病理学与病理生理学第十五章泌尿系统疾病讲解

病理学与病理生理学第十五章泌尿系统疾病2第十五章泌尿系统疾病第一节

肾小球肾炎肾小球肾炎的概念以肾小球损伤和改变为主的一组变态反应性疾病。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症33一、病因与发病机制

1.循环免疫复合物沉积肾小球肾炎肾功能不全尿毒症44

2.原位免疫复合物形成

（1）肾小球固有成分成为抗原

（2）植入性抗原肾小球肾炎肾功能不全尿毒症55二、基本病理变化

1.变质性变化各种蛋白溶解酶和细胞因子的作用，导致基底膜通透性增加，肾小球固有细胞变性、纤维素样坏死等。2.渗出性变化常有白细胞渗出，主要是中性粒细胞和单核细胞，偶见嗜酸性粒细胞。3.增生性变化

肾小球内细胞数目增多，主要是系膜细胞、内皮细胞、肾小囊脏层或壁层上皮细胞增生等。晚期系膜基质增多，导致肾小球硬化。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症66三、临床病理联系（一）尿变化1.少尿或无尿当肾小球内细胞明显增生挤压毛细血管、肾小球结构破坏或硬化，出现少尿或无尿2.多尿、夜尿和等比重尿晚期大部分肾单位破坏，浓缩原尿能力下降，造成多尿3.血尿

肾小球毛细血管壁严重损伤和断裂肾小球肾炎肾功能不全尿毒症74.蛋白尿

尿中蛋白质含量大于150mg/d称蛋白尿，由肾小球毛细血管通透性增高引起5.管型尿

肾小球或肾小管有病变时，滤出的蛋白质、细胞或细胞碎片等在肾小管内凝聚，称为管型。肾小球病变时，透明管型和颗粒管型肾小球肾炎肾功能不全尿毒症8（二）全身性变化肾小球肾炎常表现为具有具有结构和功能联系的症状组合，即综合征1.急性肾炎综合征

主要表现为肉眼血尿、蛋白尿和少尿，伴有高血压和轻度水肿。常见病理类型是急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.快速进行性肾炎综合征

肾功能损害急骤进展，血尿、蛋白尿和贫血，常快速进展为肾功能不全，出现少尿，无尿伴氮质血症。常见于新月体型肾小球肾炎3.慢性肾炎综合征

蛋白尿、血尿、水肿和高血压等肾小球肾炎症状持续半年或1年以上。可见于多种病理类型的肾小球肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症94.肾病综合征

表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症。见于轻微病变性、膜性肾小球肾炎5.反复发作性或持续性血尿

表现为肉眼血尿或镜下血尿，常见于IgA肾病6.隐匿性肾炎综合征

仅有镜下血尿或蛋白尿，常见于系膜增生性肾小球肾炎7.肾功能不全

患者血肌酐和尿素氮升高。血肌酐浓度是判断肾功能损伤程度极有价值的指标肾小球肾炎肾功能不全尿毒症10四、常见病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎1.部位弥漫性,两侧肾全部肾小球受累。2.病因

A组乙型溶血性链球菌感染有关。3.年龄

儿童,发病急；成人也可，重于儿童。

肾小球肾炎肾功能不全尿毒症11114.病理变化：肉眼观：大红肾，蚤咬肾肾小球肾炎肾功能不全尿毒症1212镜下：内皮细胞和系膜细胞增生。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症13135.对机体的影响

肾炎综合症尿的变化:少尿、血尿、蛋白尿、管型尿。水肿高血压少尿、血尿、管型尿。蛋白、水肿、高血压。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症14146.结局与年龄有关。儿童95%数周-数月恢复。隐匿性肾炎慢性硬化性肾小球肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症15（二）

快速进行性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）概述

多好发于青年、中年人病变

大量新月体形成肾小球肾炎肾功能不全尿毒症1616病理变化肉眼：体积增大，颜色苍白。镜下：

早期：壁层上皮细胞+单核细胞→细胞性新月体

晚期：纤维组织→纤维性新月体新月体压迫毛细血管丛，与球囊粘连→肾球囊囊腔变窄和毛细血管纤维化肾小球肾炎肾功能不全尿毒症17细胞性新月体纤维性新月体肾小球肾炎肾功能不全尿毒症1818对机体的影响与新月体多少有关：>50%预后差。快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、蛋白尿、少尿、无尿；贫血；肾衰肾小球肾炎肾功能不全尿毒症19（三）膜性肾小球肾炎

特点

毛细血管基底膜弥漫性增厚年龄

中老年多见病变

呈弥漫性

大体：肾肿大，色苍白，大白肾光镜：毛细血管基底膜形成钉突起样结构→基底膜增厚→虫蛀样结构免疫荧光：IgG、C3；颗粒状荧光肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2020膜性肾小球肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2121对机体的影响1.肾病综合征

