骨折外科教研室讲解

骨折外科教研室目录CONTENTS上肢骨折

第二节下肢骨折及关节损伤

第三节脊柱骨折

第四节概述

第一节骨盆骨折

第五节掌握

骨折的定义、病因、分类、移位、临床特点、急救和治疗原则；常见四肢骨折的类型、移位规律、临床特点和治疗原则。熟悉骨折的愈合过程、影响愈合因素，骨折的并发症和开放性骨折的治疗原则；膝关节损伤的分类、特点和治疗原则。了解脊柱骨折、骨盆骨折。

具备对骨折的初步诊断、现场急救和初步处理的能力能够正确地和患者沟通和交流培养外科医生临床思维能力培养团队协作能力培养爱伤观念知识目标能力目标素质目标教学目标教学重难点骨折的定义、病因、分类、移位、临床特点、急救和治疗原则；常见四肢骨折的类型、移位规律、临床特点和治疗原则。骨折的愈合过程重点难点PARTONE第一节概述一、概述1.定义骨的连续性中断、完整性破坏。一、概述2.病因骨折发生在暴力直接作用的的部位。直接暴力暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用导致骨折。间接暴力突发的强烈的肌肉牵拉力量可导致骨折。肌牵拉力长期、反复的直接或间接力量(如长途行走)集中在骨骼某一点，导致骨折。积累劳损如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。骨骼疾病一、概述2.病因间接暴力直接暴力一、概述2.病因积累劳损肌牵拉力一、概述3.分类（1）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类

闭合性骨折（closedfracture）骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通开放性骨折（openfracture）

骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通一、概述3.分类开放骨折一、概述3.分类开放骨折一、概述3.分类（2）依据骨折的程度及形态可分为

不完全骨折完全骨折一、概述3.分类不完全骨折①裂纹骨折(crackfracture)骨折象瓷器上的裂纹，无移位，②青枝骨折(greenstickfracture)骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。一、概述3.分类完全骨折横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折青枝骨折嵌插骨折压缩性骨折骨骺损伤一、概述3.分类完全骨折横形骨折斜行骨折螺旋形骨折一、概述3.分类完全骨折粉碎骨折压缩骨折骨骺分离一、概述3.分类（3）依据骨折复位后是否稳定可分为

稳定性骨折(stablefracture)

骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者，如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折等。

不稳定性骨折(unstablefracture)

骨折端易移位或复位后经适当的外固定仍易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。国际内固定协会（AO/ASIF）的分类方法

骨折分为A、B、C三种类型，A代表单纯骨折、B代表楔形骨折、C代表复杂骨折。每型分为三组：A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3，这样便有9组。每组又细分为3个亚组：以1、2、3表示，每一部分有27个亚组，亚组代表每组中的三种特性差异。国际内固定协会（AO/ASIF）的分类方法一、概述4.移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位一、概述5.临床表现全身表现骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡。（1）休克骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。（2）发热一、概述5.临床表现局部表现局部疼痛、肿胀和功能障碍（1）骨折的一般表现一、概述5.临床表现局部表现（2）骨折的特有体征畸形异常活动骨擦音或骨擦感一、概述6.辅助检查X线

骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线平片。胫骨下段骨折正侧位X线片，包含踝关节一、概述6.辅助检查CT和MRI骨盆骨折CT三维重建MRI检查示L1压缩性骨折并脊髓损伤一、概述7.并发症早期并发症中晚期并发症一、概述7.并发症早期并发症（1）

