精神障碍患者治疗的护理医学人文教研室柴巧莲讲解

精神障碍患者治疗的护理医学人文教研室柴巧莲课程目标掌握精神科药物的分类、应用及不良反应掌握精神药物治疗的护理掌握电抽搐治疗的护理、适应症、禁忌症及并发症掌握康复治疗的方法及护理熟悉心理咨询、治疗的方法及应用概述目前临床治疗精神障碍的主要方法包括：生物学治疗（如药物治疗、电痉挛治疗等）心理学治疗（如心理治疗、行为治疗等）社会学治疗（家庭治疗、康复治疗等）临床上以药物治疗为主，其他为辅助治疗第一节精神药物治疗与护理精神药物治疗概述抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂抗焦虑药精神药物治疗的护理概述精神障碍的药物治疗：是指通过药物的应用来改善或修正患者病态的行为、思维或心境，其应用的原则是采用有效的剂量和充足的疗程。按临床作用特点分类：1.抗精神病药物：用于治疗精神分裂症及其他精神疾病2.抗抑郁药物：用于治疗各种抑郁状态3.抗躁狂或情感稳定剂：用于治疗心境障碍4.抗焦虑药物：用于治疗焦虑状态、睡眠障碍概述精神药物发展简史抗精神病药应用抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。抗精神病药物的分类一、按化学结构分吩噻嗪类；硫杂蒽类；丁酰苯类；苯甲酰胺类；二苯氧氮平类；其他；结构不同，作用相似。抗精神病药物的分类二、按新的分类概念分1.第一代抗精神病药，又称传统的、典型的抗精神病药物，如吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类等。2.第二代抗精神病药，又称非典型抗精神病药物。这类药物作用广泛、不良反应小，因此患者的依从性高。抗精神病药物的作用机制目前研究认为，所有抗精神病药都能够阻断脑内多巴胺受体而具有抗精神病作用。传统抗精神病药是对多巴胺受体、5-羟色胺（5-HT）受体、肾上腺素受体、胆碱受体和组胺受体具有阻断作用。新一代抗精神病药物主要是对5-HT2和D2受体起阻断作用。抗精神病药物的临床应用治疗作用：1.抗精神病作用，即消除幻觉、妄想等症状（改善阳性症状），激活或振奋作用（改善阴性症状）；2.非特异性镇静作用（控制激越、兴奋、躁动或攻击行为）；3.巩固疗效、预防复发作用。抗精神病药物的临床应用适应症主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性症状；禁忌症严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重的全身感染应禁用。重症肌无力、青光眼、既往同种药物有过敏史也应禁用。白细胞降低、老年人、孕妇和哺乳期妇女应慎用。抗精神病药物的临床应用应用原则药物的选择主要取决于不良反应的差别、靶症状和药物的作用谱。使用方法对于治疗服药合作的患者，给药方法以口服为主。通常采用从小剂量开始，逐渐加量法巩固治疗3～6个月以上然后缓慢减量进入维持治疗（1/2）。对于治疗服药不合作、兴奋、躁动的患者，给药方法多以注射为主。长期服药维持治疗，维持治疗的时间至少需要2～5年。常用药物的作用剂主要特点常用药物及主要特点氯丙嗪

（Chlorpromazine冬眠灵）奋乃静（Perphenazine）氟哌啶醇（Haloperidol）氯氮平（Clozapine）利培酮（Risperidone)奥氮平（Olanzapine

再普乐)阿立哌唑（Aripiprazole

博思清）盐酸氯丙嗪片奋乃静片氟哌啶醇奥氮平片利培酮阿立哌唑锥体外系不良反应

其他神经系统不良反应精神方面不良反应内分泌及代谢不良反应消化系统不良反应其他泌尿系统不良反应心血管不良反应常见不良反应及处理急性肌张力障碍静坐不能类帕金森综合症迟发性运动障碍锥体外系不良反应神经系统不良反应其他神经系统不良反应恶性综合征癫痫发作神经系统不良反应精神方面不良反应紧张综合证精神运动性兴奋意识障碍过度镇静精神方面不良反应体位性低血压心电图改变

