2025年度工伤赔偿协议书范本及执行细则

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2025年度工伤赔偿协议书范本及执行细则本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度工伤赔偿协议书范本及执行细则甲方（用人单位）：名称：________________________住所地：______________________法定代表人：_________________联系电话：____________________乙方（受伤职工）：姓名：_______________________性别：_______________________出生日期：____________________住址：_______________________鉴于甲方系________________________（甲方名称），乙方在甲方处工作，因________________________（事故发生原因）导致乙方受伤，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，双方经协商一致，达成如下协议：一、工伤认定及赔偿标准1.乙方受伤事故经认定为工伤，甲方应按照国家及地方相关政策规定，承担乙方工伤赔偿责任。2.乙方工伤赔偿标准如下：（1）一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》规定，乙方伤残等级为_________级，一次性伤残补助金为______________________元。（2）一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》规定，乙方工伤医疗补助金为______________________元。（3）一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》规定，乙方伤残就业补助金为______________________元。（4）医疗费：乙方受伤后，甲方应承担乙方在治疗过程中的合理医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等。（5）住院伙食补助费：乙方住院期间，甲方应按国家及地方相关政策规定，支付乙方住院伙食补助费。（6）护理费：根据《工伤保险条例》规定，乙方住院期间，甲方应支付乙方护理费。二、赔偿方式及期限1.甲方应在签订本协议之日起_________个工作日内，一次性支付乙方全部工伤赔偿费用。2.甲方支付赔偿费用后，乙方应向甲方出具收条，证明已收到赔偿款项。三、协议履行及争议解决1.双方应严格按照本协议约定履行各自义务，如一方违反协议约定，另一方有权要求其承担违约责任。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。四、其他1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：_____________________乙方（签字）：_____________________签订日期：______________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义在本协议中，“第三方”是指除甲方和乙方以外的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于医疗机构、律师事务所、鉴定机构、调解机构、保险公司、评估机构等。二、第三方介入的情形1.乙方受伤后，需由第三方进行医疗救治、伤残鉴定、法律咨询、调解、理赔、评估等服务的，甲方应予以配合。2.双方协商一致，认为需要第三方介入以更好地履行本协议的，可邀请第三方参与。三、第三方责任限额1.第三方在履行本协议过程中，如因自身原因导致乙方权益受损，应承担相应的法律责任。2.第三方的责任限额如下：（1）医疗救治机构：因医疗救治不当导致乙方病情恶化，医疗救治机构应承担相应的赔偿责任。（2）伤残鉴定机构：因鉴定结论错误导致乙方权益受损，伤残鉴定机构应承担相应的赔偿责任。（3）律师事务所：因提供法律服务过程中存在过错，律师事务所应承担相应的赔偿责任。（4）调解机构：因调解过程存在过错，导致乙方权益受损，调解机构应承担相应的赔偿责任。（5）保险公司：因保险理赔过程中存在过错，保险公司应承担相应的赔偿责任。（6）评估机构：因评估结论错误导致乙方权益受损，评估机构应承担相应的赔偿责任。四、第三方责权利划分（1）根据本协议约定，获得相应的服务费用。（2）根据法律法规和本协议约定，维护自身合法权益。（1）严格按照法律法规和本协议约定，履行服务职责。（2）保证服务质量和效果，确保乙方权益不受损害。（3）在履行服务过程中，保守乙方商业秘密和个人隐私。3.第三方与其他各方的划分说明：（1）甲方与乙方之间的权利义务关系，由本协议约定。（2）第三方在履行本协议过程中，与甲方、乙方之间形成的服务关系，由本协议及相关法律法规约定。（3）第三方在履行本协议过程中，如涉及与甲方、乙方的其他法律关系，应另行签订合同或协议。五、第三方介入的程序1.甲方认为需要第三方介入时，应提前告知乙方，并书面征求乙方意见。2.双方同意第三方介入后，由甲方负责与第三方联系，并签订相关服务合同。3.第三方介入后，甲方应将第三方服务合同及有关资料报送乙方备案。4.第三方介入期间，甲方、乙方及第三方应保持良好沟通，共同推进协议履行。六、第三方介入的费用承担1.第三方介入所产生的费用，由甲方承担。2.甲方在支付第三方费用时，应向乙方提供相关凭证。3.第三方介入费用支付后，甲方应将支付凭证报送乙方备案。七、本部分作为本协议的补充条款，与第一部分具有同等法律效力。八、本部分自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：_____________________乙方（签字）：_____________________签订日期：______________________第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：工伤认定书要求：工伤认定书应由具有相应资质的劳动能力鉴定机构出具，明确乙方的伤残等级、工伤原因及认定日期。2.附件二：医疗费用清单要求：医疗费用清单应详细列明乙方在治疗过程中的各项费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等，并附上相关医疗机构的收费凭证。3.附件三：住院伙食补助费凭证要求：住院伙食补助费凭证应包括乙方住院期间的伙食费用明细，以及医疗机构出具的住院证明。4.附件四：护理费凭证要求：护理费凭证应包括乙方住院期间的护理费用明细，以及护理人员的相关证明。5.附件五：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金领取证明要求：领取证明应由相关部门出具，证明乙方已领取相应补助金。6.附件六：第三方服务合同要求：第三方服务合同应详细列明第三方服务内容、服务期限、服务费用、双方权利义务等。7.附件七：收条要求：收条应由乙方出具，证明已收到甲方支付的赔偿款项。8.附件八：协议履行情况记录要求：记录应详细列明协议履行过程中的重要事项，包括但不限于沟通记录、费用支付情况等。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：（1）甲方未按本协议约定支付赔偿款项；（2）乙方未按本协议约定提供相关证明材料；（3）第三方未按本协议约定履行服务职责；（4）任何一方未按本协议约定履行通知义务。2.责任认定标准：（1）甲方未按本协议约定支付赔偿款项的，应承担违约责任，支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。示例：甲方应在签订本协议之日起30个工作日内支付赔偿款项，若甲方未按时支付，应支付相当于赔偿款项10%的违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。（2）乙方未按本协议约定提供相关证明材料的，应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。示例：乙方应在甲方通知之日起10个工作日内提供医疗费用清单，若乙方未按时提供，应赔偿甲方因等待而产生的合理费用。（3）第三方未按本协议约定履行服务职责的，应承担违约责任，赔偿因此给甲方或乙方造成的损失。示例：第三方在伤残鉴定过程中存在过错，导致鉴定结论错误，应赔偿因此给乙方造成