2025年度家庭医生签约服务患者隐私保护合同

2025年度家庭医生签约服务患者隐私保护合同本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（患者）：姓名：____________________性别：____________________住址：____________________乙方（家庭医生）：姓名：____________________性别：____________________执业医师资格证号：____________________执业地点：____________________鉴于甲方愿意与乙方签订家庭医生签约服务合同，乙方愿意为甲方提供家庭医生签约服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、签约服务内容（1）定期健康咨询：乙方为甲方提供定期健康咨询服务，包括但不限于常见病、多发病的预防、治疗、康复等方面的指导。（2）健康评估：乙方对甲方进行健康评估，包括但不限于生活方式、饮食习惯、心理状态等方面的评估。（3）慢病管理：乙方对甲方患有慢性病的患者进行管理，包括但不限于病情监测、用药指导、康复训练等。（4）家庭护理：乙方为甲方提供家庭护理服务，包括但不限于生活照料、康复护理、心理支持等。（5）预约就诊：乙方为甲方提供预约就诊服务，包括但不限于预约挂号、预约检查、预约手术等。2.乙方承诺在签约服务过程中，严格遵守国家相关法律法规，确保服务质量。二、服务期限1.本合同有效期为2025年1月1日至2025年12月31日。2.双方在合同有效期内，如需终止合同，应提前一个月书面通知对方。三、服务费用1.甲方应按照乙方提供的收费标准，支付签约服务费用。（1）健康咨询费：____________________元/次。（2）健康评估费：____________________元/次。（3）慢病管理费：____________________元/年。（4）家庭护理费：____________________元/次。（5）预约就诊费：____________________元/次。四、保密条款1.乙方在签约服务过程中，应严格遵守国家有关患者隐私保护的规定，对甲方个人信息进行保密。2.未经甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方个人信息。五、违约责任1.如乙方未按照本合同约定提供签约服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。2.如甲方未按照本合同约定支付签约服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金。3.如双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方（患者）签字（或盖章）：____________________乙方（家庭医生）签字（或盖章）：____________________签订日期：____________________附件：1.家庭医生签约服务收费标准2.患者个人信息授权书第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义在本合同中，第三方是指除甲方（患者）和乙方（家庭医生）之外的任何个人或机构，包括但不限于医疗服务提供者、技术支持公司、保险机构、律师事务所、审计机构等。二、第三方介入情形（1）甲方因疾病需要接受第三方医疗服务，如专科医院、康复机构等。（2）乙方提供的服务需要第三方协助，如药品配送、设备维护等。（3）甲乙双方需要第三方进行咨询、评估、审计等服务。（4）甲方自愿选择第三方提供额外服务，如健康保险、法律援助等。三、第三方责任界定1.第三方在介入本合同服务过程中，应遵守国家相关法律法规，履行合同约定的义务。2.第三方的责任限额：（1）第三方因自身原因导致甲方权益受损，应承担相应的赔偿责任。（2）第三方在履行本合同过程中，因不可抗力或甲方原因导致权益受损，甲方有权要求乙方协助解决，乙方应尽最大努力协助，但乙方不对第三方行为承担连带责任。（3）第三方责任限额根据第三方提供服务的内容和性质，由甲乙双方协商确定。四、第三方权利和义务1.第三方权利：（1）根据合同约定，享受相应的服务权益。（2）有权要求甲乙双方提供必要的资料和信息。（3）在履行合同过程中，有权对甲方提供的服务进行监督。2.第三方义务：（1）按照合同约定提供相应的服务。（2）确保甲方个人信息安全，遵守隐私保护规定。（3）及时向甲乙双方反馈服务过程中的问题。五、第三方与其他各方的划分说明1.甲乙双方应对第三方提供的服务进行明确约定，并在合同中明确第三方的责任范围。2.第三方在履行合同过程中，应与甲乙双方保持密切沟通，确保服务质量和权益保护。3.第三方在履行合同过程中，如出现违约行为，甲乙双方有权要求第三方承担相应的违约责任。4.第三方与甲方之间的权利义务，由第三方与甲方另行签订协议，与本合同无关。六、合同变更和解除1.如需变更或解除本合同，甲乙双方应与第三方协商一致，并签订书面协议。2.合同变更或解除后，第三方应继续履行其合同义务，直至合同约定的终止条件成就。七、争议解决1.第三方介入本合同服务过程中，如与甲乙双方发生争议，应友好协商解决。2.协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本合同中关于第三方的约定，为附加条款，与本合同其他条款具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，甲乙双方可根据实际情况协商解决。甲方（患者）签字（或盖章）：____________________乙方（家庭医生）签字（或盖章）：____________________签订日期：____________________附件：1.第三方介入服务清单2.第三方责任限额约定书3.第三方权利义务说明书第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.家庭医生签约服务清单要求：详细列明甲方享有的各项签约服务内容及标准，包括健康咨询、健康评估、慢病管理、家庭护理、预约就诊等。2.家庭医生签约服务收费标准要求：明确列出各项服务的收费标准，包括每次服务费用、年费、特殊服务费等。3.患者个人信息授权书4.第三方介入服务清单要求：详细列明第三方提供的服务内容及范围，包括服务项目、服务期限、费用等。5.第三方责任限额约定书要求：明确第三方在履行服务过程中的责任范围，以及可能出现的赔偿标准。6.第三方权利义务说明书要求：详细说明第三方的权利、义务以及在本合同中的责任。7.家庭医生资质证明要求：乙方提供的执业医师资格证号、执业地点等资质证明材料。8.甲方病历资料要求：甲方提供的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药记录等。说明二：违约行为及责任认定：1.乙方违约行为及责任认定：（1）乙方未按合同约定提供服务，责任认定：乙方应向甲方退还部分或全部签约服务费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。（2）乙方泄露甲方个人信息，责任认定：乙方应立即采取措施，停止信息泄露，并向甲方赔礼道歉；同时，承担由此产生的经济损失。（3）乙方在提供签约服务过程中出现重大医疗失误，责任认定：乙方应承担由此引起的法律责任，包括但不限于医疗赔偿、行政处罚等。2.甲方违约行为及责任认定：（1）甲方未按时支付签约服务费用，责任认定：甲方应支付违约金，并继续履行合同约定。（2）甲方在签约服务过程中故意提供虚假信息，责任认定：甲方承担由此引起的损失，并承担相应法律责任。3.第三方违约行为及责任认定：（1）第三方泄露甲方个人信息，责任认定：第三方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方经济损失。（2）第三方在提供服务过程中出现重大失误，责任认定：第三方承担由此引起的法律责任，包括但不限于医