医院五官及皮肤科诊疗规范

五官及皮肤科诊疗规范第一部分耳鼻喉科临床技术操作规范…………1

第二部分眼科临床技术操作规范……………20

第三部分口腔科临床技术操作规范…………62

第四部分皮肤科临床诊疗指南………………97

第一部分耳鼻喉科临床技术操作规范第一章耳部疾病第一节先天性耳前瘘管先天性耳前瘘管是一种胚胎鳃弓结节融合缺损或第一鳃裂发育障碍所致的常见的先天性耳科疾病。发病率约1.2％，男多于女，单侧多于双侧。【诊断】一、瘘管口位于耳轮角前约90％，少数开口于耳轮，甚至耳垂处。管口很小，或为凹陷，挤压时可有稀薄粘液或乳酪物从管口溢出，微臭，时有痒感，继发感染时可出现局部红肿。二、瘘管是一种盲管，可有分枝而弯曲。管内壁为复层鳞状上皮，上皮及上皮下组织也可因慢性炎症而致纤维化。三、局部可因感染而产生红肿、痛、溢脓。可反复急性发作。四、反复感染者，瘘管口附近皮肤可发生溃烂、疤痕、肉芽，甚至脓瘘。五、瘘管长的可向远处伸展，发生深部感染者可在外耳道或乳突部形成脓肿，这需谨防。【治疗】一、无继发感染者，不需要治疗。二、时有感染者经消炎后行瘘管切除术。(一)成人局麻，儿童应全麻。(二)在瘘管口周围作一梭形切口，分离瘘管，注意勿将痿管分破，或撕断，以免内容物溢出污染手术野或不能彻底切除干净。分离时，用泪囊探针插入瘘管，以助追寻，直达盲端连同分枝一并切除。(三)因感染而致皮肤溃烂较大者，痿管切除后创面难以缝合者，可考虑植皮或转移皮瓣缝合，术后有复发者亦可在手术显微镜下切除。第二节耳廓假性囊肿耳廓假性囊肿，亦称为软骨间积液或浆液性软骨膜炎。病因未明，是一种软骨膜无菌性炎性反应。其积液不在软骨膜下，而是在耳廓软骨间。【诊断】一、多无自觉症状，时有局部痒、麻、胀感。或触痛。二、发生于耳廓前外侧上部，如三角窝、舟状窝或耳甲腔处，一般单发，偶有多发者。三、肿物常呈半球型隆起，界限清楚，表面皮肤色泽正常，肿物较小时触之较硬，较大者有液体波动感。四、穿刺可抽出黄色液体，细菌培养阴性。其液体蛋白质含量较高，内无红细胞或炎细胞。液体抽尽后，囊肿可在数小时或数日内形成。五、透照试验，囊肿可透光，这可与实质性肿物及血肿相鉴别。【治疗】一、理疗：对少量积液者，可用超短波或紫外线治疗，以制止渗液和促使吸收，隔日一次。有效者，肿胀消退后，仅留皮肤增厚。也可用磁疗、冷冻疗法。二、穿刺抽液：积液较多者多用此法，抽出液体后，用石膏或牙模胶固定压迫两侧，然后加压包扎之，疗效较好。本病预后良好，可遗有局部增厚，如有继发感染引起化脓性软骨膜炎，需抗炎治疗以减轻耳廓畸形。第三节化脓性耳廓软骨膜炎急性化脓性软骨膜炎是一严重的外耳疾病，多由外伤，手术针灸等使致病菌侵入所致进行性软骨坏死。致病菌以绿脓杆菌及葡萄菌居多。【诊断】一、早期有耳灼热感，继而局部肿胀、疼痛，井迅速加剧，呈持续性痛，用一般止痛药物也难以制止，全身不适，并有发热。二、见耳廓红肿、增厚、触之坚实而缺乏弹性、触痛明显。有脓肿形成时，耳廓表面呈暗红色，或有局限性隆起，或有波动感。脓肿破溃后，疼痛减轻，可形成瘘管长期不愈。【治疗】一、及时、足量使用抗生素药物。多为绿脓杆菌感染，应选用有效抗生素，也可根据细菌培养及药物敏感试验的结果选用药物。二、早期可局部热敷，改善血液循环。可用紫外线、超短波照射等，以减轻局部炎症。三、脓液形成时，应立即切开引流。术中在严格无菌条件下清创将耳廓软骨坏死部分切除或刮除，以免感染波及全部软骨，造成严重畸形。四、愈合可对耳部畸形行成形术。第四节外耳道疖外耳道疖也称局限性外耳道炎，发生于外耳道外1／3的外耳道软骨部。【诊断】一、临床表现(一)主要症状是跳动性耳痛，张口、咀嚼、打呵欠时疼痛加重，常放射到头部，影响睡眠。婴儿不会说，表现为哭闹不安，触患耳更甚。(二)疖肿位于外耳道后壁者炎症可向耳后扩散而肿胀，使耳后沟消失，或乳突皮肤红肿，可误认为急性乳突炎。(三)发病5～6日后，疖肿溃破，外耳道流出少许血脓，耳痛随之减轻。二、检查要点(一)见外耳道软骨部有单个或多个小疖，初起皮肤局限性红肿，触痛明显，牵拉耳廓后耳屏疼痛更加明显。此点可与急性中耳炎鉴别，中耳炎无耳廓牵拉痛。(二)外耳道疖并发耳后脓肿，系耳后淋巴结化脓所致，其位置在乳突骨膜下，应与急性乳突炎引起乳突骨膜下脓肿鉴别。X线摄片可见乳突炎时乳突气房明显混浊或有骨质破坏，而外耳道疖乳突片正常。【治疗】一、耳部热敷、理疗，如紫外线等。二、选用敏感抗生素。三、75％纱条填塞外耳道，每日更换1—2次。四、对疼痛剧烈者给予止痛药，也可用3％酚甘油滴耳。五、疖肿自行溃破时，周围清洁消毒，取出脓栓，置棉条引流。如破口小时，也可用刀尖扩大创口。注意切口应沿外耳道长轴方向切开，以免外耳道狭窄。第五节外耳湿疹外耳湿疹多见于小儿，好发于耳甲腔，耳廓后沟。也可发生于耳周皮肤。可出现外耳皮肤红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂等。按病程长短分急性、慢性两类。【诊断】一、临床表现耳痒感，婴儿因痒而烦躁不安，急性期有灼热感，若有继发感染可有疼痛，甚至发热。侵及外耳道时，有耳鸣或听力减退。二、检查要点(一)急性期：皮肤呈红斑或粟粒状小丘疹，多见半透明的小水疱，若有继发感染则形成脓疱。水疱破后，水分蒸发而形成黄褐色如松香状半透明痂皮，将痂皮去除流少量血水。(二)慢性期：表皮皲裂为主要表现，表皮脱屑、结痂、增厚，甚至形成外耳道狭窄，发生耳鸣或听力减退。有的鼓膜可充血或增厚。【治疗】去除病因，避免过敏物质或因素，加强营养及保持胃肠机能的正常等。局部治疗：以清洁、干燥、消炎为主。(一)比较干燥，无渗液者：可用抗生素、可的松软膏。(二)渗液较多者：可用生理盐水或3％硼酸液湿敷1～2天。待渗液减少后，再用上述药物治疗。三、全身性治疗（一）皮质类固醇药物如强的松等，可减轻症状，促进湿疹好转。（二）抗组胺药物、扑尔敏等可减轻刺激、止痒。（三）有继发性感染时，可内服或注射抗生素。第六节大疱性鼓膜炎大疱性鼓膜炎，是一种病毒感染引起的鼓膜急性炎症，病变局限于鼓膜及外耳道近鼓膜皮肤。本病好发于儿童及青年人。【诊断】临床表现（—)多突然发生耳深部疼痛，呈持续性刺痛或胀痛，可有同侧头痛，小儿则有哭闹不安。（二）耳内闷胀阻塞感，轻度听力障碍和耳鸣，眩晕等。（三）大疱破裂后，外耳道流出血性或浆液性分泌物，此耳疼痛可缓解。(四)全身症状不重，体温微升或正常。二、检查要点(一)外耳道深部皮肤充血或肿胀，可有耳屏压痛或耳廓牵拉痛，偶有乳突部压痛。(二)鼓膜红肿，以鼓膜松弛部明显。鼓膜疱疹为表皮下组织间隙积液所形成，形状大小、数目和颜色不一，常呈圆形或椭圆形，疱壁菲薄而柔软，也可呈一个大血疱在鼓膜表面。(三)疱疹溃破后，鼓膜或邻近外耳道皮肤上呈暗红色浅表溃疡或有瘀血、血痂。如无细菌继发性感染，中耳一般不受侵犯。【治疗】一、本病有自愈倾向。主要治疗措施是清洁外耳道，减少污染，防止继发感染，全身用抗生素。耳痛严重者服镇静剂药物。二、氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次。三、血疱不吸收或疼痛甚者，将大疱用鼓膜刀切开、疼痛可缓解。注意切大疱时勿伤及鼓膜全层，以免发生中耳急性感染。四、注意病毒感染所造成的全身并发症。第七节咽鼓管阻塞系指吞咽、呵欠、喷嚏及捏鼻鼓气时，不能使咽鼓管腔开放者。【诊断】一、临床表现(一)耳阻塞感、耳闷感。(二)低调耳鸣，持续性。(三)听力减退。二、检查要点(一)耳镜检查：鼓膜混浊内陷，活动度减低或消失。(二)听力检查：为传音性聋。早期为低频下降型，晚期呈平坦型。(三)声阻抗检查：鼓室功能曲线呈B型(平坦型)。(四)咽鼓管功能检查：显示咽鼓管狭窄或闭锁。三、鉴别诊断需与咽鼓管异常开放作鉴别。若是一侧性者应注意鼻咽部肿瘤。【治疗】一、去除致病原因(如抗炎、脱敏等)。二、1％麻黄素滴鼻，减轻粘膜充血肿胀。三、咽鼓管吹张术。