休克

（2）脂肪栓塞综合征

（3）重要内脏器官损伤一、概述7.并发症早期并发症（4）

重要周围组织损伤

重要血管损伤

周围神经损伤

脊髓损伤一、概述7.并发症早期并发症（5）骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。

概念一、概述7.并发症早期并发症（5）骨筋膜室综合征常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。病因一、概述7.并发症早期并发症（5）骨筋膜室综合征病理过程当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。缺血水肿缺血一、概述7.并发症早期并发症（5）骨筋膜室综合征治疗骨筋膜室综合征最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。一、概述7.并发症中晚期并发症（2）压疮（1）坠积性肺炎一、概述7.并发症中晚期并发症（4）感染（3）下肢深静脉血栓形成一、概述7.并发症中晚期并发症（6）创伤性关节炎（5）损伤性骨化（7）关节僵硬创伤性关节炎关节间隙变窄一、概述7.并发症中晚期并发症（9）缺血性骨坏死（8）急性骨萎缩（10）缺血性肌挛缩肌挛缩股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死一、概述8.骨折愈合过程骨折的自然愈合过程一般分为三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨痂塑形期一、概述8.骨折愈合过程2周左右完成纤维连接伤后6-8h开始肉芽组织形成过程（1）血肿炎症机化期一、概述8.骨折愈合过程（2）原始骨痂形成期成人一般需3-6月内骨痂、外骨痂形成一、概述8.骨折愈合过程（3）骨痂塑形期成骨细胞、破骨细胞活动持续约1-2年一、概述9.影响骨折愈合的因素年龄不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。健康状况健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。全身因素一、概述9.影响骨折愈合的因素骨折的类型螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。骨折部位的血液供应这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。

局部因素一、概述10.骨折的急救抢救休克：尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。妥善固定一、概述10.骨折的急救抢救休克：尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。妥善固定一、概述11.骨折的治疗原则治疗骨折有三大原则：即复位、固定和功能锻炼。复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。固定：将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。功能锻炼及康复：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。

一、概述11.骨折的治疗原则复位标准解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。功能复位经复位后，两骨折段虽末恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。

