门诊急诊病历质量控制制度

门诊急诊病历质量掌控制度第一章总则第一条为了规范门诊急诊病历的书写和管理，保障医疗质量，提高医疗服务水平，订立本制度。第二条本制度适用于我院全部医务人员，包含门诊和急诊科室的医生、护士和其他相关人员。第三条门诊急诊病历的质量掌控包含书写规范、信息完整、记录准确、隐私保护等方面。第四条医务人员在门诊急诊工作中应严格遵守本制度的规定，确保门诊急诊病历的质量。第二章门诊急诊病历的书写规范第五条医务人员应使用规范的医疗病历书写工具，包含纸质病历本或电子病历系统，并按要求填写相关信息。第六条病历书写应使用黑色或蓝色字迹书写，书写要清楚、工整，不能使用涂改液或用铅笔书写。第七条病历中应包含患者的基本信息（姓名、年龄、性别等）、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划、医嘱等内容，并依照时间次序记录。第八条医务人员应及时记录病历，每次就诊至少记录一次，确保全部重要信息得到准确记录。第九条医生在门诊急诊诊疗过程中如有辅佑襄助检查资料，应将检查结果与病历关联，确保信息的全都性和可追溯性。第三章门诊急诊病历的信息完整性第十条医务人员在书写病历时，应将全部紧要信息和医疗诊断都清楚地记录下来，确保病历的完整性。第十一条病历中的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断等内容应详实、准确，不能遗漏或随便填写。第十二条医生在诊断和治疗方案中应认真说明原因和依据，确保患者在后续治疗过程中能够理解和搭配。第十三条医务人员在门诊急诊工作中如有需要转诊或住院患者时，应及时将相关信息写入病历并告知患者及家属。第四章门诊急诊病历的记录准确性第十四条医务人员在记录病历时应准确反映患者的临床情形，不能夸大病情或随便假设病因。第十五条医务人员应严格遵守诊断和治疗的相关规范，不得滥用抗生素或其他药物，确保治疗方案的科学性和准确性。第十六条医务人员在病历中记录用药情况时，应包含药品名称、剂量、用法和用量等认真信息。第五章门诊急诊病历的隐私保护第十七条医务人员应严格遵守患者隐私保护的相关法律和规定，对患者的个人信息保密，不得泄露或滥用。第十八条医务人员在病历书写过程中应尽量避开将患者的个人身份信息直接显示在病历上，对于需要记录的个人信息应使用替代性方式。第十九条医务人员在使用电子病历系统时，应严格遵守系统的隐私保护规定，确保系统的安全性和可靠性。第六章门诊急诊病历的存档管理第二十条医务人员应将门诊急诊病历依照规定存档，确保病历的安全性和可追溯性。第二十一条医务人员应依照规定的时间和方式将病历归档，对于需要长期保存的病历应进行鉴定和封存。第二十二条医务人员在存档管理过程中应注意病历的防火、防潮、防虫等工作，确保病历的完整性和可读性。第七章督查和惩罚第二十三条医院将建立门诊急诊病历质控督查制度，对医务人员的病历书写和管理进行定期抽查和督导。第二十四条对于发现病历存在不规范、不完整、不准确等问题的医务人员，将依照医院相关规定进行惩罚，包含提示、警告、罚款、降职等处理措施。第二十五条对于涉嫌隐私泄露、伪造病历等违法行为的医务人员，将依法追究其法律责任，并进行相应的纪律处分。第八章附则第二十六条本制度自颁布之日起执行，如有需要修订的，将依据实际情况进行相应调整。第二十七条对于严重违反该制度的医务人员，医