2.三高一低:大量蛋白尿

低蛋白血症

高度水肿

高脂血症半数患者发展成为慢性肾小球肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2222（四）膜增生性肾小球性肾炎年龄：青、中年多见，特点：肾小球系膜细胞、基质明显增生并插入内

皮细胞与基底膜之间使基底膜成双轨状。预后差（50%-70%10年内可发生肾衰）肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2323双轨征Cap管壁增厚，管腔狭窄肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2424（五）IgA肾病年龄：儿童及青少年多见特点：肾小球系膜增生，IgA伴有C3在系膜区沉积，导致节段性硬化。

临床：复发性镜下或肉眼血尿

预后：50%患者5年内自动缓解，25-50%患者病情缓慢进展。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2525系膜增生肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2626（六）慢性肾小球肾炎各种肾炎发展的晚期阶段，故又称终末期肾。病变：

大体：继发性颗粒性固缩肾光镜：

1.大量肾小球纤维化及玻璃样变，其所属肾小管萎缩、纤维化、消失

2.残存肾单位代偿性肥大

3.间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2727对机体的影响1.尿

早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿、无尿2.高血压

大量肾单位纤维化→肾缺血→肾素分泌↑→高血压3.贫血4.大量肾单位破坏→代谢废物潴留→氮质血症→肾衰肾小球肾炎肾功能不全尿毒症28第四节

肾功能不全

正常肾脏的功能主要是泌尿，通过泌尿排出代谢产物、药物、有毒物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境恒定；肾脏还有多种内分泌功能：分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、形成1.25（OH）2维生素D3等多种活性物质，借以调节机体的重要生理功能。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症29

当各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，使代谢产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的综合征称为肾功能衰竭。根据发病的急缓和病程的长短分为急性和慢性肾功能衰竭，两种肾衰发展到严重阶段均可导致尿毒症。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症30

一、急性肾功能衰竭（一）原因与种类病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素

肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭肾小球肾炎肾功能不全尿毒症311.肾前性急性肾功能衰竭

见于休克和心力衰竭有效循环血量↓、肾血管收缩→肾血流灌注急剧↓GFR↓↓

肾前性急性肾功能衰竭肾小球肾炎肾功能不全尿毒症322.肾性急性肾功能衰竭

见于肾小球肾炎，肾小管坏死，肾间质水肿肾小管坏死、肾小球损伤、肾间质疾患→肾实质损害↓GFR↓↓

肾性急性肾功能衰竭肾小球肾炎肾功能不全尿毒症33（二）发病机制1.肾血流减少（1）肾灌注压降低BP：80-160mmHg时，肾血管收缩或舒张，肾自身血流调节，肾血流灌注量和肾小球滤过率不变BP低于50-70mmHg时，肾血管收缩，肾血流失去自身调节，肾血流灌注量和肾小球滤过率下降肾小球肾炎肾功能不全尿毒症34（2）肾血管收缩儿茶酚胺↑、肾素-血管紧张素系统被激活、前列腺素↓肾小球肾炎肾功能不全尿毒症352.肾小管阻塞儿茶酚胺↑、肾素-血管紧张素系统被激活、前列腺素↓肾小球肾炎肾功能不全尿毒症肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积36肾小球肾炎肾功能不全尿毒症肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞373.

原尿反流肾小球肾炎肾功能不全尿毒症（三）临床表现

少尿型

非少尿型38肾小球肾炎肾功能不全尿毒症1.少尿型急性肾功能衰竭少尿期多尿期

恢复期

39肾小球肾炎肾功能不全尿毒症尿的变化尿量:少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分:与肾小管损害有关40（1）少尿期

肾小球肾炎肾功能不全尿毒症氮质血症概念：肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮的代谢产物在体内蓄积，称为氮质血症。41肾小球肾炎肾功能不全尿毒症水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒42肾小球肾炎肾功能不全尿毒症代谢性酸中毒GFR

酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代谢

固定酸产生

代谢性酸中毒43肾小球肾炎肾功能不全尿毒症

高钾血症尿排钾↓酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外分解代谢↑，细胞内钾释放↑摄入钾↑病人死亡主要原因44肾小球肾炎肾功能不全尿毒症多尿期的标志:尿量>400ml/d肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除

渗透性利尿45（2）多尿期肾小球肾炎肾功能不全尿毒症

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症462.非少尿型急性肾功能衰竭肾小球肾炎肾功能不全尿毒症1.治疗原发病2.对症治疗严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法47（四）防治原则肾小球肾炎肾功能不全尿毒症二、慢性肾功能衰竭