一、概述11.骨折的治疗原则功能复位标准旋转、分离移位骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正。缩短移位成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。成角移位具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10°以内的成角。侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。侧方移位长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位不少于3/4。一、概述11.骨折的治疗原则固定骨折的固定，可分为外固定和内固定两类。外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形术或关节融合术后。一、概述11.骨折的治疗原则固定股骨骨折普通钢板固定股骨骨折锁定钢板固定胫骨骨折髓内钉固定一、概述11.骨折的治疗原则固定脊柱骨折椎弓根钉棒系统内固定单臂、双臂、半环形外固定架示意图一、概述11.骨折的治疗原则固定骨折钢板、螺钉及单臂外固定架固定骨折外固定架固定一、概述11.骨折的治疗原则康复治疗遵循动静结合、整体和局部结合、主动和被动结合、阶段性和持续性结合的原则。骨折早期此期功能锻炼主要是患肢肌舒缩活动。骨折中期此期间除做肌肉伸缩活动外，还应在健肢或他人帮助下，逐步活动骨折部上、下关节。骨折后期骨折临床愈合后，功能锻炼主要是加强患肢关节的主动活动，促进关节和肌肉早日恢复正常功能。一、概述11.骨折的治疗原则辅助治疗物理疗法中医治疗药物治疗营养治疗一、概述12.骨折的愈合局部无压痛及纵轴叩击痛。局部无反常活动。X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周不变形。骨折愈合标准一、概述12.骨折的愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4～8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。骨折延迟愈合骨折不愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合，称为骨折不愈合或骨不连接。骨折不愈合一、概述12.骨折的愈合肥大性骨不连萎缩性骨不连骨折畸形愈合PARTTWO第二节上肢骨折二、上肢骨折（一）锁骨骨折1.概述锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。多发生在儿童及青壮年，多为间接暴力引起。发生率占全身骨折的5％～10％，占肩关节损伤的44%，其中男女比例约为2∶1。二、上肢骨折（一）锁骨骨折2.临床表现姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜，以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。症状体征：局部肿胀，压痛，并可触及骨折端。儿童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢，穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。严重暴力，骨折移位，局部肿胀明显:应注意合并锁骨后臂丛神经和血管损伤。二、上肢骨折（一）锁骨骨折3.治疗儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3~6周即可开始活动。一般认为80%~90%锁骨中段骨折可采取非手术的方法进行治疗，即手法复位，横形“8”字绷带固定，复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。横行“8”字绷带固定保守治疗二、上肢骨折（一）锁骨骨折3.治疗手术治疗在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。钢板内固定治疗锁骨骨折二、上肢骨折（一）锁骨骨折3.治疗二、上肢骨折（二）肱骨干骨折1.概述肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折。二、上肢骨折（二）肱骨干骨折2.临床表现局部可出现肿胀、畸形、压痛、反常活动及骨擦音等。合并桡神经损伤，可出现垂腕、拇指不能外展及手背桡侧、虎口皮肤感觉减退或消失。X线摄片可确定骨折的情况、移位方向。二、上肢骨折（二）肱骨干骨折3.治疗手法复位，外固定切开复位，内固定（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌人；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8~12小时以内的污染不重的开放性骨折。康复治疗二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折1.概述肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。骨折线从前下方斜向后上方，远折段向后上方移位，亦可伴有尺侧或桡侧移位。近折段向前下移位，可损伤肱动脉、正中神经、桡神经。二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折1.概述多为间接暴力引起，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折2.临床表现（1）伸直型肱骨髁上骨折有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折2.临床表现（2）屈曲型肱骨髁上骨折受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。X线平片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折二、上肢骨折（三）肱骨髁上骨折3.治疗手法复位外固定复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5周，X线平片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。手术治疗（1）手法复位失败（2）小的开放伤口，污染不重（3）有神经血管损伤二、上肢骨折（四）前臂双骨折1.概述尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂。当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。二、上肢骨折（四）前臂双骨折2.病因及分类直接暴力多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。间接暴力跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。扭转暴力跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。二、上肢骨折（四）前臂双骨折2.病因及分类（1）直接暴力引起的骨折（2）间接暴力引起的骨折（3）扭转暴力引起的骨折二、上肢骨折（四）前臂双骨折3.临床表现前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线平片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia）骨折桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi）骨折。二、上肢骨折（四）前臂双骨折3.治疗保守治疗：手法复位外固定切开复位内固定康复治疗二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折1.概述桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。根据受伤机制和骨折移位特点，分伸直型（Colles）骨折、屈曲型（Smith）骨折和关节面骨折伴腕关节脱位，伸直型常见。少年儿童可发生桡骨远端骨骺分离。二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折2.分类及临床表现伸直型骨折（Colles）骨折多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形X线平片可见骨折远端向桡、背侧移位二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折屈曲型骨折（Smith）骨折常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起；X线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。2.分类及临床表现二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤，可发生与上述情况相反的桡骨远端掌侧关节面及腕骨向掌侧移位。2.分类及临床表现二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折3.治疗保守治疗：手法复位外固定，很少需要手术治疗。Colles骨折复位方法：术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2~5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压复位二、上肢骨折（五）桡骨下段骨折3.治疗PARTTHREE第三节下肢骨骨折及关节损伤三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折1.概述股骨头下至股骨颈基底之间的骨折发病率：占全身骨折的3.6%并发症：股骨头缺血坏死和骨不连三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折1.概述股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角股骨颈前倾角三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折1.概述股骨头血供：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动脉股骨头的血供来源三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折2.分类按解剖部位分型：头下型经颈型基底型三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折2.分类按骨折线方向分型(Pauwels分型)：根据骨折线与水平线的夹角分为3型Ⅰ型0°~30°Ⅱ型30°~50°Ⅲ型＞50°三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折2.分类根据骨折移位程度分型（Garden分型）：Ⅰ型，不全骨折；Ⅱ型完全骨折，但无移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型完全骨折，完全移位。Garden分型与股骨头缺血坏死率相关。三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折3.临床表现外伤病史髋部及腹股沟区疼痛，下肢畸形：短缩、屈曲、外旋畸形；功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。股骨颈骨折伤肢的外旋畸形三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折4.影像学检查股骨颈骨折X线骨折移位和骨折的形态三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折5.治疗非手术治疗持续皮牵引6～8周，3个月后扶杖行走，一般在6个月以后，可逐渐弃杖行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不作特殊处理，采用患肢穿“丁”字鞋或皮牵引治疗。三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折5.治疗手术方法闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术股骨颈骨折内固定治疗三、下肢骨骨折及关节损伤（一）股骨颈骨折5.治疗三、下肢骨骨折及关节损伤（二）股骨干骨折1.概述小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的骨折全身骨折的4％~6％男性多于女性，约2.8︰110岁以下儿童占多数，占1／2三、下肢骨骨折及关节损伤（二）股骨干骨折2.分类上1/3段骨折；中1/3段骨折；下1/3段骨折。不同节段骨折因肌肉牵拉移位不同。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。股骨干不同部位骨折移位方向三、下肢骨骨折及关节损伤（二）股骨干骨折3.临床表现骨折特有表现注意多发伤及休克早期，注意神经血管损伤仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能三、下肢骨骨折及关节损伤（二）股骨干骨折4.治疗非手术治疗适用于比较稳定的股骨干骨折、软组织条件差者，用持续骨牵引复位，配合小夹板固定，一般需牵引8～10周。3岁以内儿童股骨干骨折可采用悬吊牵引。儿童的垂直悬吊皮肤牵引三、下肢骨骨折及关节损伤（二）股骨干骨折4.治疗手术治疗适应证：①非手术治疗失败；②开放性骨折；③合并有血管、神经损伤；④伴有多发性损伤；⑤老年人不宜长期卧床或有病理性骨折者。股骨干骨折内固定方法三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤1.概述内侧半月板较大，近似C形外侧半月板较小，近似O形三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤1.概述半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③散布滑液，润滑关节；④协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤2.分类纵行撕裂水平撕裂斜行撕裂放射状撕裂，亦即横行撕裂变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板撕裂膝关节半月板损伤的类型三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤3.临床表现只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。受伤后膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血。急性期过后转入慢性阶段，活动时有弹响，关节交锁。慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳等。三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤4.体格检查过伸试验过屈试验半月板旋转挤压试验（McMurray试验）研磨试验（Apley试验）蹲走试验半月板旋转挤压试验研磨试验蹲走试验三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤5.辅助检查半月板损伤外侧半月板后角内1/3纵列三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤5.辅助检查关节镜三、下肢骨骨折及关节损伤（三）膝关节半月板损伤6.治疗急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下微创手术缝合修复。三、下肢骨骨折及关节损伤（四）膝关节韧带损伤1.概述内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤。后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前端后移。三、下肢骨骨折及关节损伤（四）膝关节韧带损伤2.解剖特点前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联征。三、下肢骨骨折及关节损伤（四）膝关节韧带损伤3.临床表现外伤史侧方应力试验抽屉试验Lachman试验轴移试验侧方应力试验抽屉试验三、下肢骨骨折及关节损伤（四）膝关节韧带损伤4.辅助检查前叉韧带损伤三、下肢骨骨折及关节损伤（四）膝关节韧带损伤5.治疗内侧副韧带损伤：拉伤或部分性断裂（深层）可保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。前交叉韧带损伤：完全断裂者目前主张在关节镜下作韧带重建手术。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定。后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折1.概述胫骨位于皮下，前方的胫骨嵴是骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是应力集中部位，易致骨折。胫腓骨干骨折占全身骨折的4%。三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折2.解剖特点骨筋膜室小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折3.分类及受伤机制受伤机制直接暴力，间接暴力分类①胫腓骨干双骨折；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干双骨折为最多见直接暴力致胫腓骨骨折三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折4.临床表现外伤病史下肢畸形：骨折专有体征注意骨筋膜室综合征的发生胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，多数合并后踝骨折。胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折5.影像学检查X线正、侧位平片三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折6.治疗胫腓骨骨干骨折的治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。三、下肢骨骨折及关节损伤（五）胫腓骨干骨折6.治疗无移位：石膏固定。不稳定：采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折，在进行彻底的清创术后，选用髓内针或外固定架固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质暴露。胫腓骨骨折髓内钉手术治疗三、下肢骨骨折及关节损伤（六）踝部骨折1.概述踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。踝部骨折占成人骨折的7.6%三、下肢骨骨折及关节损伤（六）踝部骨折2.分类Ⅰ型内翻内收型Ⅱ型分为两个亚型①外翻外展型