四、必要时手术治疗(如咽鼓管成形术、鼓膜置管术等)。第八节咽鼓管异常开放由于咽鼓管过分通畅或经常处于开放状态而引起症状。【诊断】一、临床表现(一)自听增强，指可听到自身的声音增强，如说话、呼吸声等。(二)耳鸣，为低频吹风样耳鸣。(三)耳闷胀、耳痛或鼻咽部有活瓣感。(四)可有头痛、失眠、多梦、心悸等神经衰弱症状。二、检查要点(一)耳镜检查：鼓膜可随呼吸运动，吸气时向内凹陷，呼气时向外膨出。(二)听诊管检查：可听到呼吸音及说话声。(三)听力检查：正常或轻度传音性聋。(四)声阻抗检查：鼓室功能曲线呈波动型，且与呼吸一致。【治疗】一、原则：使咽鼓管腔或咽口狭窄，以减少其通畅度。二、方法(一)药物烧灼法：以10％～20％硝酸银、5％～10％三氯醋酸等的卷棉子，经咽鼓管导管涂擦咽鼓管咽口或管腔。烧灼后观察3周，必要时可重复进行。（二）具体制作方法：(1)以1％地卡因麻醉咽鼓管咽口。(2)以粗的金属咽鼓管导管，按导管吹张法准确置于咽口处。(3)用钢丝卷棉子卷少量棉花，蘸少许烧灼药物，经咽鼓管导管插入咽口，并向前推进置入管腔约0.2～0.5cm持留片刻后退出。第九节急性分泌性中耳炎本病是由各种因素引起咽鼓管粘膜肿胀，管腔急性阻塞致中耳通气引流不畅，气压降低、负压吸引而形成中耳粘膜充血、水肿的急性非化脓性炎症。【诊断】一、临床表现(一)耳内有异物堵塞感及闷胀感。(二)听力减退，可随头位变动而变化，且于打呵欠或擤鼻时可暂时好转。(三)自听增强。(四)儿童常无主诉，但可存在对声音的反应迟钝等现象要加以细心观察。二、检查要点(一)鼓膜内陷为本病主要特点。典型表现为(1)锤骨短突突出；(2)锤骨柄向后上移位缩短；(3)光锥变形或消失。(二)中耳腔内积液，可见鼓膜色淡黄，有液平面或水泡，随头位而变动。(三)听力检查，一般呈传音性聋，初为低频，后可转为高频。(四)声阻抗检查，鼓室压曲线早期为C型(负压型)，积液时呈B型(平坦型)。(六)鼓膜穿刺能抽出中耳腔内的渗出液。(五)鼻腔及鼻咽部检查，特别对一侧病变的患者，鼻咽部检查应作为常规，警惕腺样体肥大及鼻咽部癌肿的可能。(六)X线摄片，包括乳突、鼻咽和鼻窦X线平片或CT扫描，常可发现乳突气房模糊，或鼻咽、鼻窦内病变。(七)中年以上患者该病应检测EB病毒抗体。【治疗】一、病因治疗，控制感染病灶和去除阻塞性病变。二、中耳无渗液时，以使咽鼓管通畅为主。(一)对鼻、咽等处有急性化脓性炎症者，需用适当和足量抗生素治疗。(二)全身使用抗组织胺或激素等药物，如扑尔敏、酮替芬、地塞米松等。(三)1％麻黄素滴鼻。注意滴药后头后仰使之流向鼻咽部，并随即侧卧5—10分钟，使咽鼓管粘膜收缩，以利中耳通气。(四)咽鼓管吹张术或鼓膜按摩。适于无急性上呼吸道感染者。三、中耳有渗液时，除上述促使咽鼓管通畅的方法外，以经鼓膜向外耳道通气引流为主。(一)鼓膜穿刺抽液。抽出渗液并注入药液。(二)鼓膜切开术，渗液粘稠不易经穿刺抽出者，可采用鼓膜切开吸出。(三)鼓膜放置通气引流管。适于分泌物粘稠，或经反复穿刺抽液无效者。(四)必要时行乳突和鼓室探查术。置管及手术禁忌证：1．初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。2．鼓室型颈静脉体瘤。3．严重心脏病或血液病者。预后：一般较好，常于1周内炎症消退，听力恢复。如处理不当或中耳积液粘稠不易排除，可转变为慢性，甚而形成粘连性中耳炎，遗留难以恢复的耳聋。第十节慢性分泌性中耳炎本病为中耳粘膜非化脓性慢性炎症，其名称与急性非化脓性中耳炎相似。儿童多见，且为儿童致聋的常见原因之一。【诊断】一、临床表现(一)听力渐进性减退，一般为传音性聋，重者可呈混合性聋(二)耳鸣，为低音调持续性。(三)自听增强。二、检查要点(一)耳镜检查：鼓膜明显内陷，部分增厚有钙化斑或萎缩变薄。有粘连者可呈局限性内陷。(二)鼓膜活动度减低，部分可完全不活动。(三)鼓膜穿刺抽液，常因积液粘稠不能抽出。(四)听力检查，多为传音性聋，晚期可呈混合性聋。(五)声阻抗检查，鼓室功能曲线较平坦，无显著顶峰。镫骨肌反射可消失。(六)咽鼓管功能检查，可闭塞或狭窄。(七)X线检查，乳突气化不良或呈硬化型乳突。三、鉴别诊断(一)耳硬化症。(二)一侧性者必须特别注意鼻咽部肿瘤(如鼻咽癌)及与中耳癌鉴别。[治疗]一、病因治疗。二、中耳无渗液时应注意使咽鼓管通畅。第十一节急性化脓性中耳炎中耳粘膜由化脓性致病菌引起的急性化脓性炎症称为急性化脓性中耳炎。因婴幼儿咽鼓管短、宽而平直，增殖体常肥大，又易患传染病，故好发本病。发病率占本科初诊的2.1％。本病常见致病菌为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌，次为草绿色链球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。感染途径有三：一、咽鼓管途径致病菌经咽鼓管粘膜下淋巴或因擤鼻不当随炎性分泌物进入鼓室。二、外耳道途径致病菌经外伤破裂的鼓膜，或置于鼓膜上的通气管等进入鼓室，外耳道异物阻塞伴感染。三、血路感染致病菌经血液循环进入鼓室，此途径已少见。【诊断】一、临床表现(一)急性咽鼓管阻塞期，此期时间短暂，易被忽略。表现为耳内堵塞感，轻度听力减退和自听增强。(二)急性鼓室化脓期1．鼓膜穿孔前，有(1)搏动性耳痛，(2)听力减退明显为传音性聋，(3)全身发热，婴幼儿更明显，常伴呕吐、腹泻等胃肠炎表现。2．鼓膜穿孔后，有(1)有流脓，初为浆液性，后变为带血粘脓或脓性；(2)耳痛减轻，以至消失。(三)炎症恢复期或乳突炎期，视致病菌毒力、患者抵抗力和治疗情况而定。1．恢复期：(1)耳内分泌物由脓性变为粘液性，然后逐渐停止流脓；(2)听力减退多可恢复正常。2．乳突炎期(乳突气房内积脓)：此时全身症状加重，乳突区疼痛，且有明显肿胀压痛。二、检查要点(一)耳镜检查，示(1)鼓膜内陷、充血、肿胀和膨隆。初期仅见鼓膜内陷，于急性化脓期则鼓膜充血肿胀，且逐渐加重而向外膨隆；(2)鼓膜穿孔，至急性化脓后期鼓膜出现穿孔，多位于鼓膜紧张部，穿孔小者常见闪烁亮点，分泌物呈搏动状溢出，如为伴发于急性传染病者，则常为紧张部大穿孔；(3)如发展为乳突气房积脓，则外耳道后上壁肿胀、塌陷，常不易窥清鼓膜；(4)外耳道脓液，初为浆液或带血性，渐变为粘脓或脓性。(二)乳突鼓窦区压痛，早期仅有短暂压痛，随耳流脓而消退。如为乳突炎期，则该区肿胀压痛持久明显。(三)听力检查，为传音性聋。程度视鼓室病变轻重而异。（四）乳突X线检查，如发展至乳突炎期，则乳突气房消失，呈云雾状混浊改变。【治疗】一、对症处理：如休息；镇静止痛：局部热敷或理疗。二、全身性抗感染：早期给予足量消炎抗菌药物，首选者仍为青霉素或庆大霉素。脓液作细菌培养和药敏试验，以选择合适的抗生素。三、局部治疗：当鼓膜穿孔前，可用氧氟沙星滴耳液滴耳和0.5％－1％麻黄素滴鼻。经抗炎治疗症状未减，耳痛剧烈，鼓膜明显膨出或虽有穿孔，但孔小引流不畅时，宜及时行切开引流。当鼓膜穿孔后，以清洗脓液，通畅引流为主。一般采用3％双氧水洗耳，抗炎药物滴耳，常用水剂，有氧氟沙星滴耳液。忌用粉剂，以免阻碍引流。鼓膜愈合1周后，及早行咽鼓管吹张术或鼓膜按摩，防止鼓膜与内壁粘连。四、治疗致病原因及预防并发症。五、急性中耳炎行鼓膜切开术适应证：(一)急性鼓膜充血、水肿、膨隆或突起；(二)鼓膜穿孔小，引流不畅，疼痛加剧。禁忌证：(一)颈静脉球体瘤；(二)严重心脏病，血液病。六、急性乳突炎治疗，除全身和局部抗炎治疗外，应立即行乳突凿开术，以消除病灶，通畅引流。七、急性乳突炎行乳突凿开术适应证：(一)急性化脓性中耳炎抗生素及鼓膜切开术3周后仍有耳流脓不止；(二)耳后痛、发热、乳突压痛、X线摄片或CT片示乳突气房模糊，白细胞增高；(三)出现耳后骨膜下脓肿，面瘫及贝佐尔德脓肿。禁忌证：(一)未经保守治疗的急性中耳炎；(二)各种热性病期间不宜手术。第十二节

