入水平，确保工伤事故医疗费用报销的准确性。7.甲方缴纳工伤保险证明要求：提供甲方缴纳工伤保险的证明材料，证明甲方已履行缴纳义务。说明：本附件用于证明甲方已按照国家规定缴纳工伤保险，保障乙方权益。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：甲方未在约定时间内审核乙方提交的工伤事故报告及相关证明材料。责任认定：甲方应承担延迟审核的责任，并向乙方支付违约金。示例：甲方未在收到乙方提交的工伤事故报告及相关证明材料后的5个工作日内完成审核，应向乙方支付违约金人民币__元。2.违约行为：乙方未按照国家有关工伤保险的规定，及时报告工伤事故。责任认定：乙方应承担未及时报告的责任，并承担相应后果。示例：乙方在发生工伤事故后未及时报告，导致甲方无法及时提供帮助，乙方应承担相应后果。3.违约行为：第三方未在约定时间内完成评估、咨询或理赔等工作。责任认