腰椎间盘突出症及颈椎病

颈椎病与腰椎间盘突出(tūchū)症第一页，共70页。概述(ɡàishù)颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的症状或征候群。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有上肢痛或颈脊髓损伤症状；较典型的是颈椎病。腰腿痛是指发生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢(xiàzhī)痛及马尾神经受压症状；较具代表性的是椎间盘突出症。第二页，共70页。解剖(jiěpōu)生理概要纤维(xiānwéi)环髓核第三页，共70页。第四页，共70页。病因(bìngyīn)和病理第五页，共70页。颈椎病

CervicalSpondylosis

指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓(jǐsuǐ)、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。

多见于中年以上人群，男性较多。好发部位为颈5-6椎间盘。

第六页，共70页。病因(bìngyīn)颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发(yòufā)颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm）急性损伤(sǔnshāng)为突出诱因第七页，共70页。神经(shénjīng)根型临床表现发病率最高颈肩痛（最早表现），向上肢放射.上肢麻木，感觉异常上肢肌力下降，手指活动失灵（手中持物坠落(zhuìluò)）患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧患肢上举、外展和后伸受限上肢牵拉试验(Eaton试验)和压头试验阳性(Spurling征)神经系统检查有较明确的定位体征第八页，共70页。颈椎病压头(yātóu)试验压头(yātóu)试验（Spurling征）：颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压。出现颈痛并向患手放射者，称之为压头(yātóu)试验阳性。常见于颈椎病患者神经根型。第九页，共70页。上肢牵拉试验(Eaton试验)臂丛神经牵拉实验：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。此即为上肢牵拉实验阳性(yángxìng)。常见于颈椎病（神经根型）患者颈椎病第十页，共70页。脊髓型临床表现以四肢乏力(fálì)，行走、持物不稳为最先出现的症状上肢---麻木，精细动作失调下肢---麻木，踩棉花感随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似第十一页，共70页。椎动脉型由于颈椎退行性病变的机械性压迫因素或因退行性变所致颈椎节段不稳定，造成椎动脉受压迫或刺激，引起椎基底(jīdǐ)动脉供血不足症状：眩晕、头痛、恶心呕吐、猝倒等一过性脑或脊髓缺血的表现头晕：为主要症状，转头时加重头痛：枕部顶枕部痛视力障碍：视弱失明复视摔倒及运动感觉障碍体征：颈部有压痛，活动受限第十二页，共70页。临床症状复杂，中年妇女多发症状：交感神经兴奋症状，如头痛、头晕、恶心心跳加速、血压(xuèyā)升高等。交感神经抑制症状，如心动过缓，血压(xuèyā)下降等交感神经(jiāogǎn-shénjīng)型颈椎病第十三页，共70页。交感神经型颈椎病，临床症状复杂，中年妇女多发症状：交感神经兴奋症状，如头痛、头晕、恶心心跳加速、血压升高等。交感神经抑制症状，如心动(xīndònɡ)过缓，血压下降等临床表现第十四页，共70页。分型及临床表现

神经根型颈椎病——最常见类型。脊髓型颈椎病——最严重的类型。交感神经型颈椎病——临床症状多而客观体征少，呈神经官能症表现。椎动脉型颈椎病——椎-基底动脉供血不足。①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒(cùdǎo)⑤其他第十五页，共70页。知识点检测(jiǎncè)患者男性，65岁，近2个月来出现下肢麻木，行走困难，患者最可能(kěnéng)换了哪型颈椎病A神经根型颈椎病B脊髓型颈椎病C椎动脉型颈椎病D交感神经型颈椎病E复合型颈椎病第十六页，共70页。诊断(zhěnduàn)病史+体检+辅助检查（X线、脊髓(jǐsuǐ)造影、椎动脉造影、CT、MRI）第十七页，共70页。非手术治疗

颌枕带牵引：脊髓型颈椎(jǐngzhuī)病不宜做颈托和围领：限制颈椎(jǐngzhuī)过度活动，而病人行动不受影响推拿按摩：脊髓型、椎动脉型禁用理疗自我保健疗法药物治疗：目前尚无颈椎(jǐngzhuī)病特效药物第十八页，共70页。第十九页，共70页。知识点检测(jiǎncè)患者女性，68岁，诊断为脊髓型颈椎病，下列陈述不正确的是A可引起截瘫B可导致大小便失禁C早期可进行按摩，牵引治疗D早期应积极手术(shǒushù)治疗EMRI可见脊髓受压第二十页，共70页。处理(chǔlǐ)原则经非手术治疗(zhìliáo)无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗(zhìliáo)后路手术前路及前外侧手术前路手术后1～3天内易发生呼吸困难，其原因是：①切口内出血，颈部形成血肿压迫气管；②手术刺激(cìjī)及反复、持续牵拉气管，致喉头水肿；③手术中不慎损伤脊髓；④植骨块松动、脱落压迫气管。第二十一页，共70页。护理(hùlǐ)诊断焦虑慢性疼痛身体移动障碍知识缺乏潜在并发症：肌肉(jīròu)萎缩、术后出血、呼吸困难等。第二十二页，共70页。护理(hùlǐ)措施1.非手术治疗病人的护理