慢性化脓性中耳炎本病是中耳粘膜、骨膜或骨质的慢性化脓性炎症。患急性炎症后2－3个月以上，耳流脓持续不愈则转为慢性。以儿童发病率高，约为0.5％～4．3％。【诊断】一、临床分类及病理根据病变性质和程度，可分为粘膜型、骨疡型和胆脂瘤型。(一)粘膜型(单纯型)：最为常见，病变局限于中耳粘膜，以粘膜增厚、圆细胞浸润为主。如有过敏因素，可有肉芽或息肉形成。(二)骨疡型：除粘膜、听骨病变外，常侵蚀骨质或鼓环，可发生肉芽或息肉。(三)胆脂瘤型：此并非真正肿瘤。由于鼓膜及外耳道表皮长入鼓室后，上皮反复脱落并层层堆积而成，称此为继发性胆脂瘤；如因松弛部内陷成袋而形成者为原发性胆脂瘤。胆脂瘤通过对周围骨质的压迫性破坏和蛋白分解酶对骨质溶解的方式逐渐扩展严重甚至致命的并发症。二、临床表现具有耳流脓、听力减退和鼓膜穿孔三大特征，因病变类型不同而异。(一)粘膜型：间歇流脓，粘性或粘脓性，无臭味，往往因上呼吸道感染而脓量增多。听力减退多为轻度传音性聋。(二)骨疡型：持续流脓，为脓性，有臭味。听力减退早期为传音性聋，晚期可为混合性聋。(三)胆脂瘤型：持续流脓，量少而腐臭。听力减退早期为传音性聋，晚期为混合性聋。可有轻度耳鸣及眩晕感。三、检查要点(一)外耳道积脓液，性质按不同类型而异。如为骨疡型或胆脂瘤型尚可见肉芽或息肉。(二)鼓膜穿孔部位、大小，依不同类型而异。粘膜型多为紧张部中央大穿孔，呈圆形或肾形，不累及鼓环；骨疡型为紧张部边缘性或中央性大穿孔，常累及鼓环和骨壁；胆脂瘤型为松弛部或紧张部后上边缘穿孔。切记对松弛部有痂皮覆盖者，应细心清除痂皮后始可见穿孔。(三)鼓室粘膜改变：通过鼓膜穿孔观察。1．粘膜型：鼓室粘膜呈慢性充血(或苍白)，肿胀或增厚，但表面光滑。2．骨疡型：鼓室内有肉芽或息肉。3．胆脂瘤型：鼓室粘膜可呈鳞状上皮化，色灰白，时有肉芽，并有灰白色腐臭胆脂瘤样物，光镜下可见鳞状上皮和胆固醇结晶。(四)听力检查，一般多呈传音性聋。长期炎症患者伴耳蜗变性者，可为混合性聋。(五)分泌物细菌培养及药敏试验，有利于正确选择抗炎药物，提高疗效。(六)乳突X线或乳突CT检查：(1)粘膜型：乳突为硬化型，无骨质破坏。(2)骨疡型：乳突呈硬化型或板障型，因乳突气房骨隔及骨质破坏，可见骨疡性透光区。(3)胆脂瘤型：乳突内可见边缘整齐的圆形透光区，为胆脂瘤腔。四、鉴别诊断(一)三型慢性化脓性中耳炎应认真鉴别，因治疗原则和方法不同。(二)慢性外耳道炎。(三)结核性中耳炎：儿童多见，长期耳流脓，听力损失迅速加重，易发生面瘫等并发症，乳突X线可有死骨形成，可以分泌物涂片，结核杆菌培养或活组织检查确诊。(四)慢性肉芽性鼓膜炎。(五)中耳癌。【治疗】一、治疗原则：(一)病因处理，通畅引流，以防并发症，清除邻近病灶，对过敏患者予以抗过敏处理；(二)控制感染，停止流脓；(三)彻底清除病变，重建听力。二、粘膜型：以局部治疗为主。（一）清除脓液：可采用干拭、湿洗或吸引等法。常用者为3％双氧水清洗，拭干后滴药。(二)局部用药：根据不同情况选用以下药物，必要时根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感药物。水剂：适用于鼓膜穿孔较小者，有过敏者加用可的松液。(三)防复发，恢复听力。粘膜型炎症消退后遗留的鼓膜穿孔，经2－3个月以上不流脓者，可施行鼓膜修补术或鼓室成形术。三、骨疡型：在清除中耳肉芽和息肉的基础上，按粘膜型的治疗方法处理。如无效，则需行手术治疗。四、胆脂瘤型：宜早期施行手术清除病变，以防发生并发症。根据鼓室结构和内耳功能破坏的情况，可行改良乳突根治术或乳突根治加鼓室成形术以增进听力，或行乳突根治术。第十三节中耳胆固醇肉芽肿中耳胆固醇肉芽肿是一种含胆固醇结晶的巨细胞肉芽组织，是一种不太多见而又好发于青少年的一种疾病。【诊断】一、缓慢发展的传音性聋。二、耳部检查见鼓膜的后上或后下有椭圆形膨隆，穿刺可抽吸出褐色粘稠的分泌物，鼓膜多完整，呈蓝色。三、X线摄片示乳突气房模糊，必要时行CT、MRI检查。四、手术时要取病变组织，送病理检查。五、鉴别诊断：要与颈静脉球体瘤相鉴别。第十四节急性乳突炎急性乳突炎是继发于急性化脓性中耳炎的乳突气房急性化脓性炎症，多发生于乳突气化者，自抗生素广泛应用以来，发病已明显减少，但由于细菌毒力、宿主免疫力、及耐药菌株感染，以及某些患者对多种抗生素过敏影响药物应用等因素，此病发生似又有增加趋势，儿童及成人均可发病，致病菌可为β溶血性链球菌、金黄色溶血性葡萄球菌、嗜血流感杆菌、绿脓杆菌、以及其他革兰氏阴性杆菌。中耳感染加重，致鼓窦入口引流受阻，引起乳突气房鼓膜炎、骨炎，气房内积脓，使压力增加，加之炎症致骨质脱钙，气房骨壁迅速溶解坏死，骨隔破坏消失，形成融合性乳突炎，并可破坏周围骨壁，形成骨膜下脓肿，或破坏鼓室盖骨板及乙状窦骨板发生并发症。【诊断】一、病史及症状(一)早期为急性化脓性中耳炎症状，经治疗后症状持续不愈，或好转后又加重，应考虑并发急性乳突炎之可能。(二)耳痛重，常为跳痛，此为乳突内积脓造成气房内压力增加所致，且常伴有头痛，体温升高，小儿常有高热，全身中毒症状，精神食欲不振等。(三)耳流脓量增多，但如引流不畅，也可脓量减少。二、体征及各项检查(一)耳后鼓窦区压痛明显，感染到达皮质出现乳突部软组织肿胀，皮肤水肿，耳廓向前下外侧移位，由于脓肿形成位于骨膜下，多无波动感。（二）耳镜检查可见外耳道骨部后上壁下塌，此为急性乳突炎的重要指征，有时与肿胀的鼓膜后上象限很难分辨。(三)鼓膜充血、肥厚、后上部膨隆，可见穿孔，多较小，但可由于外耳道后上壁及鼓膜后上部肿胀膨隆而影响鼓膜穿孔观察，耳道内常有多量粘脓性或脓性分泌物，且有搏动。(四)听力检查呈传导性耳聋。(五)其他检查可呈现体温高，白血球总数增加，核左移。(六)X线摄片：对急性乳突炎有诊断价值，应拍双侧乳突进行比较，早期患侧乳突气房模糊，透明度减低呈云雾状，至融合期呈现气房间隔消失，并应注意观察周围骨伴有无破坏不完整。【治疗】一、全身抗感染治疗急性乳突炎早期治疗的关键是全身应用抗生素，根据病情可选用青霉素、氨苄青霉素、红霉素、或其他广谱抗生素，如先锋霉素等。待脓液细菌培养及药物敏感试验回报后，可再考虑更换敏感药物，日用药量及总用药时间要充足，用药期应至症状消退后一周左右。二、局部治疗鼓膜已穿孔流脓者，注意清理外耳道脓液，可每日一次用吸引器轻轻吸引，但注意负压勿过大，以免将水肿粘膜脱出妨碍引流，未穿孔或穿孔过小引流不畅者，应行鼓膜切开引流，然后以抗生素滴耳液滴耳。三、乳突单纯凿开术抗生素治疗及鼓膜切开反应不佳，且病情继续进展，全身症状重，并有并发症发生趋势或已发生者，应行手术治疗。采用耳后进路乳突单纯凿开，目的在于清除全部病变气房，恢复乳突鼓室通气，建立充分引流。术中注意探查鼓窦入口处，应避免造成砧骨移位，井注意探查有无鼓室盖胃板或乙状窦骨板侵蚀破坏，术腔可放硅胶管引流，或充填纱条，切口不予缝合，术后换药，至术腔完全封闭愈合。禁忌证：(一)急性化脓性中耳炎的早期，应先保守治疗或行鼓膜切开以利引流，不宜在炎症未局限化而过早行单纯乳突凿开术。(二)在各种热性病期间不宜手术。