②内翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型垂直压缩型三、下肢骨骨折及关节损伤（六）踝部骨折3.临床表现踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。三、下肢骨骨折及关节损伤（六）踝部骨折4.影像学检查X线正、侧位平片骨折移位和骨折的形态三、下肢骨骨折及关节损伤（六）踝部骨折5.治疗先手法复位外固定，失败后切开复位内固定。无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折，手法复位外固定。有移位的单纯内踝或外踝骨折应手术治疗。Ⅰ型骨折（双踝骨折）Ⅱ型骨折（三踝骨折）Ⅲ型骨折，骨折移位且不稳定的均应手术治疗。踝关节骨折手术治疗后平片PARTTOUR第四节脊柱骨折四、脊柱骨折（一）概述脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。外伤史局部疼痛、站立、翻身困难伴脊髓损伤者，可出现双下肢运动、感觉、括约肌功能障碍。四、脊柱骨折（二）临床表现X线检查：常规正侧位。CT检查：判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。MRI检查：对脊髓损伤极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。SEP(体感诱发电位)：测定躯体感觉系统(脊髓后索)的传导功能。现有MEP(运动诱发电位)。奎肯氏试验：颈静脉加压，判定脊髓受伤和受压。四、脊柱骨折（三）辅助检查胸腰段骨折，椎体压缩，稳定型，平卧硬板床，腰部垫高，3日后背伸肌锻炼，3月后下床活动。功能锻炼：(1-3)拱桥式，(4-6)燕式四、脊柱骨折（四）治疗两桌法过伸复位。利用悬垂的体重约10分钟即可复位。复位后石膏背心固定3个月。双踝悬吊法复位。复位后石膏背心固定3个月。胸腰段压缩超过1/3，应闭合复位四、脊柱骨折（四）治疗及早解除对脊髓的压迫是保证功能恢复的首要问题。切开复位内固定：胸腰段常用哈灵顿棒或鲁凯棒加钢丝；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。减压术：对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，减压同时椎体间植骨融合。对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。综合治疗：甘露醇脱水、激素、自由基清除剂如维E、A、C及辅酶Q等、钙通道阻滞剂、利多卡因等。四、脊柱骨折（四）治疗四、脊柱骨折（四）治疗PARTFIVE第五节骨盆骨折骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨骨盆经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连下方两侧通过髋关节与股骨相连，起承上启下作用骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等五、骨盆骨折（一）解剖概要1.按暴力的方向分类（Young-Burgess分型）Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型分型亚型侧方挤压损伤Lateralcompression，LCLC-Ⅰ，LC-Ⅱ，LC-Ⅲ前后挤压损伤Antero-posterior，APCAPC-Ⅰ，APC-Ⅱ，APC-Ⅲ垂直剪刀损伤Verticalshear，VS混合暴力损伤Combinedmechanical，CM五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类亚型成因图例LC-Ⅰ作用力偏后，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折LC-Ⅱ作用力偏前，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折LC-Ⅲ耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离（1）侧方挤压损伤（LC骨折），又称关书样损伤2.按暴力的方向分类（Young-Burgess分型）五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类（2）前后挤压损伤（APC骨折），又称开书样损伤亚型成因图例APC-Ⅰ耻骨联合分离＜2.5cm和（或）骶髂关节轻度分离，前后韧带拉长但结构完整APC-Ⅱ耻骨联合分离＞2.5cm或耻骨支纵形骨折，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离APC-Ⅲ前、后方结构完全破裂，耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上移位2.按暴力的方向分类（Young-Burgess分型）五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类垂直剪切损伤（3）垂直剪切损伤（VS骨折）通常为高坠伤，产生耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，同时存在骶髂关节完全脱或骶骨、髂骨的垂直骨折线，半个骨盆可以向前上方或后上方移位（4）混合暴力损伤（CM骨折）通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC2.按暴力的方向分类（Young-Burgess分型）五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类分型亚型A型：稳定型（后弓完整）A1：撕脱损伤；A2：稳定的髂骨翼或前弓骨折；A3：骶尾骨横形骨折B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定

