精神疾病的药物治疗滕淑静Tel讲解

精神疾病的药物治疗主讲：滕淑静Tel床药物治疗学睡眠障碍入睡困难容易惊醒睡后早醒夜间多梦睡意缺失犯困嗜睡睡后打鼾嗜睡发作不宁腿综合征梦游症失眠症是以入睡和（或）睡眠维持困难所导致的睡眠质量或数量无法达到正常生理需求，从而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。非药物治疗药物治疗主流治疗失眠的理想药物迅速导眠维持足够睡眠时间提高睡眠质量无宿醉反应和成瘾性等苯二氮䓬类新型非苯二氮䓬类褪黑素和褪黑素受体激动剂抗抑郁药巴比妥类水合氯醛苯二氮䓬类药物（benzodiazepinedrugs,BZDs）缩短入睡时间减少觉醒时间和次数增加总睡眠时间注意事项：可引起日间困倦、头昏、肌张力下降、跌倒和认知功能减退等老年患者应用时尤须注意跌倒风险中-短效BZDs：反跳性失眠长期大量：耐受性和依赖性禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、OSAS患者以及重度通气功能缺损者合理用药把握获益与风险的平衡在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。注意药物依赖及停药反弹由于长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周2～4次）、短期给药（常规用药不超过3～4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。失眠的药物治疗策略①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病②药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药③原发性失眠首选短效non-BZDs④如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的苯二氮䓬类受体激动剂或者褪黑素受体激动剂⑤苯二氮䓬类受体激动剂或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合应用⑥对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式特殊人群用药：老年失眠患者首选非药物治疗手段，推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂妊娠期妇女用药：推荐采用非药物干预手段治疗精神分裂症2001年上映的电影《美丽心灵》是一部改编自同名传记而获得奥斯卡金像奖的电影。故事的原型是1994年诺贝尔经济学奖获得者约翰.福布斯.纳什。他是一位偏执型精神精神分裂患者，却在博弈论和微分几何学领域潜心研究并享誉世界。病因未明感知、思维、情感、行为等障碍意识清醒、智能尚好多起病于青壮年病程缓慢、迁移根据临床症状分类Ⅰ型：以阳性症状为主Ⅱ型：以阴性症状为主根据临床现象学特征分类偏执型青春型紧张型单纯型未分化型其他型药物治疗心理治疗社会康复治疗抗精神病药物第一代（典型）第二代（非典型）作用机制作用机阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺D2受体阻断脑内5-HT2受体和多巴胺D2受体代表药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、舒必利氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮作用特点以改善阳性症状和控制兴奋、躁动为主；不良反应较明显（锥体外系反应和催乳素水平升高等）对阴性症状的疗效更优；不良反应少；更适用于首发患者、阴性症状明显的患者以及特殊人群治疗药物选择幻觉、妄想等阳性症状者：一代或二代，疗效相当淡漠退缩、主动性缺乏等阴性症状者：首选第二代兴奋、激越：一代或二代+苯二氮䓬类伴有抑郁症状：二代或一代的舒必利、硫利达嗪，也可合用抗抑郁药物伴有躁狂症状：首选二代，或合用心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平）以紧张症状群（木僵状态）为主：首选舒必利复发患者：首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量药物应用原则药物选择原则单一药物治疗原则换药与合并用药原则缓慢加减药物剂量与安全原则个体化用药原则早发现、早治疗原则全程治疗原则心境障碍又称情感性精神障碍表现为情感的过度高涨或低落伴有相应的认知和行为改变可有精神病性症状包括：抑郁症、躁狂症、双向情感障碍等治疗药物心理物理其他抑郁症哭？笑？情绪低落思维迟钝意志活动减退躯体症状临床表现：中心症状抗抑郁药物分类常用药物不良反应禁忌症TCAs丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平多：抗胆碱能、心血管、过度镇静等；过量危险严重心肝肾疾病SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰较少禁与MAOIs、氯米帕明等联用SNRIs文拉法辛、度洛西丁主要为胃肠道反应禁与MAOIs联用分类常用药物不良反应禁忌症NaSSAs米氮平少禁与MAOIs联用，出现感染症状应查血象SARIs曲唑酮倦睡低血压、室性心律失常。禁与MAOIs联用NRIs马普替林、瑞波西汀少禁与MAOIs联用NDRIs安非他酮少癫痫、精神病。禁与MAOIs、氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛、锂盐联用MAOIs吗氯贝胺少禁与交感胺、SSRIs、SNRIs等联用伴有明显激越者——选用有镇静作用的抗抑郁药，如帕罗西汀、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等伴有强迫症状者——选用SSRIs和氯米帕明伴有精神病性症状者——可优先选用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药伴有明显失眠和焦虑症状者