第十五节耳源性并发症为由中耳的化脓性炎症所引起的各种并发症的统称。按部位不同分为三类。一、颅外并发症，有(—)耳后骨膜下脓肿；(二)耳前骨膜下脓肿；(三)耳源性颈深部脓肿。二、颞骨内并发症，有(一)迷路炎；(二)岩部炎；(三)耳源性面神经麻痹。三、颅内并发症，有(一)耳源性硬脑膜外脓肿；(二)耳源性硬脑膜下脓肿；(三)乙状窦血栓性静脉炎；(四)耳源性脑膜炎；(五)耳源性脑脓肿；(六)耳源性脑积水。【诊断】如临床上出现各种耳源性并发症的症状和体征，首先要确定是否为“耳源性”。需根据以下几点：一、耳流脓病史，特别是慢性化脓性中耳炎(骨疡型或胆脂瘤型)的急性发作史。耳内流脓如突然增多，减少或停止，均属可疑的症状。二、慢性化脓性中耳炎患者，如出现明显耳痛、头痛，或体温升高、眩晕、恶心、呕吐等症状。如已使用过抗生素等治疗，典型症状常可被掩盖，但并发症的主要特征常可存在，应注意全面分析。三、应仔细检查鼓膜，常见鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不畅。四、乳突X线摄片，鼓室或鼓窦天盖或乙状窦骨壁有骨质破坏，或乳突腔有胆脂瘤影像。五、超声波、脑血管造影、CT或MRI等检查，可显示迷路瘘管、颅内脓肿等影像。六、乳突手术中可发现鼓室盖、鼓窦盖或乙状窦等骨壁有骨质破坏，应进一步跟踪追查，必要时行诊断性穿刺。【治疗】一、手术治疗：为本症的主要治疗方法，包括乳突凿开或根治术，以及针对不同种类并发症的对症手术（如脑脓肿引流或摘除术等）。二、积极抗炎治疗：早期使用足量抗生素、磺胺等抗炎药物控制感染，对有长期使用抗生素者，最好取脓液作细菌和霉菌培养并根据药敏试验选择敏感抗生素，且应注意药物能通过血脑屏蔽者，如氨苄青霉素、氯霉素等。三、其他对症治疗：全身支持疗法，输液、输血、维持水电平衡等。

第十六节突发性耳聋突发性耳聋是指突然发生、原因不明的一种感音性聋。近20年发病率有明显上升，多为单侧性，双侧者少见。其病因不明，目前公认与病毒感染和（或）内耳血循环障碍有关，疲劳、精神紧张等可作为诱因，植物神经系统功能失调、循环系统疾患易导致内耳供血障碍，也可诱发本病。【诊断】一、病情发展迅速，耳聋可在数分钟、数小时、或最长于1～2天内发生，病人常可诉及确切日期、时间、耳聋一般多较重，且多为单侧性。二、80％患者伴有耳鸣，且多于耳聋前数分钟或数小时出现，耳鸣多强烈，常为噪声或潮水声，使患者难以忍受。三、耳内可有胀满感或压迫感，约1/3患者伴有眩晕，发生于疾病初期或呈持续性。四、耳镜检查无异常所见，伴眩晕患者可有自发眼震。五、听力检查纯音听阈示典型感音神经聋，多为中、重度或重度以上听力损失，听力曲线以平坦型及下降型多见，言语测听、声导抗测试、耳声发射以及听性诱发电位测试符合耳蜗性耳聋，但如听力损失较重，则难以测试。七、内耳道X线片或CT扫描以除外听神经瘤或其他颅内占位病变所致突聋。八、应注意与窗膜破裂、梅尼埃病、听神经瘤、自身免疫性聋、功能性聋等相鉴别。【治疗】根据临床资料分析，本病治疗开始愈早效果愈好，超过一周者效果常不满意，因此应作为急症处理，治疗目的主要在于扩血管、改善内耳微循环，促进细胞代谢，以及应用激素和维生素类辅助治疗。一、扩血管剂常用低分子右旋糖酐和复方丹参注射液静滴，每日一次，2－3周为宜，口服药可采用地巴唑、烟酸、都可喜、西比灵等，或中药复方丹参片等。三、降低血液粘稠度药物10％低分子右旋糖酐500m1静点，每日一次，有心衰及出血性疾患者不适用。四、激素类可给予强的松口服，或地塞米松静点。五、促进细胞代谢药物ATP、辅酶A、细胞色素C、脑活素、爱维治、FDP等。六、维生素类维生素Bl、B12等。七、高压氧舱可改善血红蛋白氧化障碍，增加血氧容量，改善内耳微循环，对早期突聋效果较好。第十七节

梅尼埃病梅尼埃病，又称膜迷路积水，是由于内淋巴水肿所致的一种内耳疾患，其病因目前尚未完全肯定，多认为前庭导水管狭窄及其周围骨质发育不良是梅尼埃病患者的共有的解剖表现，在临床症状出现前隐匿存在，因免疫、病毒感染、或离子交换障碍等诱发因素而出现症状。多数病例发生永久性耳蜗及前庭损害，发病年龄多在50岁以前，以30-40岁年龄组最，男性略多于女性，多数为单侧病变，也可为双耳先后发病。【诊断】一、本病特点为反复发作，典型发作常为先有一侧耳堵塞感和胀满感，继则耳鸣，听力下降，并发生剧烈眩晕，伴恶心、呕吐、不敢睁眼、不能起床、无意识障碍。二、发作时出现典型旋转性眩晕，睁眼时见周围什物、房屋在移动，闭目时自体有旋转感，眩晕持续20分钟至数小时后减轻，以至消失。三、听力于发病期及间歇期常有波动，发作期听力减退较重，症状缓解后听力有所恢复，亦可恢复正常，但多数恢复不全，一次发作后永久性听力减退。四、迷走神经反射症状，于发作期常伴有恶心、呕吐、出冷汗、苍白、脉缓等。五、发作期伴随眩晕必然呈现明显自发性眼震，多呈水平旋转型，或水平型，为定向型，睁眼时加重，闭眼时可见眼球在眼睑下跳动，发作间期肉眼观察无明显眼震。六、听功能测试，纯音听阈及阈上功能测试符合感音性聋，听力曲线早期低频损失重，晚期多呈平坦型或下降型。七、前庭功能检查(一)发作期测定步态、旋转、睁眼闭眼直立、过指试验出现病态。(二)发作期有自发水平旋转性眼震和位置性眼震。(三)冷温试验患侧功能低下，偶有方向优势，发作间歇期可能正常。八、耳蜗型梅尼埃病发作时耳堵、耳鸣和耳聋，但无眩晕症状，以后可表现伴眩晕的典型发作；前庭型者与之相反，有反复发作眩晕，但无耳蜗症状，其后部分病例出现耳聋。九、本病应注意与良性位置性眩晕、外淋巴瘘、前庭神经元炎、听神经瘤、或椎基底动脉供血不足等相鉴别，必要时可作CT扫描、MRI、脑血流图等项检查。【治疗】一、急性发作期应卧床休息，必要时输液，给予镇静剂。二、药物治疗应用抗眩晕剂及镇静剂，如西比灵、脑嗌嗪、安定等；用扩血管改善微循环药，如罂粟碱、碳酸氢钠、或眩晕停、654-2、地巴唑、烟酸等；中药可用川芎嗪、复方丹参等；并可采用脱水药，如用双克，氯噻酮口服；以及激素类药物如强的松等。第二章