定义：各种慢性肾脏疾病使肾实质破坏，经一定时间（数月、数年）残存有功能的肾单位不能充分排除体内的代谢废物和维持内环境的恒定，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及与肾脏分泌活性物质有关的功能障碍。48肾小球肾炎肾功能不全尿毒症（一）病因1.肾脏病变慢性肾小球肾炎（占50～60％）、慢性间质性肾炎（肾盂肾炎）肾结核、肾结石晚期。2.尿路梗阻前列腺增生、肥大、肿瘤压迫、尿道狭窄等致使尿液返流、肾盂张、积水，继发感染损伤肾实质。3.全身性疾病及中毒高血压性肾小动脉硬化、全身性红斑性狼疮、铅、汞中毒。49肾小球肾炎肾功能不全尿毒症（二）发病机制正常人有200万个肾单位，当肾单位减少到4万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。目前有以下几种学说。

1.健存肾单位学说

该学说1960年Bricker提出，Bricker将受损较轻或正常的肾单位称为健存肾单位。这些肾单位代偿性肥大、肾小球滤过功能、肾小管重吸收及排泌功能都增强，维持机体内环境基本稳定，适应机体需要。临床上可无症状，其持续时间相当长。只有当健存肾单位过少不足以代偿时，内环境恒定破坏发生肾功能衰竭。50肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2.矫枉失衡学说

该学说1972年Bricker提出，Brichker认为当健存肾单位越来越少时，某种物质在体内潴留。与该物质代谢有关的体液因子（激素）分泌增多，调节健存肾单位对该物质的代谢维持正常水平。该物质的代谢得到“矫正”，但是此激素对其它组织产生不良影响，使内环境发生另外的“失衡”。51肾小球肾炎肾功能不全尿毒症3.肾小球过度滤过学说

该学说1982年BrennerandBricker提出，作者认为残存肾单位的肾小球毛细血管内压和血流量增加，肾小球滤过率增加，出现过度负荷，长期负荷增加导致肾小球发生纤维化和硬化。促进肾功能衰竭的发生。高蛋白饮食可引起肾小球滤过率增加。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症（三）慢性肾功能衰竭的发展阶段531.代偿期肾功能受轻、中度损伤，尚能维持内环境恒定。内生肌酐清除率为正常人的30％以上。尿素氮在正常范围，无明显症状。肾单位损失50％。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2.肾功能不全期肾功能损害较重，已不能维持内环境恒定。内生肌酐清除率为正常人的25～30％。轻度氮质血症。肾小管浓缩功能障碍，表现多尿、夜尿。轻度贫血。

543.肾功能衰竭期：也称氮质血症期，内生肌酐清除率为正常人的20～25％。严重氮质血症。内环境破坏明显，出现水中毒、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷低钙、贫血加重。肾小球肾炎肾功能不全尿毒症4.尿毒症期内生肌酐清除率在正常范围的20％以下。血中NPN高达80～100mg％。严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；因代谢废物、毒物在体内储积，出现全身多系统的中毒症状。

（四）机体机能和代谢的变化

1.尿的变化

多尿、夜尿：是慢性肾功能衰竭早期的临床表现。机制是健存肾单位肾小球滤过率代偿性增加；渗透性利尿；肾小管重吸收功能降低。晚期当肾小球滤过率降低时，可表现为少尿、夜尿。

尿比重、渗透压的变化：早期尿比重、尿渗透压均降低。当肾脏浓缩功能丧失时，排出等渗尿，尿比重固定在1.010。

尿成分的变化：尿中出现蛋白、血细胞以及各种管型。

55肾小球肾炎肾功能不全尿毒症2.水、电解质紊乱

水代谢紊乱：摄入水多时，发生水潴留、水肿、充血性心力衰竭。当限制水摄入时，发生脱水、循环衰竭。

钾代谢紊乱：慢性肾功能衰竭病人肾脏对钾代谢调节能力降低。钾摄入减少；使用排钾利尿剂；呕吐、腹泻丧失消化液出现低钾血症；少尿、尿钾排出减少出现高钾血症。

钠代谢紊乱钙磷代谢障碍56肾小球肾炎肾功能不全尿毒症3.氮质血症肾小球滤过率降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含

氮物质增多发生氮质血症。代谢性酸中毒

固定酸排出减少；肾小管上皮细胞排酸保碱能力降低所致。5.

肾性高血压

（1）钠、水潴留

（2）肾素－血管紧张素系统与激肽－前列腺素系统失衡

（3）激肽具有扩张肾小动脉、增加肾血流量、促进水、钠排出的作用。肾实质受损时，皮质近曲小管细胞释放激肽释放酶减少，激肽生成减少。

57肾小球肾炎肾功能不全尿毒症6.肾性贫血、出血倾向

肾组织细胞产生释放的促红细胞生成素（Epo）减少，骨髓红细胞分化、血红蛋白合成等均减少；同时毒性物质潴留抑制骨髓造血功能，促进红细胞破坏、发生贫血。毒性物质不仅损伤