（4）颌枕带牵引的护理间断牵引时，每日数次，每次0.5～1小时(xiǎoshí)，重量2～6kg；采取持续牵引时，一般取卧位牵引，每日持续牵引6～8小时(xiǎoshí)，2周为1疗程。第二十三页，共70页。护理(hùlǐ)措施2.手术前护理指导适应手术卧位的练习(liànxí)，如低枕平卧位或俯卧位；前路手术者，手术前2～3天练习(liànxí)推移气管训练；备好合适的颈围或颈托。第二十四页，共70页。护理(hùlǐ)措施3.手术后护理（1）注意颈部伤口渗血及引流情况，保持引流畅通（2）观察(guānchá)呼吸变化，尤其前路手术（3）防治喉头水肿，手术后2～3天给予雾化吸入，每日1～2次。第二十五页，共70页。护理(hùlǐ)措施3.手术后护理

（4）避免感冒，卧床期间鼓励病人深呼吸，多咳嗽、咳痰。（5）防止植骨块脱落移位(yíwèi)。（6）鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。（7）手术后头颈胸石膏固定者，按石膏固定病人常规护理。截瘫者则按截瘫病人常规护理。第二十六页，共70页。知识点检测(jiǎncè)患者男性，68岁，诊断为脊髓型颈椎病，入院第二天行颈椎前路手术，手术后患者出现呼吸困难的原因是A伤口出血B喉头水肿C术中损伤脊髓D引流(yǐnliú)液过多E植骨块脱落第二十七页，共70页。健康(jiànkāng)教育主要目的是避免颈椎急、慢性损伤，保持颈椎的相对稳定性。1.养成良好的坐、站、行及工作姿势。2.术后2～3周下床活动，坚持功能锻炼；一年内避免负重3.由于疾病恢复期较长，要调整好心态，定期(dìngqī)复诊。第二十八页，共70页。肩周炎病人(bìngrén)护理肩关节周围炎是肩关节囊、滑囊、肌腱(jījiàn)及肩周肌的慢性损伤性炎症，简称肩周炎，俗称冻结肩（凝肩）。多发于50岁左右人群，女性多于男性。第二十九页，共70页。（一）病因(bìngyīn)多为继发性。中老年人多由于软组织退行性变及对外力承受力减弱引起。此外，肩部的急、慢性损伤或因上肢外伤、手术或其他(qítā)原因长期固定肩关节亦是诱发因素。少数病人可无任何诱因而发生此病，称为原发性粘连性肩关节囊炎。第三十页，共70页。（二）临床表现早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；夜间明显，影响(yǐngxiǎng)睡眠。后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。检查肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限最明显。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。第三十一页，共70页。（三）辅助(fǔzhù)检查X线摄片可见颈肩部骨质疏松征象(zhēngxiàng)；肩关节造影见关节囊体积明显缩小。第三十二页，共70页。（四）治疗(zhìliáo)原则以非手术治疗为主，急性期肩部制动，局部温热治疗。慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸(zhēnjiǔ)、推拿等。疼痛明显者口服或外用非甾体类消炎药。指导病人作被动肩关节牵拉训练，以恢复关节活动度。第三十三页，共70页。（五）护理(hùlǐ)问题1.躯体活动障碍与肩关节损伤或粘连固定有关2.卫生、穿衣等自理(zìlǐ)缺陷与肩关节疼痛和活动受限有关第三十四页，共70页。（六）护理(hùlǐ)措施1.肩关节功能锻炼坚持有效的肩关节功能锻炼。早期被动作肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。后期坚持按计划自我锻炼。常用的方法包括爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举等。2.日常生活能力训练随着(suízhe)肩关节活动范围的逐渐增加，指导病人进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、洗脸等。第三十五页，共70页。腰椎(yāozhuī)间盘突出症

第三十六页，共70页。一、解剖(jiěpōu)概要1．椎间盘的结构：椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层(biǎocéng)有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复第三十七页，共70页。椎间盘突出：(herniaofintervertebraldiscs)是因椎间盘变性(biànxìng)，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高二、概念(gàiniàn)纤维(xiānwéi)环髓核第三十八页，共70页。三、腰间盘突出(tūchū)症的病因1．椎间盘退行性变是基本因素2．损伤(sǔnshāng)3．遗传因素4．妊娠

第三十九页，共70页。四、分型及病理(bìnglǐ)从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法(fāngfǎ)可做如下分型：膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型