鼻部疾病第一节鼻骨骨折外力作用于鼻部，而发生鼻骨骨折，骨折类型与外力方向和大小有关，常见于鼻骨下部。【诊断】一、局部压痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，严重者可有粉碎性骨折，皮下瘀血，可能皮下气肿。二、鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔，外鼻变形，鼻塞，如有血肿则中隔向一侧或两侧膨隆。继发感染可引起脓肿，软骨坏死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以确诊。三、双指触诊查明骨折部位及情况要注意有否骨摩擦音。四、根据病史，X线侧位片或CT检查结合临床体征可作诊断。【治疗】根据病情可行止血、清创、缝合、骨折复位。用复位器复位后，鼻腔填入凡士林纱条，4—6天后取出。两周内勿用力擤鼻或触按鼻部。注意：如脑脊液鼻漏者，不可填太紧，或不填。要注意控制感染。第二节鼻疖鼻前庭或鼻尖、鼻翼处的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，多为单侧。【诊断】一、常因挖鼻、拔鼻毛等导致皮肤损伤，金黄色葡萄球菌侵入感染所致，糖尿病及全身抵抗力差者易患或反复发作。二、鼻疖的局部有红、肿、热、痛，疖肿成熟后顶部出现黄色脓点，多于一周后自行破溃流脓而愈。三、严重病例可引起上唇及面颊部蜂窝织炎，及经内眦静脉、眼静脉达海绵窦而引起海绵窦血栓性静脉炎，出现畏寒、高热、头痛、全身不适等症状，病侧眼睑及结膜水肿，眼球突出、固定甚至失明。【治疗】一、早期可用3％碘酒局部涂抹。二、治疗过程中严禁挤压疖肿，未成熟时可用热敷或氦—氖激光局部照射，促进疖肿消散，成熟后可用尖刀或针头挑破脓头，利于脓液排出。三、足量抗生素应用，如红霉素、头孢菌素、磺胺类药物应用，疼痛剧烈时可给予镇痛剂。四、有并发症者须住院治疗。合并海绵窦血栓性静脉炎者，给予大量抗生素等药物，及请眼科和神经科专科医师治疗，切不可疏忽。五、多次发作者应排除糖尿病等疾病。第三节鼻中隔偏曲鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状者，称鼻中隔偏曲。【诊断】一、鼻塞：为单侧或双侧鼻塞。二、鼻出血：偏曲的凸面、骨棘或骨嵴粘膜易干燥破损而出血。三、头痛：偏曲部分压迫同侧鼻甲引起同侧反射性头痛。四、邻近器官症状：易伴上呼吸道慢性炎症；影响鼻窦引流而继发鼻窦炎五、可有嗅觉障碍：高位偏曲阻塞嗅沟或鼻窦炎刺激引起。六、检查鼻腔发现鼻中隔“C”、“S”形偏曲，棘、嵴状畸形。【治疗】行鼻中隔粘膜下切除矫正术。棘状偏曲，可切开局部粘膜，行凿除术。第四节慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上或炎症反复发作，间歇期内并未恢复正常且无明确的致病微生物感染者，常分为慢性单纯鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性单纯性鼻炎系由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底演变而来，为鼻腔粘膜的一种可逆性慢性炎性疾病。【诊断】—、鼻塞为间断性，交替性，有较多粘液涕。二、检查见鼻粘膜呈现暗红色肿胀，表面光滑，湿润尤以下鼻腔最明显，探针触之柔软，富弹性，有凹陷，探针移去后立即恢复原状。对血管收缩剂反应敏感。【治疗】一、去除病因，改善劳动条件。增强体质提高抵抗力。二、激素类喷鼻剂：伯克纳喷鼻剂、雷诺考林喷鼻剂等喷鼻每日1次。三、中成药：如鼻炎康，鼻炎片等。四、病情顽固者，可于下鼻甲粘膜下射频治疗。慢性肥厚性鼻炎系鼻腔粘膜甚至骨膜和骨质增生肥厚为特点的慢性炎症，以下鼻甲为显著，多由慢性单纯性鼻炎发展而来。【诊断】一、鼻塞为持续性，较重，鼻涕为粘液性或粘脓性，量不多。可伴嗅觉减退及闭塞性鼻音。二、检查见鼻粘膜表面不平呈结节状或桑椹状，色苍白，淡红或紫红，鼻甲骨可肥大。以探针触之有硬实感无凹陷或凹陷后不易立即复原。对血管收缩剂的反应不敏感，鼻底部或下鼻道内可见粘液或粘脓性鼻涕。三、若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣及听力减退。由于经常用口呼吸和鼻涕长期刺激易产生慢性咽喉炎或头痛，失眠，精神萎靡等症状。【治疗】一、肥厚性鼻炎早期，下鼻甲粘膜尚能用血管收缩剂者，可按慢性单纯性鼻炎治疗。二、激素类喷鼻剂：伯克纳、雷诺考特喷鼻剂等喷鼻每日1次。三、物理疗法，如激光，射频等疗法。四、手术切除下鼻甲肥厚部分。萎缩性鼻炎系鼻粘膜和骨质萎缩的一种慢性退行性疾病。[诊断]一、询问病史，如内分泌失调，长期接触刺激性气体，及下鼻甲手术史等。二、鼻塞，鼻杻，嗅觉障碍，鼻痂臭，头痛及鼻咽部干燥等。三、检查见鼻粘膜干燥，糜烂，易出血，鼻甲缩小以下鼻甲明显，鼻腔宽大，有灰绿色脓痂充塞，严重者可呈鞍鼻及鼻翼上翻。【治疗】一、滴鼻剂应用，如复方薄荷甘油，滴鼻每日3-4次。二、全身药物治疗，鱼肝油丸2丸每日3次。VitB210mg每日3次。三、鼻腔冲洗，适用于脓痂多者，可用无菌温热生理盐水每日冲洗鼻腔，清洁鼻腔，去除痂皮。四、手术治疗：如粘膜下或粘骨膜下填充手术，峡肌粘膜下填充术等以缩小鼻腔。变应性鼻炎变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病(属I型变态反应)，以组织胺为主的多种介质作用于鼻粘膜使之反应性增高为其特点，临床上有常年性和季节性之分。花粉、尘螨、异性蛋白、化学物质、空气污染等均是常见诱因。【诊断】一、依靠病史询问过敏史，工作生活环境等。季节性变态反应性鼻炎，花粉播散期一过，常可自愈。常年性与环境有关。二、症状(一)喷嚏：为阵发性发作，每次多为连续性，常为数个到数十个不等。(二)清涕：大量清水样鼻涕。(三)鼻塞：轻重不一，季节性鼻塞较重。(四)鼻痒：多数有鼻痒，季节性者以眼痒较明显。(五)嗅觉减退：粘膜水肿明显者可有程度不一的嗅觉减退。三、检查：以下鼻甲为主(一)发作期鼻水样分泌物多，鼻粘膜多呈水肿苍白，灰白浅蓝色或充血。1％麻黄素可使肿胀的鼻粘膜收缩。(二)血清特异性IgE阳性，RAST，ELISA等阳性。四、鉴别诊断：应与副交感功能亢进有关的血管运动性鼻炎，早期的急性鼻炎鉴别。【治疗】一、避免过敏原接触。二、药物治疗(一)抗组织胺类药物：扑尔敏、噻庚啶、开瑞坦(二)肥大细胞稳定剂：色苷酸钠，酮替芬。(三)类固醇：强的松、地塞米松、必可酮喷雾剂。(四)鼻腔局部用药：激素类喷剂如伯克纳、雷诺考特等喷鼻，每日1次。(五)其他疗法：对鼻下甲粘膜，冷冻激光降低其敏感性。第五节鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病的常见症状之一，由全身疾病引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。其原因很多，可分为局部及全身病因两大类，出血部位大多数发生在鼻中隔前下方易出血区(Little区或Kiesselbach区)，40岁以上者多见下鼻道后端的鼻一鼻咽静脉丛(Woodruff’splexas)。【诊断】询问病史，清除鼻腔凝血块，详细检查鼻腔，明确出血部位，及时采取有效止血措施。如出血较多，可用浸有o．1％肾上腺素棉片置入鼻腔，压迫鼻翼，数分钟后取出棉片，出血减少再行检查。【治疗】一、根据病情患者取坐位或半坐位，疑有休克时，可取平卧低头位，对紧张者予以安慰，必要时给以镇静剂，迅即开始止血。如未出血或经一般局部处理后出血已止，详细询问病史，进行周密的局部及全身检查以明确出血原因及部位，从而进行病因治疗及局部处理。二、止血：寻找出血点，如血量多，无法发现出血点者，立即采取适当措施止血。(一)简易止血法：鼻中隔前下方易出血区出血时，可自行捏紧两侧鼻翼10～15分钟头低位、冷敷前额部或浸以1％麻黄素生理盐水棉片塞入鼻腔。(二)烧灼法：出血量不多，可见出血点时采用此法。双极电凝法。2．激光凝固法。(三)填塞法：出血较剧，渗血面较大时用。1．明胶止血海绵，其上可加止血药粉。2．鼻腔填塞法：以凡士林纱条或碘仿纱条填入鼻腔。3．后鼻孔填塞法。三、全身治疗(一)针对病因治疗，必要时请有关科室会诊。(二)止血药：安络血5mg每日3次。(三)维生素C、K：、P等。(四)镇静剂。(五)失血过多或已出现休克者可输血或补液。四、必要时手术结扎血管：颈外动脉结扎术；上唇动脉结扎术；筛动脉结扎术。第六节慢性鼻窦炎急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齿根根尖感染、外伤、异物、鼻腔肿瘤以及变态反应体质者均可以发生。致病菌主要为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多为混合感染。有鼻塞、粘脓涕、嗅觉障碍、头闷、胀痛以及由感染灶引起的全身不适。常为多发性，以筛窦及上颌窦为多。【诊断】一、鼻粘膜肿胀引起鼻阻塞外，分泌物引流不畅也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉，鼻阻塞更严重，甚至完全阻塞。二、流粘脓或纯脓性分泌物。三、伴有嗅觉减退或消失。四、头部闷胀感，胀痛或沉重感。