经房缺植入行左室心内膜起搏之CRT一例-复旦大学附属中山医院-宿燕岗 秦胜梅 陈学颖 汪菁峰 梁义秀

经房缺植入行左室心内膜起搏之CRT一例

复旦大学附属中山医院宿燕岗秦胜梅陈学颖汪菁峰梁义秀2Patientinformation69岁男性2011年3月：因胸闷气促至上海T医院就诊，心电图提示为窦性心律、II度I型房室传导阻滞，CRBBB，Holter提示室早1390次最高频率115bpm，心超提示全心扩大伴左室壁整体收缩减弱，LVEF32%，诊断为扩张性心肌病、心律失常、NYHAIII，故于上海T医院植入百多力CRTP3Patientinformation2013年2月：因运动后气促至常熟市Z医院就诊，Holter提示为房颤、偶发室早、间歇性起搏不良，心超提示房间隔缺损、左室收缩功能下降、LVEF22%，胸部CT提示右侧积液，给予利尿剂、强心剂后好转出院4Patientinformation2014年11月：起搏器检测时发现左室电极起搏不良，怀疑脱位或断裂5Patientinformation2015年9月：因CRT电池耗竭，至上海T医院更换降级为百多力双腔起搏器EviaDR，术后反复胸闷伴下肢水肿、胸部积液，多次就诊，给予利尿剂缓解症状6Patientinformation2017年2月：于上海T医院就诊，提示为全心扩大、肺动脉高压、LVEF13%，Holter提示有6次阵发性室速7Patientinformation2017年7月12日：再次因不适就诊复旦大学附属中山医院，心超提示EF27%、全心增大、中重度二尖瓣及三尖瓣返流，经评估决定将再次其升级为CRTD，采右侧植入，由于原先的左室电极已无法使用，且左侧血管堵塞，需要从右侧重新植入左室电极及除颤电极，并且因为患者为持续性房颤，故不植入心房电极。可以看见患者的血管心大过去几乎没有其他分支

8Implantlvleadfromrightside尝试着往心前走，看似有一条前侧可以选择，但是电极和导丝都没有办法下去，可以看到电极已经打圈了9Implantlvleadfromrightside另一条看似侧静脉的位置却打了一个圈，因为血管的扭曲程度造成导丝虽然进去但电极进不去的窘境于是7/12的手术无法成功植入左室电极，遂关伤口，择日再战10PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnlyREIMPLANT

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ASD2017年7月17日：因患者先天具有房缺，因此本次手术将利用患者本身的房缺来少去房间隔穿刺的步骤，经过房缺放入电极，行左室心内膜起搏；手术选用美敦力6250VI-MPR右侧专用长鞘，内置CordisJR4冠脉造影导管，造影导管内使用超滑导丝来探路撤除超滑导丝后，经冠脉导管打造影剂确认是在左心房内

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ASD沿着冠脉导管推送6250VI-MPR长鞘进入左心房

撤除冠脉导管后，送入SJM2088TC-65电极，通过二尖瓣送入左心室

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ASD送入左心室后固定主动电极，撤鞘

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IMPLANT单左室单右室双室16Disscussion左室心内膜起搏近期最大型的临床试验ALSYNC(ALternateSiteCardiacResYNChronization

)，使用了美敦力3830电极搭配特殊的鞘6227，并且使用鞘中鞘6248递送电极，共18个中心，收入138个常规CRT手术失败的病人，行左室心内膜起搏手术，从下图可以看到文献中的影像图和我们做的影像基本相同EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212717DisscussionInclusion/exclusioncriteriaPatients,whohadeitherafailedpreviousconventionalLVleadimplantation,orasuboptimalCSanatomy,oraCRTnon-responder,whohadworsenedorunchangedHFstatusafteratleast6monthsofoptimalCRTtherapy,wereeligibleforenrolmentwhenindicatedforCRT.Inaddition,patientshadtotakeoralvitaminKantagonisttomaintainaninternationalnormalizedratio(INR)of3,witharecommendedrangeof2–4.Patientswerenoteligibleiftheyhadaleftsuperiorvenacava(LSVC),apreviousstroke,ormuralthrombus,hadanatrialseptaldefectclosuredevice,orhadatrialfibrillation(AF)andaCHA2DS2-VAScscoreof≥5.ALSYNCSystemOverview

23SelectSecure3830Lead,98cmModel6227ATSDeflectableCatheterModel6248HS,JL,JSCatheters(Purple)BaylisMedicalDilatorBaylisMedicalRFwireSafeSheathHemostaticValvesEuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212719Disscussion经过12个月的长期随访，发现植入在左室心内膜的电极在长期阈值、感知和阻抗上都是稳定的EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212720Disscussion可以看到在随访六个月未达到临床终点的比例为82.2%(

(95%CI75.6–88.8%)，其中14例为缺血性疾病、5例为卒中、23例死亡，死亡的案例中均不是因为一级终点中列出的原因EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212721Disscussion经过六个月的随访，59%的病人改善了NYHA分级，55%的病人减少了至少15%的左室收缩末内径，LVEF提升了7%，以上结果均有显著差异，p<0.0001EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212722Disscussion进一步，2017年有研究利用动物比较传统BIV起搏和左室心内膜起搏的差异，收入两组各8例共16例，研究结果显示两者的血流动力学和电生理反应基本相似，并且不管是BIV还是左室心内膜，在左室基底部起搏的血流动力学改善效果显著比中部和顶部更好，但是血流动力学和QRS波变窄的最佳部位并不一致。EPEuropace,eux212,

/10.1093/europace/eux21223conclusion此案例中，患者的心功能自左室脱位降级成双腔之