——宜选用TCAs，也可合用苯二氮卓类伴有明显精神运动性迟滞者——选用丙咪嗪、吗氯贝胺为佳非典型抑郁者——可选用MAOIs、SSRIs伴有躯体疾病者和老年患者——可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好和药物相互作用少的抗抑郁药如SSRIs、文拉法辛、吗氯贝胺既往用药史对复发患者的选药尤其重要:

治疗曾经有效、后因减量或停药而导致复发者，用原药大多仍有效;

曾经足量足疗程应用仍无效、或充分的维持治疗仍不能阻止复发者，应更换药物。药物应用原则全病程治疗躁狂症临床表现情绪高涨思维奔逸活动增加躯体症状某女，33岁，母有躁狂症。近2周出现躁狂发作、言语增多内容夸大，自称：“我现在讲话象黄河之水，汹涌澎湃一泻千里”。“讲话讲得快，心理充满乐观”。“我现在记忆力特别好，比以前聪明”。医生问她几岁，答道“三十三，三月初三生，三月桃花开，开花结果给猴吃我正好是属猴的”。睡眠需要减少，认为一天二三小时睡眠已足，在病房爱管闲事唱歌跳舞，稍不如意，则大发脾气。治疗药物碳酸锂抗癫痫药抗精神病药苯二氮䓬类心境稳定剂

——抗躁狂药常用药物用药说明禁忌症碳酸锂急性治疗血锂浓度维持在0.8～1.2mmol/L，维持治疗0.4～0.8mmol/L，老年患者不超过1.0mmol/L为宜。排钠利尿药及大量出汗可增加锂盐毒性，严重锂中毒可引起昏迷和死亡。肾功能不全者、严重心脏疾病患者。12岁以下儿童、孕早期（可能致畸）。哺乳期女性用药期间应停止授乳，改用人工哺乳。丙戊酸钠监测肝功能，治疗血药浓度为50～100µg/ml白细胞减少，严重肝脏疾病患者；6岁以下儿童、孕妇。哺乳期女性用药期间应停止授乳卡马西平治疗浓度6～12µg/ml，维持6µg/ml；应监测肝脏、血象、心脏情况；具有酶诱导作用，可发生药物相互作用。孕妇、哺乳期女性，有骨髓抑制病史，过敏性皮炎者，心、肝、肾功能损害者焦虑症焦虑：一种令人不快的情绪反应

焦虑，就是我们常说的心情烦躁，表现为坐立不安，忧心忡忡地似要发生什么可怕的事情，常伴有头疼、头昏、心慌气短、易出汗、口干、尿频等躯体不适。对于不确定的、麻烦的或者感到措手不及的情境，焦虑是一种常见的令人不快的情绪反应。焦虑：一种保护性反应焦虑是生活中的一个正常部分，焦虑的体验是非常正常的，适度的焦虑将有利于发挥才能，甚至当情形所需还应该有高度焦虑，身体利用这种方法告诉我们，某些事情不大对头。它以提醒我们快速行动，逃离或避开危险。人们在不同的场合会体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这就是一种保护性反应。焦虑症一组以焦虑症状为主要临床相的精神障碍当焦虑的严重程度与客观的事件或处境不相称或持续时间过长时则为病理性焦虑，临床上称之为焦虑症状焦虑症状精神症状躯体症状一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验伴有紧张不安在精神症状基础上伴发自主神经功能亢进症状，如心悸、气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等分类惊恐障碍急性焦虑障碍主要症状特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般历时5-20分钟，伴濒死感或失控感，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧。发作时伴有很特异、很强烈的心脏和自主神经系统症状，让他们非常担忧。在持续1个月内患者对再次发作的持续性焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果，并因此出现与发作出了相关的显著的行为改变，如回避工作或学习场所等。广泛性焦虑一种对日常生活事件或想法持续担忧和焦虑的综合征，患者往往能够认识到这些担忧过度和不恰当的，但不能控制除了难以控制的、过度的、不切实际的担心以及自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安外，常伴有疲劳、易激惹和睡眠障碍一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍女性多见患者常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行多过的检查和治疗药物治疗心理治疗治疗药物苯二氮䓬类：最常用①根据焦虑特征和药物半衰期选药②根据临床症状选药阿扎哌隆类丁螺环酮、坦度螺酮主要用于：广泛性焦虑障碍β受体阻断药减轻躯体症状如心悸、震颤等效果好抗抑郁药对精神性焦虑和躯体性焦虑均有较好疗效，且无依赖性药物应用原则练一练1、对于以下病症，氯丙嗪的疗效最好的是

A、抑郁症B、精神分裂症C、焦虑症D、精神紧张症E、其他精神病2、与氟哌啶醇一样属于一代抗精神病药物的是

A、氯氮平B、吗啡C、氯丙嗪D、氯噻平E、奥氮平3、下列用于治疗精神病的药物，锥体外系反应较轻的是

A、氯丙嗪B、氟哌噻吨C、氟哌啶醇