五、由感染病灶引起的全身不适。六、纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜辅助检查。七、作细菌培养及药物敏感试验有利于诊治。八、鼻窦CT检查。【治疗】一、激素类喷鼻剂二、药物治疗：（1）抗生素；选用第二代或第三代头孢类药物，如头孢他啶。视病情静脉给药1-2周后改口服剂型。（2）中成药如鼻窦炎口服片。（3）抗过敏抗组胺药物，如：芙比叮、开瑞坦等。规范的保守治疗三个月无效者考虑行手术治疗。三、功能性内窥镜鼻窦手术：清除以中鼻道为中心的附近区域(窦口鼻道复合体)病变，特别是前组筛窦的病变，无须行广泛的鼻窦粘膜切除，即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变，如钩突切除术，前筛窦切除术，上颌窦自然口，蝶窦开口和额窦开口扩大术等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲纠正术。六、围手术期治疗：准备行鼻内镜手术病人，术前一周口服抗生素（头孢三代类药）治疗，局部用类固醇激素类药物喷鼻，有变态反应性病变者口服抗组胺药，术前5天口服激素类药物，术前3天静滴头孢三代类抗生素。术后静滴三至五天改口服剂型。感染重者可用1-2周。术后换药三个月。第三章咽部疾病第一节急性咽炎急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症，可单独发生，也可以是上呼吸道感染的一部分。【诊断】一、起病较急，咽部干、痛，吞咽时加重。二、全身症状轻重不一，轻的有低热、乏力；重的有高热、头痛和全身酸痛等。三、咽部急性充血、水肿，可有点、片状渗出物；病变可局限于口咽一部分，也可累及整个咽部，甚至累及会厌及杓会厌皱襞。四、颌下淋巴结可肿大及压痛。五、若为细菌感染，可有白细胞增高。【治疗】一、症状显著者应卧床休息，多饮水，通便，对症治疗。二、儿童、年老体弱或症状显著者可全身应用抗炎药物以预防并发症。三、淡盐水漱口；口含各种含片，如碘含片、溶菌酶含片四、雾化吸入，生理盐水20ml加庆大霉素8万单位加地塞米松2mg，雾化，每天2次。第二节慢性咽炎慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下组织的弥漫性、慢性感染，常为慢性上呼吸道炎症的一部分。病理上分为慢性单纯性咽炎和慢性肥厚性咽炎。【诊断】一、咽部长期不适、异物堵塞感、发胀、痒、痛：伴有分泌物多、咳嗽、易恶心等，症状在说话多、受凉、咽部受刺激后加重。二、咽粘膜呈暗红色，咽后壁淋巴滤泡轻度增生伴有粘稠分泌物者为单纯型慢性咽炎。三、咽部粘膜肥厚增生，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生成片状，咽侧索增生，可有散在脓点者为肥厚型慢性咽炎。慢性咽炎在检查时可有咽部敏感、容易恶心。四、应注意排除咽喉部恶性肿瘤。【治疗】一、消除致病因素，增强体质：如戒除烟酒，避免粉尘及有害气体的刺激、勿吃刺激性大或过腻的食物等；治疗周围器官的疾病，如鼻窦炎，龋齿等。二、中成药如金果饮、金莲花口服液、清咽润喉丸等；也可用金银花、麦冬、胖大海等中药代茶饮。三、经常保持咽部清洁、用生理盐水含漱；也可用各种含片，常用的有碘含片、溶菌酶含片、西瓜霜含片或草珊瑚含片等。四、局部喷剂可用西瓜霜喷剂，双料喉风散。五、咽部涂药，可用1％碘甘油等。六、理疗：雾化治疗。七、对过度增生的淋巴组织可采用烧灼法，如电烧灼法，也可用激光、冷冻治疗。第三节增殖体肥大增殖体肥大为鼻咽顶部增殖体的病理性增生，增殖体又称腺样体或咽扁桃体。【诊断】一、多发生于学龄前儿童，有张口呼吸、睡眠打鼾、易惊醒，白天精神不振，记忆力差，甚至贫血，精神迟钝，头痛等。二、可伴有听力下降或鼻堵及流涕。三、病程长的可有“腺样体面容”：上唇短厚外翻、下唇下垂、牙列不齐、眼距变宽、张口呆目、表情呆傻。四、增殖体肥大可从前鼻孔或用后鼻镜看到，或用手指触及鼻咽部有软组织肿块，或在鼻咽侧位片上看到顶部有软组织阴影。五、鼻咽部CT【治疗】一、保守治疗：适用于轻症患儿。(一)抗炎治疗。(二)必要时短期服用类固醇药物或鼻腔局部应用辅舒良或内舒拿喷鼻，每日一次。二、手术治疗：适用于重症或保守疗法无效的患儿，特别是睡时鼾声，憋气，需在全麻或局麻下行增殖体切除术。第四节急性扁桃体炎急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不同的急性咽炎。【诊断】一、常发生于劳累和受凉之后、起病急、突然发冷发热、体温一般较高，幼儿可产生抽搐。二、咽痛明显、吞咽时疼痛加重并可放射到耳部。三、急性病容，扁桃体及其周围粘膜充血肿胀、扁桃体上有脓点或脓性渗出。四、下颌角淋巴结常有肿大及压痛。五、多见血白细胞计数增高并有核左移。【治疗】一、卧床休息、多喝水、进营养而易消化的食物、必要时用止痛退热药。二、抗炎治疗。(一)青霉素首选，一般用80万u肌肉注射，每日2次，重症者可静脉点头孢类抗生素。(二)对以上药物过敏者可用红霉素及其他新的广谱高效抗菌素。三、局部治疗(一)淡盐水含漱；以保持咽部清洁。(二)可口含各种中、西药口含片。(三)反复发作而形成慢性扁桃体炎者以及有并发症者应选择适当时机作扁桃体切除术第五节慢性扁桃体炎【诊断】一、常有急性发作病史，而平时多无明显自觉症状。二、有时诉咽干、发痒、异物感等轻微不适症状。三、扁桃体过度肥大可出现鼾声、吞咽或言语共鸣障碍。四、有时伴有消化不良，头痛、乏力、低热等全身症状。五、扁桃体大小不定，儿童青年多较大；成年多已缩小，但表面可见疤痕与周围组织常有粘连。六、扁桃体和腭舌弓弥漫性充血，隐窝口可见干酪样点状物。用压舌板挤压腭舌弓时，这些点状物能自窝内排出。七、下颌角淋巴结常肿大。【治疗】一、保守治疗1．可考虑用免疫疗法和抗变应性疗法，增强机体抵抗力。2.保持咽部清洁，淡盐水含漱。二、手术治疗：包括扁桃体切除术和挤切术。第六节扁桃体周围脓肿腭扁桃体与咽缩肌之间有疏松结缔组织，急性扁桃体炎时，感染可经由扁桃体小窝扩散到扁桃体外，引起扁桃体周围疏松结缔组织的感染，初期称扁桃体周围炎，脓肿形成后称扁桃体周围脓肿。【诊断】一、初期时为急性扁桃体炎，咽痛转向一侧伴有畏寒、高热、说话含糊不清、流涎、张口困难、饮食自鼻内呛出，甚至呼吸困难。二、急性病容，表情痛苦，颈部僵直，患侧扁桃体周围红肿，软腭及悬雍垂肿胀并向对侧移位，扁桃体被推向内下方。三、患侧下颉角淋巴结肿大、压痛。四、血白细胞计数明显升高伴有核左移。五、咽剧痛2—3天后，脓肿常已形成，扁桃体周围穿刺抽出脓液。【治疗】一、全身治疗(一)卧床休息、多饮水、进食易消化的流食或半流食，补充维生素。(二)抗菌素，首选青霉素，可大剂量静脉点滴。0.5％灭滴灵100ml静滴，每日2次。也可用其他抗菌素。(三)对症治疗，如止痛，退热等。二、局部治疗(一)穿刺抽脓，用粗针头穿刺抽脓，脓腔内可注射抗菌素，每日一次至脓尽时为止。(二)切开排脓，在局麻下先穿刺抽脓，定位后再切开扁桃体周围粘膜约0.5cm，用止血钳插入脓腔扩张排脓，每日一次至脓尽为止。(三)扁桃体切除1．一期摘除：穿刺证实有脓后即行扁桃体手术。2．二期摘除：先穿刺或切开排脓，3－4天后再行扁桃体摘除。3．预防性手术：约1／3的病人反复发作，故在脓肿痊愈后3－4周作扁桃体摘除术，此时扁桃体周围瘢痕尚未完全形成，较易剥离，也不易引起感染扩散。目前多提倡二期摘除或预防性手术。第七节咽旁脓肿由于邻近部位如扁桃体、咽后间隙和口腔等的化脓感染扩展，或由淋巴及血行的感染，可引起咽旁间隙的感染和脓肿形成，咽旁脓肿可发生感染的进一步扩散及大血管的腐蚀，是一种严重的疾病。【诊断】(一)一侧咽痛、颈部痛并放射到耳部，咀嚼、头位活动时疼痛加剧，可有吞咽障碍，全身发冷、高热或弛张热、头痛、出汗。(二)重病容、表情痛苦、有张口困难和颈僵直，患侧腮腺区、下颌区及上颈部肿胀、压痛。(三)扁桃体及咽侧壁被推向内侧，但粘膜充血肿胀不明显。(四)血白细胞计数明显增高有核左移。(五)颈部肿胀明显处穿刺互抽出脓液。【治疗】(一)卧床休息、多饮水、通便及加强营养。(二)抗菌素，用广谱、高效抗菌素，可2、3种联合使用，最好静脉给药。0.5％灭滴灵100m1静滴，每天2次。第八节急性会厌炎急性会厌炎是声门上区会厌为主的急性喉炎，又称声门上喉炎，成人儿童均可发病，以早春、秋末为多，病情进展快，是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一。【诊断】一、起病急，突然咽痛，咽喉堵塞感，严重者出现发冷发热，吞咽困难及呼吸困难。二、咽部检查正常，有时压舌根向前下，可看到高度红肿的会厌。三、间接喉镜一般均能看到会厌舌面红肿、水肿、突出的脓点或溃疡，对间接喉镜检查不合作的儿童可用直达喉镜检查。检查中还应注意杓会厌皱襞、杓状软骨及室带、咽侧壁是否受累。四、对喉镜检查有困难或病情较重者，喉部X线侧位片可见会厌高度肿胀阴影。五、血白细胞计数增高并有核左移。【治疗】一、抗菌素应用：应用足量有效的抗菌素，重症者可静脉给药。二、激素治疗：用于病情严重病例，可静脉点滴氢化可的松或静脉注射地塞米松三、脓肿形成时可在局麻下作切开排脓。四、有呼吸困难时可给氧，严重呼吸困难时应及时作气管切开术。五、局部可用雾化吸入，以帮助炎症消退，如用地塞米松和庆大霉素混合吸入。第九节

