化脓性脑膜炎李向峰

河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院儿科五区李向峰儿童化脓性脑膜炎定义化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，<6月患儿的预后尤为严重。病因病原菌机体免疫解剖缺陷病原菌新生儿期、<2月、营养不良及免疫缺陷者大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌〔GBS〕2月至儿童期脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌机体免疫状态年龄幼小先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷脾功能异常长期使用肾上腺皮质激素营养不良、恶性肿瘤、白血病解剖缺陷〔先天性畸形〕脑脊膜膨出皮样囊肿皮肤窦道流行病学任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1m-5y感染途径通过血流；邻近组织器官感染；与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。季节脑膜炎双球菌—冬春季，散发或局部流行；B型流感嗜血杆菌—冬季〔2个月-2岁，50%<1岁〕；肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季〔<1岁〕。婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的时机较多。屏障机制差〔血脑屏障〕在败血症的根底上产生脑膜炎的时机就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。感染灶→菌血症→血脑屏障〔细菌〕↓邻近病灶侧脑室脉络丛及脑膜〔鼻窦炎、中耳炎、乳突↓炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝、蛛网膜下腔组织炎、颅或脊柱脊髓炎、↓穿透性脑外伤、脑脊膜膨出〕细菌迅速繁殖发病机理病理充血、水肿、炎性渗出全脑外表及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓外表血管炎〔静脉窦炎、脑血管栓塞、脑堵塞〕脑室管膜炎脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压↑脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液各种神经功能障碍脑脊液循环

脑－脑膜－颅骨的结构关系纤维素渗出→脑膜粘连→脑室孔阻塞↓炎性粘连→蛛网膜颗粒脑积水萎缩↓回吸收障碍临床表现病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史起病急；发热、呕吐急性脑功能障碍表现：表情冷淡、烦躁不安、嗜睡、惊厥等颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大→→重时→→脑疝→呼衰脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征发病急性多系脑膜炎双球菌所致呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC亚急性多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致于发病前数日常有上感或胃肠道病症注意！！<3月及新生儿化脑表现多不典型体温可高可低高颅压征不明显惊厥不典型脑膜刺激征不明显并发症〔一〕硬脑膜下积液：15%-45%发生率＋无病症达85-90%；1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。特点:治疗中体温不退，或热退数日后复升病程中出现进行性前囟饱满，颅缝别离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等头颅透光试验〔+〕，脑CT〔+〕硬膜下穿刺：积液>2ml,蛋白定量>0.4g/L积液者：液体量增多，少数可呈脓性。头颅透照试验正常透照硬膜下积液并发症(二)抗利尿激素异常分泌综合征炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当血清钠<130mmol/L。低钠血症、血浆低渗透压－脑水肿烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥并发症(三)脑室管膜炎G-杆菌感染，诊治不及时者治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍，NS(+)/CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。侧脑室穿刺。病死率致残率高。脑室管膜炎(四)脑积水流出通道阻塞非交通性脑积水炎症破坏蛛网膜颗粒交通性脑积水(五)其他失明、失聪、EP、MR等并发症诊断依据：病史、病症、体征确诊主要通过脑脊液的检查早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规那么治疗后患儿的不典型表现发热伴NS病症婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等有感染中毒病症或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满考虑应做腰穿的几种临床情况：典型CSF改变为：压力↑，外观混浊似米汤样WBC↑↑〔≥1000/mm3〕，N↑生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％)涂片G染色找细菌：阳性细菌培养：确诊的最可靠依据免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原腰穿的本卷须知：1-化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高病症时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象2-严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌以下情况慎做腰穿惊厥频繁发作时；颅压高有脑疝倾向者；高血压；局部皮肤感染；骶部皮毛窦存在时，应先行脊髓核磁检查。外周血象：WBC↑↑〔↓〕，N为主血培养皮肤瘀点、瘀斑涂片〔脑膜炎球菌〕影像学检查：头颅CT、头颅MRI其他实验室检查软脑膜强化/脑室轻扩大〔MRI增强〕弥漫的硬脑膜强化〔MRI增强〕隐球菌墨汁染色治疗抗生素用药原那么：①对细菌敏感的杀菌剂；②穿透性好〔血脑屏障〕；③尽早静脉使用抗生素；④早期联合用药，再根据药敏改药；⑤大剂量、足疗程。病原菌不明：病原明确针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗肺炎链球菌青霉素20-40万u/Kg/d脑膜炎球菌青霉素+三代头孢流感嗜血杆菌氨苄青霉素(200mg/Kg/d)+三代头孢疗程因病原菌不同而异。肺炎链球菌及流感嗜血杆菌:疗程2～3周，或热退至正常后继续用药l0～14d。脑膜炎双球菌：5~7d单核细胞增多性李斯特菌和B族链球菌脑膜炎应予l4～21d抗生素。对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗3周。北京儿童医院方案㈠补液量800~1000ml/m2㈡①不明原因化脑：水青80~100万u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超过1000万单位。配液每次大于100ml。罗氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。

②酌情适用药物万古：40mg/kg.d,Q8hiv(慢点，用药前查脑干测听)马斯平：50mg/kg.d，Q8hiv北京儿童医院方案㈢脱水药20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h如颅高压严重加用等量甘油果糖Q12h㈣地塞米松明确诊断化脑，在抗生素应用同时加用地塞米松0