心血管不良反应

心血管系统不良反应内分泌及代谢不良反应催乳素分泌增加脂代谢障碍与体重增加心血管系统不良反应肝脏不良反应麻痹性肠梗阻胃肠道不良反应

消化系统不良反应消化系统不良反应泌尿系统不良反应及处理表现：尿潴留，常发生在药物治疗的初期。处理：口服新斯的明10~20mg，3/d，效果不佳可行导尿术。造血系统不良反应及处理表现：粒细胞减少或缺乏症、白细胞减少症。处理：一旦发生，立即停药，使用抗生素预防和控制感染，定期复查血常规。代谢和内分泌的不良反应及处理表现：

可见体重增加、性功能障碍、月经异常、泌乳、水肿等。处理：一般无需处理，减少剂量或停药可恢复。儿童不宜长期用药。皮肤不良反应及处理表现：过敏性皮疹，以红斑多见；荨麻疹，常突然发生；严重者可发生剥脱性皮炎。处理：轻者过敏治疗，重者应停药并积极治疗。眼部不良反应表现：视物模糊，多为暂时性的。处理：可停药后恢复，也可在继续治疗情况下自行恢复。猝死表现：突然发生、出乎意料的死亡。处理：原因尚未明确，有的与药物治疗无关，死亡病例尸检后也未发现死因。抗抑郁药概述20世纪50年代中期，三环类抗抑郁药（TCAs）的问世，成为治疗抑郁症的首选药物，成为第一代抗抑郁药。20世纪80年代以来，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）及其他新型抗抑郁药用于临床，不良反应明显减少，安全性高，应用方便形成了第二代抗抑郁药。抗抑郁药物的分类及作用机制1.三环类抗抑郁剂（TCAs），第一代抗抑郁药，首选药物，广泛应用于临床。包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药；2.单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）；3.选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）；第二代抗抑郁药；4.其他递质机制的抗抑郁药。

前两类为传统的抗抑郁药，后两类为新型抗抑郁药。常用的五种抗抑郁药物、常用剂量、不良反应及适应证类别药名剂量（㎎/d）适应证常见不良反应5-羟色胺再摄取抑制剂

氟西汀（百忧解）20～60抑郁症、神经性厌食和强迫症口干、食欲减退、恶心、失眠、乏力

舍曲林（左洛复）50～200各种抑郁症、强迫症恶心、腹泻、头热，偶有口干、失眠

帕罗西汀（赛特乐）20～50对焦虑性抑郁疗效显著对心血管系统方面的不良反应小

氟伏沙明（兰释）100～300各种抑郁症、强迫症恶心、呕吐、嗜睡、便秘、焦虑不安、疲乏等，偶见一过性肝功能改变

西酞普兰（西普妙）20～60内源性及非内源性抑郁恶心、出汗增多、唾液分泌减少、头痛、睡眠时间缩短抗抑郁药物的临床应用适应症：各类以抑郁症状为主的精神障碍、焦虑症、惊恐发作和恐怖症。禁忌症：严重的心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫痫患者应慎用。抗抑郁药物的临床应用应用原则：应从小剂量开始，根据临床疗效和不良反应的情况，用1～2周的时间逐渐增加到最大有效剂量。以有效剂量继续巩固治疗6个月。随后进入维持治疗阶段，维持阶段一般低于有效治疗剂量，维持6个月或更长时间，逐渐减药停药。抗抑郁药物常见不良反应及处理不良反应处理措施对心血管系统的影响减量或停药对自主神经系统的影响对症处理对中枢神经系统的影响抗胆碱药进行对症治疗对代谢和内分泌系统的影响减药过敏反应重者减药或停药过量中毒及时洗胃、输液，毒扁豆碱单胺氧化酶抑制剂的不良反应高血压危象可静脉注射α肾上腺素阻滞剂，禁止与其他抗抑郁剂联用。心境稳定剂心境稳定剂又称抗躁狂药，此外还对双相心境障碍有缓解抑郁症状和预防复发的作用。主要包括锂盐和某些抗癫痫药，此外抗精神病药及苯二氮卓类药物，对躁狂发作也有一定疗效。心境稳定剂一、碳酸锂作用机制目前尚未阐明适应症：