第四十页，共70页。五、临床表现：常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次(shǒucì)发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中第四十一页，共70页。（一）症状(zhèngzhuàng)腰痛是大多数本症患者首发症状。原因(yuányīn)是纤维环外层、窦椎N、后纵韧带受激惹。

第四十二页，共70页。（一）症状(zhèngzhuàng)坐骨神经(zuògǔshénjīng)痛：发生率97％，原因可能为①化学性、②机械性、③血循环第四十三页，共70页。（一）症状(zhèngzhuàng)马尾神经受压出现(chūxiàn)大小便障碍，鞍区感觉异常第四十四页，共70页。（二）体症腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验神经系统(shénjīngxìtǒng)表现感觉异常肌力下降反射异常

第四十五页，共70页。患者男性，34岁，出现右下肢放射性疼痛5个月，体检；右足底针刺觉减退，跟腱反射未引出，小腿(xiǎotuǐ)二头肌肌力减退，该患者最可能的诊断为A椎管内肿瘤B末梢神经炎C腰椎滑脱DL1/L6椎间盘突出EL5/S1椎间盘突出第四十六页，共70页。特殊(tèshū)检查X线平片X线造影B型超声检查(jiǎnchá)CT和MRI其他，如电生理检查(jiǎnchá)等第四十七页，共70页。第四十八页，共70页。第四十九页，共70页。诊断(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)：反复发作腰痛病史(bìnɡshǐ)，弯腰劳动或长期坐位工作史症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现X线、CT、MRI诊断(zhěnduàn)第五十页，共70页。非手术治疗

目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫适应症：①年轻、初次发作(fāzuò)或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄方法：①绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注射；⑤髓核化学溶解法骨盆牵引牵引重量为7-15kg、2次/d，1-2h/次，3-4周第五十一页，共70页。手术(shǒushù)治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连(zhānlián)症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧第五十二页，共70页。护理(hùlǐ)问题1.疼痛与椎间盘突出压迫神经根有关2.躯体移动(yídòng)障碍与腰腿痛及限制躯体活动有关3.知识缺乏：缺乏疾病治疗和预防知识4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩、手术后神经根粘连等第五十三页，共70页。护理(hùlǐ)措施1.非手术治疗的护理（1）心理护理：解除(jiěchú)焦虑或顾虑。（2）卧床休息：急性期绝对卧硬板床休息（3-4W），症状缓解后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。（3）持续骨盆水平牵引的护理：牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牵引，持续2周。注意：孕妇、高血压、心脏病病人禁用骨盆牵引治疗。（4）硬脊膜外隙封闭的护理第五十四页，共70页。护理(hùlǐ)措施2.手术(shǒushù)病人的护理（1）体位：手术(shǒushù)后平卧硬板床，1～3周。（2）伤口及引流的护理（3）功能活动：手术(shǒushù)后要求病人坚持深呼吸练习，鼓励病人进行腰背肌锻炼。第五十五页，共70页。腰背肌锻炼第五十六页，共70页。知识点检测(jiǎncè)患者男性，28岁，诊断为腰椎间盘突出症，行髓核摘除术后第一天，患者应开始下列哪些锻炼A腰背肌锻炼B直腿抬高练习C肌四头肌等长收缩(shōusuō)D转移训练E下床活动第五十七页，共70页。健康(jiànkāng)教育1.保持良好的姿势2.开展体育活动，加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼。3.腰部用力强度大的职业人员可佩戴弹性(tánxìng)腰围，。4.治疗后的病人应佩戴腰围，同时应加强背肌锻炼。5.定时到医院复诊第五十八页，共70页。预防(yùfáng)主要是减少积累伤长期坐位工作(gōngzuò)者需注意桌、椅高度，定时改变姿势职业工作(gōngzuò)中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力第五十九页，共70页。腰椎(yāozhuī)管狭窄症腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常(yìcháng)，发生一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。多见于40岁以上人群。第六十页，共70页。（一）病因(bìngyīn)和病理腰椎管狭窄(xiázhǎi)症分为先天性和后天性。在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄(xiázhǎi)症最多见的原因。第六十一页，共70页。（二）临床表现1.症状（1）神经源性马尾间歇性跛行（2）腰腿痛（3）马尾神经受压症状2.体征体征多轻于症状。（1）腰部后伸受限及压痛（2）感觉(gǎnjué)、运动和反射改变第六十二页，共70页。（三）辅助(fǔzhù)检查1.X线检查腰部X线摄片可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量腰椎管的矢径和横径。2.CT检查可显示中央椎管和侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和腰椎间盘突出。3.椎管造影有较高的辅助诊断价值(jiàzhí)，但有一定的不良反应。第六十三页，共70页。（四）治疗(zhìliáo)原则1.非手术治疗多数病人经非手术治疗能缓解症状。2.手术治疗主要目的是解除对硬膜及神经根的压迫。适用于：（1）症状严重、经非手术治疗无效者。（2）神经功能障碍明显(míng