第三章急诊科救护第二节急诊病人的病情监测讲解

第三章

急诊科救护

第二节

急诊病人的病情监测核工业卫生学校主讲人：易双艳急诊病人的护理工作急诊接诊：接诊是指接诊护士对到达医院急诊科的病人热情接待，并按病情轻、重、缓、急分别处理。分诊的定义：根据病人主诉及主要症状和体征进行评估与分类，对疾病轻、重、缓、急及所属专科进行初步诊断。过程应在2-5min内完成。P（计划）根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊S(主观感受）：收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状A（估计）：对收集的资料进行众合分析，得出初步诊断SOAP分诊技巧

（1）SOAP公式：是四个英文单词第一个字母的缩写O（客观现象）收集病人的客观资料，包括体征及异常征象急诊病人的护理工作PQRST记忆公式：适用于疼痛本人的分析。PQRST5个字母相连，刚好是心电图的5个波形字母，因而极易记忆和应用T(time时间):疼痛的时间有多长?何时开始?何时终止?持续多长时间?P(provoke,诱因):疼痛的诱因是什么?什么可以使之缓解或加重?Q(quality,性质):疼痛是什么性质的?病人是否可以描述?S(severily,程度):疼痛的程度如何,如果把疼痛程度由轻到重对应1-10的数字,病人的疼痛相当于哪个数字?PQRSTR(radiation,放射):疼痛位于什么部位?是否向其他部位放射?收集资料分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析,但不宜作诊断。除注意病人主诉外,还要用眼、耳、鼻、手进行辅助分析判断,并养成观察的习惯。问诊了解既往史、用药史、过敏史和现病史,通过询问病人、家属或其他知情者,了解发病的经过及当前的病情。询问的过程要注意方式和技巧,尽可能使收集的资料完整、准确。1触诊用手去触摸,了解心率、心律及周围血管充盈度;探知皮温、毛细血管充盈度;触疼痛部位,了解涉及范围及程度。3嗅诊用鼻闻病人是否有异常的呼吸气味,如酒精味、呼吸的酸味;是否有化脓性伤口的气味及其他特殊气味。5视诊用眼观察病人的一般情况、身体各个部位、四肢、骨骼等的异常情况,还可观察病人呕吐物、排泄物、分泌物的颜色、性状和量的异常改变。2听诊借助听诊器和仪器听病人的呼吸、咳嗽,有无异常杂音或短促呼吸,心音、心律,肠鸣音和血管音等。4叩诊叩诊在胸腹部检查方面尤为重要,可用于确定肺尖的宽度和肺下界的定位,胸腔积液积气的多少,心界的大小与形态,肝脾的边界,腹水的有无与多少等。6急诊病人的护理工作急诊病人的护理工作第Ⅰ类危急症、病人生命体征极不平稳,目前有生命危险者,需要紧急抢救，如得不到紧急救治很快会危及生命。如心跳呼吸停止、高血压危象、严重心律失常、呼吸道阻塞、重度烧伤、严重创伤、严重药物中毒、大出血、神经损伤等。第Ⅱ类急重症,有潜在生命危险,病情随时可能急剧变化者,需要紧急处理与严密观察。需优先就诊者。如疑似药物过量但意识清楚、稳定性哮喘、持续性的呕吐或腹泻、撕裂伤合并有肌腱损伤、胸痛怀疑心肌梗死、外科危重急腹症、突发剧烈头痛、严重创伤、烧伤、严重骨折、高热等。第Ⅲ类亚紧急,一般急诊,此类病人病情较稳定,生命体征平稳,无严重并发症,但仍需在3~6h内治疗。如轻度腹痛、轻度外伤、脓肿、闭合性骨折、小面积烧伤、呕吐等。第Ⅳ类非紧急,可等候,也可到门诊诊治或次日就诊,此类病人病情轻,无生命危险。病情分类-经资料收集、分析判断,根据病情一般可将病人分为四类。急诊病人的护理工作处理：