碳酸锂的主要适应症是躁狂症，同时对双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。禁忌症：

锂盐对心脏、肾脏具有一定的毒不良反应，因此患有急、慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾患、重症肌无力、妊娠头三个月以及缺钠或低盐饮食者禁用。应用原则：

口服是唯一的给药途径，临床上为了减少胃肠道反应，一般通常安排在饭后服用，小剂量开始，一般根据患者反应及血锂浓度的高低，逐渐增加剂量。碳酸锂二临床应用

锂盐中毒量与治疗量接近，应检测血锂浓度一适应证和禁忌证适应证：躁狂发作禁忌证：急性肾炎、严重心脏疾病、重症肌无力等四三不良反应及处理（一）一般不良反应1.早期不良反应2.后期不良反应（二）锂中毒急性期血锂浓度范围为0.8～1.0mmol/L血锂浓度超过1.4mmol/L，则会出现锂中毒。心境稳定剂碳酸锂（LithiumCarbonate）不良反应一般不良反应：乏力、口渴、口齿不清、恶心、呕吐、纳差、腹泻、步态不稳、手颤、耳鸣、眩晕等中毒反应：一旦出现毒性反应需立即停用锂盐。其他抗躁狂药物抗癫痫药物抗精神病药物卡马西平和丙戊酸钠是锂盐的重要辅助药物氯丙嗪、氟哌啶醇对躁狂发作疗效较好心境稳定剂抗焦虑药物概述抗焦虑药是指用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和具有镇静催眠作用的药物。分类：苯二氮卓类和非苯二氮卓类苯二氮卓类不良反应：头晕、失眠、胃肠功能紊乱、头痛等不良反应：嗜睡、过度镇静、记忆力减退、运动协调性降低等非苯二氮卓类其他抗焦虑药β肾上腺素受体阻滞剂抗精神病药三环类抗抑郁药抗焦虑药物的应用及护理抗焦虑药物苯二氮䓬类（BZ）临床应用适应症：因BZ作用谱广，故临床应用广泛。常用于治疗各类型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经紊乱等症状。禁忌症：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头三个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时都应禁用。抗焦虑药物苯二氮卓类（BDZ）

应用原则：

使用药物时应根据患者的病情特点选择不同特性的药物，一般不提倡两种以上的药物同时使用。用药不宜超过6周，对确需长期服用者，连续用药不应超过3～6个月。抗焦虑药物不良反应及处理常见有困倦、乏力、头晕、嗜睡、口干、视物模糊、过度镇静；严重者可引起共济失调、吐字不清、暂时性遗忘，甚至出现谵妄、意识障碍。长期用药可产生耐受性和依赖性，突然停药会产生戒断症状。避免长期使用，停药或减药应缓慢进行。精神药物治疗的护理护理评估（一）评估主观和客观资料认知活动；情感活动；意志行为活动；躯体状况；精神症状认识状况；社会心理状况；既往健康状况；以往治疗情况；实验室检查。（二）评估有无影响服药依从性的因素与患者有关的因素；与药物有关的因素；与医务人员有关的因素；与环境有关的因素。精神药物治疗的护理护理诊断遵医行为障碍/不合作：与缺乏自知力、拒绝服药或不能耐受不良反应等因素有关。生活自理能力缺乏：与药物不良反应、运动障碍、活动迟缓等因素有关。营养失调，低于机体需要量：与吞咽功能下降、进食少、自理能力下降等因素有关。皮肤完整性受损：与皮疹、皮炎等过敏反应的发生有关。口腔粘膜改变：与口干、唾液减少、口腔卫生不良等因素有关。精神药物治疗的护理护理诊断排便型态改变：与活动少、药物不良反应等因素有关。睡眠型态改变：与药物不良反应、过度镇静等因素有关。有感染的危险：与粒细胞减少、免疫缺陷、皮肤感染等因素有关。有外伤的危险：与药物不良反应、步态不稳、体位性低血压等因素有关。有窒息的危险：与药物不良反应所致吞咽困难等因素有关。精神药物治疗的护理护理目标控制或缓解精神症状预防和减少药物不良反应预防和减少意外事件的发生保证患者营养的基本需求增强患者服药和接受治疗的依从性帮助患者恢复基本的生活自理能力和适应社会能力

