病历质量评估与审核制度

病历质量评估与审核制度第一章总则第一条目的和背景为加强对医疗病历的质量评估与审核工作，提高临床服务的质量和安全性，订立本制度。本制度适用于医院全部科室的医疗病历评估与审核工作。第二条定义病历：指医院医务人员为患者进行诊治的记录文件，包含门诊病历和住院病历。病历质量评估与审核：指对医疗病历进行全面、客观、科学的评估和审核，以确保病历的完整、准确及时和规范。第三条原则科学性原则：病历质量评估与审核必需遵从医学科学原理和规范。客观性原则：评估与审核过程必需客观公正，不受个人偏见和利益干扰。公平性原则：评估与审核应依据全都的标准，均等对待各科室、医生和病历。及时性原则：评估与审核应定时进行，以及时发现和解决问题。第二章组织与管理第四条负责机构医院设立病历质量评估与审核委员会，由医务处负责人担负组长，组织各科室主任和相关科室医生构成。病历质量评估与审核委员会设立办公室，具体负责病历评估与审核的日常管理和组织工作。第五条责任与权限病历质量评估与审核委员会负责订立和修订评估与审核标准、制度和规范，组织评估与审核培训和考核，提出评估与审核的改进看法等。各科室负责组织本科室医生对本科室病历进行自查和整改，并帮助病历质量评估与审核委员会开展评估和审核工作。第六条人员配备医院将相应的病历质量评估与审核人员纳入岗位设置，通过专业培训和考核，确保评估与审核人员具备相应的专业知识和技能。第三章评估与审核流程第七条评估方式抽查评估：病历质量评估与审核委员会依据肯定比例和概率抽查各科室的病历，进行评估与审核。定向评估：依据临床科室和医生的特点和问题，对特定病历进行评估与审核。随机评估：通过随机选择的方式对科室的病历进行评估与审核。第八条评估指标病历质量评估与审核应综合考虑以下指标：病历完整性：包含基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断与治疗过程等。病历准确性：包含诊断的准确性、治疗方案的准确性、药物的准确用药等。病历规范性：包含用词规范、书写清楚、格式统一等。病历时效性：包含记录的及时性和更新的及时性。病历合法性：包含符合法律法规的规定、遵从医疗伦理和道德规范等。第九条评估报告病历质量评估与审核委员会依据评估结果，编制相应的评估报告，报告内容应包含评估发现的问题、存在的风险、改进的建议等。评估报告应及时送达所评估科室和负责人，并督促其整改和改进。第十条整改与追踪各科室负责人应及时组织本科室医生对评估结果进行自查和整改，并依照要求提交整改报告。病历质量评估与审核委员会将对整改情况进行追踪和验收，并及时反馈结果。第四章考核与奖惩第十一条考核机制医院将建立病历质量评估与审核的考核机制，定期对评估与审核人员进行绩效评估，并与其个人考核结果挂钩。第十二条嘉奖与惩罚对于病历评估与审核工作表现突出的科室和医生，将予以相应的表扬和嘉奖。对于评估与审核发现严重问题的科室和医生，将进行通报批判，并视情节严重性采取相应的纪律处分措施。第五章附则第十三条保密原则评估与审核工作应遵守医疗机构的保密规定，确保病历隐私和患者权益。第十四条本制度的解释权归医院病历质量评估与审核委员会办公室全部。第十五条本制度自颁布之日起执行，并依照需要进行修订。以上规章制度为医院病历质量评估与审核制度，以确保医疗病历的质量和安全