处理是将进人急诊科的病人,经评估、分诊后,根据不同的病种和病情,进行及时、合理的处置,急诊处理原则如下急危重症病人处理：对危重病人开通急救绿色通道,并通知有关医生进行急救处理,病情稳定后再去办理就诊手续。在紧急情况下,如果医生未到,护士应先采取必要的应急措施,如人工呼吸、胸外心脏按压、除颤、吸氧、吸痰、止血包扎、建立静脉通路等。同时密切观察病情变化,做好抢救记录、执行告知程序。一般病人处理：可在通知专科医生的同时并处理。视病情分別将病人送人专科病房、急诊观察室或带药离院。特殊病人处理：遇交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者,应立即通知公安等有关单位和部门。急诊病人的护理工作传染病病人处理：疑患传染病病人应对其进行隔离,确诊后时转人相应病区或转传染病院进一步处理,同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施。成批伤病员处理：遇有成批伤员就诊及需要多专科合作抢救的病人,应通知医务处和护理部值班人员,护士除积极参与抢救外,还应协助应急预案的启动、急救物品、药品、仪器的准备、人员的分工、救治区域分区设置、组织实施有效急救措施、病人及家属安抚等协调工作,尽快使病人得到分流处理。病人转运处理：对病重病人外出特殊检查、急诊住院、转ICU、去急诊手术室或转院,途中需要医护人员陪送、监护,必要时可进行床边检查,并做好交接工作。各项处理记录：在急诊病人的处理中应及时做好各项记录,执行口头医嘱时,应复述一次,经二人核对后方可用药,抢救时未开书面医嘱或未做记录,应及时补上,书写要规范清楚,并做好交接工作,对危重病人进行床头交班。多功能监护仪的使用一、适应症：各种心率失常及需要监测患者生命体征二、评估患者病情做好解释核对工作三、及时做好各项护理记录四、停止使用时应做好清洁，每日质检确保处于备用状态。多功能监护仪的使用（一）心电（ECG)监护的注意事项1、选择无破损，肌肉较少的部位。2、皮肤准备：剃除电极安装处的毛发，轻轻擦拭该部位皮肤，(不可使用乙醇和纯酒精，因为会增加皮肤的阻抗)安放电极前，让皮肤完全干燥。3、密切关注心电波形必要时及时记录。4、每日检查电极片贴放部位皮肤情况，对于躁动不安患者做好固定。血氧饱和度监护（SPO2)

探头安放位置：有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位。婴儿一般测量脚，成人一般情况下手指是最常用部位。要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或灰指甲。

血氧饱和度的电缆线应放置在手背，以确保指甲正对血氧探头光源射出的光线。不要在同一肢体上同时进行SPO2,和NIBP的测量。

临床上所能接受的SPO2的精确度为Sa02+3%或5%，SPO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。

在长时间连续监测过程中，至少每2小时左右检查一次测量末梢循环情况和皮肤情况，定时更换测量部位。多功能监护仪的使用无创血压（NIBP）测量前，必须确认病人类型，选择病人的类型为“成人”或“儿童”或“新生儿”。不可在已发生或预期会发生严重皮肤损伤的病人身上测量。不要在有静脉输液或插管的肢体上测血压。选择合适的袖套（袖套上标有适用的肢体周长)。松紧程度应以能够插入1～2指为宜。过松可能会导致测压偏高;过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或乱动要经常检查肢体远端的色泽、温暖度和敏感度。多功能监护仪的使用1.当病人病情危急或急诊情况下，收集资料的唯一来源是（）分A．护士B．医生C．患者D．疾病E.家属或重要影响人2.患者女性，24岁，因发热到急诊科就医，下列收集资料哪项属于客观资料（）A.我的头痛B.咽部充血C.感到头晕D.睡眠不好E.感到恶心3.电极片放置位置()A.胸部右上方锁骨正下方，左乳头侧腋下术英寸B.胸部左右两测C.可将电极片两个连在一起D.两个电极片可以换着用，无所谓左右之分练习题：单选题4.PQRST记忆公式P代表一