精神药物治疗的护理护理措施1.基础护理

保持室内空气新鲜，防止感染的发生；患者的饮食、大小便、睡眠、皮肤的护理建立良好护患关系2.安全护理精神药物治疗的护理护理措施3.给药注意事项做好“三查八对”备温开水，看服口服药不能随便放置，防止抢药或打砸药车应酌情说明目的和注意事项，告诉患者按医嘱药的重要性对不合作者，两人以上执行观察记录治疗效果和不良反应注射用药注意事项精神药物治疗的护理护理评价精神症状是否得到控制有无药物不良反应或反应变轻能否配合治疗，按时正确服药第二节电休克治疗及护理电休克治疗又称为电抽搐治疗，是使用短暂、适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。目前对传统电抽搐治疗有改良，在电抽搐治疗前加用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻和无恐惧感，称为无抽搐电休克治疗。它适用范围广、安全性高、并发症少，是快速安全有效的治疗方法。第二节电休克治疗及护理MECT——无抽电痉挛治疗电休克治疗的适应症适应症严重的抑郁，有强烈自杀、自伤企图及行为者；明显自责自罪者。极度兴奋躁闹、冲动伤人者。拒食、违拗和紧张性木僵者。药物治疗无效或药物治疗不良反应不能耐受者。电休克治疗的禁忌症有抽搐电休克治疗脑器质性精神障碍的患者；心血管系统疾病；急性全身感染性疾病、视网膜脱落、青光眼、骨关节疾病；严重的肝、肾、呼吸系统疾病；>60岁，<12岁及孕妇。无抽搐电休克治疗无绝对禁忌症，但可能增加治疗的危险性，须高度重视。电休克治疗的并发症记忆障碍暂时、可逆、近期记忆常受损，治疗停止后1-3个月恢复呼吸暂停须立即疏通呼吸道，人工呼吸

骨折与骨关节脱臼其他电休克治疗的护理1.评估患者的精神症状；2.评估患者的用药史；3.评估躯体情况生命体征是否正常；4.评估患者及家属对电抽搐治疗的认知情况；5.评估辅助检查结果护理评估电休克治疗的护理有窒息危险有受伤危险不合作思维过程改变知识缺乏护理诊断电休克治疗的护理护理目标精神症状得到控制无并发症发生电休克治疗前的注意事项征得家属同意，并签署知情同意书；同时向患者及家属接好电抽搐治疗的目的、过程、效果、疗效、疗程等，以消除或减轻患者的紧张情绪，取得合作；做好患者各项辅助检查，如血常规、血生化检查、心电图、脑电图及X射线片检查等。电休克治疗前的护理措施治疗前的准备环境用物药物患者电休克治疗过程中的护理措施传统电抽搐治疗的护理患者平躺，四肢伸直，放置牙垫；四名护士分别站在患者两侧，防止意外发生；发作后，采取相应措施。无抽搐电抽搐治疗过程中的护理患者仰卧于床上，连接心脏监护仪及血样饱和监测仪；开通静脉通道；使用麻醉剂和肌肉松弛剂；发作时的处理；电休克治疗后的护理密切观察患者的生命体征及意识恢复情况将患者安置在有床栏的床上保持环境安静患者意识恢复后，方可起床活动注意观察治疗后的反应电休克治疗的护理健康教育护理评价第三节精神康复治疗及护理康复治疗的方法1.生活行为的技能训练日常生活技能训练文体娱乐活动训练2.学习行为的技能训练药物治疗的自我管理技能训练学习文化知识和一般技能3.就业行为的技能训练简单作业训练；工艺制作训练4.职业性劳动训练尚较少开展第四节心理咨询与心理治疗