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50％以上，并伴动脉血氧饱和度下降大于等于4％；或呼吸暂停指数(HAI)（平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）>5.【诊断】一、患者睡眠后伴有高调鼾声。二、患者夜间不能安静入睡、躁动、多梦、呼吸暂停、遗尿、阳痿等症状。三、患者白天常出现晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中。四、睡眠监测：对OSAHS病人进行整夜连续的睡眠监测和睡眠观察。五、常规耳鼻咽喉科检查，电子鼻咽喉镜及影像学检查，对查明病因、判断阻塞平面具有一定意义。【治疗】一、非手术治疗由于OSAHS病人多有白天嗜睡，注意力难以集中，故不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作，以免发生意外。1.调整睡眠姿势：尽量采用侧卧，可减少舌根后坠，减轻呼吸暂停症状。2.药物治疗。3.减肥：控制饮食，戒烟酒，适量运动。4.鼻腔持续正压通气二、保守疗法无效，可作手术治疗。患者若病因明确，原则上应予以手术去除病因，如鼻息肉摘除，鼻中隔偏曲矫正，扁桃体、腺样体切除等。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或者腭咽成形术（PPP），是近年来常用的治疗OSAHS手术方法之一。第四章喉部疾病第一节急性喉炎急性喉炎是上呼吸道感染的一部分，粘膜因炎症充血、肿胀。好发冬春两季。常因受凉、疲劳、烟酒过量而诱发本病，也与发音、用嗓过度或化学气体、粉尘吸入等职业环境有关。【诊断】一、先有上感症状，有咽痛、痒、异物感，紧接声音嘶哑，重者可以失音。喉内发干、刺痛或烧灼感，轻度喉痛，痉挛性干咳等。二、体格检查：喉粘膜弥漫性充血、肿胀，有时可见粘膜下少许出血。声带充血，其表面有少许粘稠分泌物，发声时声门闭合不拢。【治疗】一、全身治疗：应用足量抗生素和激素。避免烟酒刺激，注意声带休息，以及对症处理。二、局部治疗：喉部蒸气吸入或雾化吸入，常用药物为庆大霉素80万U加地塞米松2mg，2次/日。或用其他抗生素及激素均可以。三、禁声，使声带得到休息。第二节慢性喉炎慢性喉炎是喉粘膜的非特异性慢性炎症病变。【诊断】一、病史病程常延续3个月以上，声嘶时轻时重，喉不适、疼痛、干咳，早期声嘶为间歇性，休息后可以好转，每天发音较多时出现，声调低沉，音质粗糙，经久逐渐声嘶呈持续性，发声易疲劳，咽喉部干痒、微痛、异物感等。二、体格检查根据喉部病变不同表现，可分以下类型：(一)单纯性粘膜弥漫性充血，声带失去其正常珍珠样光泽，呈浅红色或暗红色。表面微血管扩张，边缘增厚而圆钝，喉粘膜表面或两声带间有粘稠分泌物附着。(二)肥厚性：喉粘膜多呈暗红色，声带弥漫性或局限性增厚，声门闭合呈梭形缝。室带肥厚掩盖部分或全部声带，挤压声带影响其震动。(三)萎缩性：多继发于萎缩性鼻炎、咽炎，声带粘膜显示菲薄，失去光泽而干燥，声门区或声门下区可见褐色干痂。【治疗】一、消除病因，积极治疗邻近器官或全身性疾病，如鼻病、咽病，改善全身健康状态，既可防止发病，又可有利于发音改善。二、急性发作期须禁声休息，一般不须完全禁声，但应着重于避免用嗓过度，矫正错误发音方法。三、局部治疗：蒸气吸入或雾化吸入，方法与急性喉炎相同。四、中医中药治疗，可选用清音丸、响声丸等。五、漱口液及口含片使用。第三节声带小结声带小结是慢性喉炎的一种类型。病变位于声带前、中l／3交点，两侧对称，早期可为水肿，时间长了，可形成纤维化，表面上皮增厚井角化。声带小结的原因主要是用声过度或用声不当，在教师或歌唱家中较为多见，可发生于儿童，在青春期白行消失，成人中女性较多。【诊断】一、声音嘶哑，轻者声音发“毛”，用声易疲劳，重时声音沙哑，先为间歇性，以后为持续性。二、声带前、中1／3交点，两侧对称的小结，亦可一大一小，发声时声带不能闭合。【治疗】一、声带休息，少说话，早期小结常能消失。二、发声训练，使用正常的发音方法。三、忌烟、酒及避免进刺激性食物。四、手术切除。可在间接喉镜下、支撑喉镜下、纤维喉镜下切除。第四节声带息肉声带息肉是喉部的常见病，是慢性喉炎的一种。用声不当及上呼吸道感染、吸烟为诱发因素。临床上将声带息肉分为两型，一是局限性声带息肉，为声带前、中1／3交界处粘膜间质水肿，血管扩张，后期有纤维增生和玻璃样变；另一型为弥漫性声带息肉病，也称声带息肉样变，水肿范围较广，且常侵犯两侧，可一侧较重。【诊断】一、不同程度的声哑，有时甚至失音，大的声带息肉可引起喉鸣及呼吸困难。二、局限性声带息肉可见一侧声带前、中l/3处有粉红色或白色的息肉，可有蒂，自声带缘长出，可随呼吸上下活动，也可呈半圆形隆起，自声带边缘长出。三、弥漫性声带息肉病可见声带边缘有灰白色香肠状水肿肿块，若有炎症可呈红色。【治疗】一、早期可用禁声、消炎、雾化吸入、理疗等治疗。二、保守疗法无效，可作手术切除。(一)间接喉镜下切除，手术简单易行。(二)电子喉镜下切除，用于间接喉镜失败者，比较大的息肉或局麻效果不满意者。(三)支撑喉镜下切除，用于电子喉镜失败者，比较大的息肉或局麻效果不满意者。三、术后发音训练。第五节喉癌喉癌是耳鼻咽喉科较常见的恶性肿瘤，以鳞状细胞癌多见，近年发病率有上升趋势。男性占多数，男女之比约为8：1。以40～60岁发病最多。[诊断]一、病史由于喉癌原发部位不同，有以下特有症状。(一)声带癌：早期就有声音改变。声嘶可逐渐加重，甚至失音。位于声带前端者，即使是微小的癌也可有声嘶。晚期的癌肿阻塞声门，除严重声嘶外，还可出现吞咽困难或呼吸困难，反射性耳痛或口臭。(二)声门上癌：包括声带以上的部位。早期无明显症状，仅有喉异物感，吞咽不适等，易被忽视。随着肿瘤增大，使气道狭窄，而发生呼吸困难，侵及声带则有声嘶，若侵及喉咽部则有吞咽困难等。(三)声门下癌：包括声带以下部位至环状软骨下缘，早期症状不明显，或有咳嗽、血痰，若侵及声带则有声嘶。晚期肿瘤增大，阻塞声门下区发—生呼吸困难；亦有穿破环甲膜侵入甲状腺、颈前软组织、食管等。二、体格检查中年以上病人，声嘶超过4周者，或有咽喉异物感、不适等，都应详细检查喉部。(一)可行间接喉镜检查或直达喉镜检查，若上述两者检查不满意，还可行纤维喉镜、显微喉镜检查，可以看清喉室及声门下病变，可发现喉部肿物大小、位置、形状、范围及声带的活动度，并可把病变放大，对早期癌肿诊断有一定价值。(二)颈部检查，喉部外观有否改变，用手左右推动喉体，正常时与颈椎前软组织有摩擦音，若无摩擦音应想到癌肿累及喉部。应进一步系统触摸颈淋巴结有无肿大、软硬度及活动度。(三)喉CT（增强）检查，显示肿瘤大小、范围和侵及喉的部位。(四)喉活组织检查，是确诊喉癌的主要依据。[治疗]一、凡属T1、T2病变，可采用部分喉切除手术，在彻底切除肿瘤的基础上保存与重建喉功能。如垂直半喉切除用于声门癌，采用水平声门上喉切除治疗T1、T2的声门上喉癌患者。二、T2、T3病变时，则只能选择施行水平加垂直(3/4喉)喉切除术、近全喉切除，以期彻底切除肿瘤部分，保存喉的功能。三、对T3、T4晚期喉癌患者应采用全喉切除或扩大全喉切除，并根据患者具体情况于手术同时行气管下咽瘘管或气管食管造瘘等发声功能重建术。四、对临床发现有颈淋巴结转移者，应于手术切除同时行颈淋巴结廓清术。五、声门上喉癌患者颈淋巴结转移率高，属T3、T4病例，应在喉部肿瘤切除的同时施行功能性颈廓清术。T1、T2期的患者也须酌情行颈上深淋巴结切除或功能性颈廓清术。六、声门癌Tl病变，放疗也可获得较好的效果。对晚期喉癌伴颈淋巴结转移的病例或年老体弱不能耐受手术者，可行诱导化疗合并放疗治疗。但喉鳞癌多属高分化及分化中等者，加之喉支架软骨的存在，放疗不易获得满意结果，现我国多数专家均主张以手术治疗为主。