后弓不完全性损伤）B1：开书样损伤（外旋）B2：侧方压缩损伤（内旋）B2-1：同侧前或后方损伤B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤C型：旋转、垂直均不稳定型（后弓完全损伤）C1：单侧损伤：C1-1：髂骨骨折C1-2：骶髂关节骨折-脱位C1-3：骶骨骨折C2：双侧，一侧为B型，一侧为C型C3：双侧C型损伤Tile骨盆环分型2.按骨盆环的稳定性分类五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类（1）TileA型：稳定型（后环完整）A1：撕脱损伤A2：稳定的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨横形骨折2.按骨盆环的稳定性分类五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类（2）TileB型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后环不完全性损伤）B1：开书样损伤B2：侧方压缩损伤B3：双侧损伤2.按骨盆环的稳定性分类五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类（3）TileC型：旋转、垂直均不稳定（后环完全损伤）C1：单侧损伤C2：双侧损伤，一侧B型，一侧C型C3：双侧C型损伤2.按骨盆环的稳定性分类五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类分型特点亚型A型稳定型，骨盆后环完整根据骨折部位又可分为3亚型9类B型后环部分破坏，部分不稳定可分为3个亚型8类C型后环完全破坏，极不稳定（纵向不稳定）可分为3亚型9类3.AO分类五、骨盆骨折（二）骨盆骨折分类Dennis根据骶骨分区将骨折分成三型（1）Ⅰ区：骨折线位于骶骨孔外侧的骶骨翼部（2）Ⅱ区：经骶骨孔的骨折（3）Ⅲ区：骨折波及骶骨孔内