第二部分眼科临床技术操作规范

第1章

眼部给药法第一节

眼药水滴用方法【适应证】1.眼病患者需滴用药物进行治疗时。2.眼科检査需滴用表面麻醉药或散瞳药等药物时。【禁忌证】有明确的相关药物过敏史者。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.滴药者用手指牵开下睑。3.将药液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.轻提上睑使药液充分弥散。5.滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。【注意事项】1.滴药前应核对所滴的药液标签。2.滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。‘3.药液避免直接滴于角膜上。4.对于溢出眼部的药液应及时拭去，以免患者不适或流入口腔内被吸收。5.某些药物，如散瞳药、β受体阻滞药，滴药后及时压迫泪囊区3min，可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。6.滴用多种药物时，前后药物之间应间隔10min。第二节

涂眼膏法【适应证】眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.涂药者用手指牵开下睑。3.将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许，与睑裂平行，自颞侧涂人下穹隆部。4.嘱患者轻轻闭眼，再抽出玻璃棒。【注意事项】1.涂药前应核对所用的药膏。2.如不用玻璃棒，也可以类似的消毒器具替代，或直接将眼膏挤入结膜囊内。但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。第三节

注射给药法一、结膜下注射【适应证】需要结膜下给药时。【禁忌证】1.有明显出血倾向者。2.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉药。3.以手指牵开眼睑。4.常用注射部位为颞下方近穹隆部。5.注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下，缓缓地注入药液。6.拔出针头，滴抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。2.除颞下方结膜下为常用的注射部位外，其他部位也可作为注射部位。3.多次注射时，可不断地变换注射部位。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.结膜下注射可能会伤及结膜血管，引起结膜下出血。可对患者进行解释，不必惊恐，不会有严重后果，可予以热敷。二．球周注射【适应证】需要球周给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.从颞下眶缘进针，紧贴眶底，沿矢状面前行达眼球赤道部，注射药液。3.从颞上或鼻上眶缘进针，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射药液。【注意事项】1.注射时谨防针头穿通眼球壁。2.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。三、球后注射【适应证】需要球后给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.嘱患者向鼻上方注视。3.以5号口腔科针头，自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。4.采取与眼球相切，沿矢状面紧贴眶底缓慢进针，直至针头穿过眶隔有一穿空感。5.然后改变时进针方向，向枕骨大孔方向缓慢进针，至出现第二个穿空感，进人球后肌锥内，注射药液。【注意事项】1.球后注射时谨防针头穿通眼球壁，特别是高度近视眼轴增长时。2.球后注射后，应至少压迫眼球30s，防止出血和促进药液扩散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼睑绷紧，结膜或眼睑皮下淤血时，则是产生了严重并发症——眶内出血。闭合眼睑压迫眶部有助于止血。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血，使眼球迅速突出，眼睑紧绷，结膜或眼睑皮下出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。对可疑病例应检査眼球，了解有无视网膜中央动脉阻塞，一旦明确诊断，即应行外眦切开或前房穿刺，严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。四、球内注射【适应证】需要眼内给药时，如眼内炎症需要眼内给予抗菌药物时。【禁忌证】1.眼内活动性出血者。2.有视网膜脱离者。3.怀疑眼内恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.前房内注射(1)眼部滴用表面麻醉药。(2)开睑器开睑。(3)以固定镊固定内直肌止端，或以棉签轻压眼球，来固定眼球。(4)以带有空针管的41/2号注射针头，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入药液0.1-0.2ml。(5)缓慢拔出针头，涂眼膏后加眼垫包扎。2.玻璃体腔内注射.(1)在进行球后麻醉后进行。(2)开睑和固定眼球。(3)在颞侧角膜缘后4-5mm相当于睫状体扁平部，以细长注射针垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5«11，吸出玻璃体0.2-0.4ml后，缓缓注入等量药液。(4)拔出针头，以消毒棉球压迫进针处约半分钟。(5)涂眼膏后加眼垫包扎。【注意事项】1.眼内注射时危险性较大，如无必须，就不要采用。2.注意眼内注射的药量及浓度应适当，尽可能避免注入的药液对眼内组织，特别是对视网膜组织可能产生的毒性作用。第2章

眼部麻醉第一节

表面麻醉【适应证】1.结、角膜异物取出术。2.内眼手术的辅助麻醉。3.用于安放检査或治疗用的各种角膜接触镜。4.某些内眼手术如超声乳化白内障吸除术、小梁切除术的麻醉。【禁忌证】对所用药物过敏者。【操作方法及程序】1.常用的药品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%盐酸丙美卡因或0.4%盐酸奥布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行结、角膜小手术。3.内眼手术以不含防腐剂的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可开始手术。术中如麻醉效果不满意，可随时追加滴用麻醉药。4.如果术中患者诉及疼痛或眼球过度运动，可追加球筋膜囊下麻醉。由于术中切穿眼球后，可能随时需要追加滴用麻醉药，因此滴用的麻醉药应不含防腐剂。【注意事项】1.注意观察患者是否对丁卡因过敏。2.表面麻醉下行内眼手术，应考虑自身技术条件。如不具备条件应避免表面麻醉下进行内眼手术。3.所用表面麻醉药均有延迟角膜上皮愈合的作用，因此不应当滥用。4.忌用过高浓度的表面麻醉药，滴入次数也不宜过多，以免损伤角膜上皮。5.一些表面麻醉药，如利多卡因可使局部血管扩张，结膜轻度充血。第二节

浸润麻醉【适应证】眼睑、结膜、角膜、眼肌等外眼手术麻醉。【禁忌证】对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1.常用药品包括普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球结膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉药。(2)注射针尖背向角膜，沿结膜面水平方向刺入球结膜。在整个穿刺过程中必须看到刺入的部分注射针显示在结膜下。(3)注射后药物即在结膜下扩散。3.眼睑浸润麻醉(1)根据手术种类及范围决定浸润麻醉范围的大小。(2)从皮肤面进针是最常用的方法，进针后先注射少许麻醉药，然后在皮下或眼轮匝肌间边进针边注射药物。(3)从穹隆部进针则先将眼睑翻转，暴露穹隆部结膜，自外侧与结膜面平行，边进针边注射药物。4.眶内浸润麻醉(1)进行眶内深部肿瘤摘除或眶内容摘除术时，如不能采用全身麻醉时，可将1%-2%利多卡因液以5cm长针头注人眶内。(2)从眶上壁进针时，紧贴眶上切迹下方刺人，直达眶上裂，注药2ml。(3)眶内壁从泪囊上方皮下进针，至筛骨底板的上方边缘，注药2ml。(4)眶下壁沿眶下缘中央向后达眶下裂处注射，注药2ml。(5)眶外壁在眼眶外缘中央进针，向睫状神经节方向推进，注药4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可获得相当好的麻醉效果。(2)嘱术眼向鼻上方注视，于眶下缘外1/3和中内1/3交界处从皮肤面垂直于眶缘进针2.5-3cm至眶底，注麻醉药液4-5ml。(3)于眶上缘内1/3处从眼睑皮肤面垂直进针2.5-3cm时，注人麻醉药液3-5ml。6.眼球筋膜下浸润麻醉。(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)将麻药注入筋膜内2-3ml。(3)或先在球结膜下注入少量麻药，将球结膜及其下筋膜做一小切口，将一钝性针头插入筋膜下间隙，注人麻药2-3ml。【注意事项】1.球结膜下注射时注意防止穿通眼球。2.如浸润范围广泛，用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反应。3.无禁忌证时，可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸润麻醉时，进针应避开眼球和血管。注射麻醉药后按摩至少l0min后方可施行手术。第三节

眼部阻滞麻醉【适应证】眼部手术。【禁忌证】对所用药品过敏者。【操作方法及程序】1.麻醉药液2%普鲁卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神经阻滞于眶上切迹外侧沿眶上壁进行眶内2.5-3cm处注射麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于上睑手术。3.眶下神经阻滞沿眶下缘正中央下方约lcm处触及眶下孔，将针头进入此孔，斜向上外方向深人约0.5cm，注人麻醉药液约1.5ml。此种麻醉可用于下睑及泪囊部手术。4.筛前神经阻滞于眶上内角垂直进针2cm，注入麻醉药液1-2ml。此种麻醉适用于泪囊部手术。5.滑车上神经阻滞于滑车上方相对应的皮肤处进针1.2-1.5cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用内眦部和其上方的手术。6.滑车下神经阻滞于滑车下方与内眦韧带上方0.5cm交界处皮肤进针1-1.2cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于泪腺手术。7.泪腺神经阻滞于眶上外侧壁交界处向内上方进针2.5cm，注入麻醉药液1-1.5ml。此种麻醉适用于泪腺手术。8.鼻睫状神经阻滞于内眦韧带上方眶内侧壁进针，深至2.5cm，注入麻醉药液2.5-3ml。此种麻醉适于内眦部、泪小管和泪囊手术。9.眼球后神经阻滞方法见球后注射一节。注射药液2-4ml。10.面神经阻滞适用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术、角巩膜裂伤缝合术等。常用的方法包括以下几种：(1)vanLint法:从眶外缘垂直向下的延长线与眶下极水平向颞侧的延长线相交点颞侧1cm处，即相当于眼轮匝肌外侧缘进针深达眶骨，沿眶外缘骨膜向上，边进针边注入麻醉药液2-43ml。然后将针退至原进针点眼轮匝肌下，转向眶下缘直至其中央，注射麻醉药液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm针头，从眶外缘向下延长线与颧弓下缘水平相交点后1cm处进针，先沿颧弓下缘紧贴骨膜，向后直达耳屏前，边进针边注人麻醉药液。然后将针头退至原进针点皮下，再向耳郭上极与第1次注射线呈30°角方向注入麻醉药液，直达发际前。(3)0'Brien法:让患者张口、闭口，用手指触摸下颌骨的髁突前凹陷区。让患者张口，从该处垂直进针1cm至骨膜，抽吸证实无回血，注人麻醉药液2-3ml。然后将针部分抽回，向上及向前2.5cm至颧弓处注入麻醉药液2-3ml。拔出注射针后用手指按摩5-lOmin，以便扩散药液，防止出血。【注意事项】1.用药量相对