第五节循环支持第三章急诊科救护讲解

第三章急诊科救护核工业卫生学校主讲人：江鑫

第五节循环支持维持正常循环的基本条件包括：正常的心脏泵血功能，充足的血容量，适当的血管外周阻力以及血液充分的氧合和通畅的微循环。一、用药通道的建立（一）静脉通路1.开放外周静脉通路：①复苏复苏过程中胸外心脏按压时很有血液能够流到肢体远端，因此首选：肘前静脉或颈外静脉2.中心静脉置管：适应证：①短时间内需要大量快速输血或输液而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道②外周静脉穿刺困难，但需要立即建立静脉通路者。③测中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影、安装起搏器及血液透析临时通道的建立等。④肠外营养及输入对血管有刺激性液体。禁忌证：局部有感染或有出血倾向者。3.操作方法准备摆体位穿刺点定位消毒，铺巾，局部麻醉

穿刺锁骨下穿刺点：锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm锁骨上穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上方一横指（约1cm）处为穿刺点。首选右锁骨下静脉，以防伤及胸导管静脉导管自针尾孔插入回血通畅插入深度为12～15cm用物准备深静脉穿刺包，静脉导管套件，穿刺套管针，肝素纳溶液，利多卡因，清洁盘，注射器，生理盐水等。置管边进针边抽吸，抽出明显暗红血液拔出穿刺针固定导管仰卧位，头部低15°，转向穿刺对侧，使静脉充盈，穿刺侧肩部上提外展。皮肤缝针、固定导管无菌敷料包扎胶布固定。经锁骨下行锁骨下静脉置管4.并发症（1）气胸、血胸若取锁骨中点、锁骨下方进针法易造成气胸（2）乳糜胸若行左侧锁骨下静脉穿刺，可损伤胸导管，造成乳糜胸（3）空气栓塞中心静脉导管未排好气，可造成空气栓塞（4）损伤动脉锁骨上静脉进针过深易刺破锁骨下动脉（5）感染无菌操作不严格，置管时间过长等5.注意事项与护理要点（1）穿刺部位必须严格消毒，穿刺点要避开有感染的部位（2）避免多次反复穿刺，以免形成局部血肿（3）严格遵守无菌操作原则，避免不必要的感染。疑有导管造成的感染，应做导管头细菌培养（4）经常用肝素冲洗导管，防止血液在导管凝固堵塞导管1.适应证：适用于6岁以下危急患儿，复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90秒；静脉输液困难需要快速补液或紧急用药者。2.禁忌症：穿刺局部有感染征象；胫骨、骨盆骨折者。（二）骨髓腔给药如果无法建立静脉或骨内通路，某些药物可经气管插管注人气管其剂量应为静脉给药的2~2.5倍。方式：使用10ml生理盐水或蒸馏水稀释后，将药物直接注入气管，并接正压通气,以便药物弥散到两侧支气管。

可经气管给药的有：肾上腺茶、阿托品、利多卡因、间羟胺、纳洛酮等。

不能经气管给药的有：去甲基肾上腺素、钙剂、碳酸氢钠、地西泮等。（三）气管内给药3.骨髓腔给药操作方法准备摆体位穿刺点定位消毒，铺巾，局部麻醉穿刺穿刺点：胫骨粗隆下1-3cm之前正中平坦面上。成人：髌骨下缘两横指约3cm处胫骨粗隆内侧两横指处小儿：胫骨粗隆内侧1-2cm，在向下1cm处（避免损伤干骺）用物准备EZ-IO穿刺包，电动驱动装置注射器，消毒用物，利多卡因，生理盐水等。仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，腘窝处略垫高。二、药物使用1.肾上腺素(epinephrine)肾上腺素是CPR的首选药物，用法是1mg静脉或骨内推注，每3~5min1次。给药后应再推注20ml液体，同时抬高用药肢体促进药物更快到达中心循环。如果无法经静脉或骨内通路给药，可经气管内给药,剂量为2~2.5mg。肾上腺素应避免与碳酸氢钠、氯化钙在同一条静脉通路应用。二、药物使用2.胺碘酮(amiodarone）

用于治疗对CPR、除颤无反应的室颤或无脉性室速。胺碘酮用法是首次300mg，如无效，给子150mg静脉推注或维持滴注。二、药物使用3.利多卡因(lidocaine）

当不能获得胺碘酮时，可应用利多卡因替代胺碘酮。初始剂量为1~1.5mg/kg静脉推注，如心室颤动和无脉性室性心动过速持续存在,5~10min后，再以0.75mg/kg剂量给予静脉推注，最大剂量不超过3mg/kg。4.硫酸镁(magnesiumsulfate）对尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物，用于治疗或防止尖端扭转型室性心动过速复发,不建议心搏骤停时常规使用。可给子硫酸镁1~2g稀释到5%葡萄糖溶液10ml中缓慢(5~20min)静脉推注。二、药物使用5.阿托品(atropine）

可作为引起临床症状(低血压、缺血引起的胸部不适、意识变化、休克症状）的持续性心动过缓等待起搏时的治疗措施。首次静脉推注0.5mg，每隔3~5min可重复一次，最大总剂量为3mg。二、药物使用6.碳酸氢钠(sodiumbicarbonate）心搏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量病人可适当补充碳酸氢钠，初始剂量1mmol/kg体重，以后根据血气分析结果调整补给量，防止产生碱中毒。二、药物使用1.液体选择晶体溶液胶体溶液高晶体--高胶体渗透压混合液丢什么补什么频繁呕吐者2.补液速度早期快速扩容，必要时同时开放几条静脉通路500-1000ml晶体或300-500ml胶体液在30min内输入，根据实验室检查结果及监测数据随时调整补液速度及补液量。三、容量复苏四、体外非同步电除颤（一）心室纤颤心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。

（二）操作过程五、临时心脏起搏器五、临时心脏起搏器

工作原理:由固定在导早管的圆柱形气囊构成,将其安放在胸主动脉部位，导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。其工作原理是在心脏舒张前一瞬间(主动脉关闭时)气囊充气,增加舒张期冠脉灌注压力,增加心肌供氧;心脏收缩前一瞬间(主动脉开放时)气囊放气,降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷,减少心肌耗氧。六、主动脉球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用,提高主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病病人的抢救和治疗。

适应证：1.缺血性心脏病致心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等)。2.急性病毒性心肌炎导致心肌功能损伤；3.难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期病人。4.围手术期顽固性低心排，药物治疗难以奏效者。5.终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持。6.具体血液动力学指标如下：动脉收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜50mmHg，舒张压＜60mmHg，多巴胺用量＞10ug/kg•min，并用两种升压药，血压仍呈下降趋势；肺毛锲压＞16-18mmHg，左心房压＞20mmHg，中心静脉压＞15cmH2O；心脏排血指数＜2.0L/m2•min，尿量＜0.5ml/kg•h，末梢循环差，手足凉；精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。六、主动脉球囊反搏

禁忌症1.主动脉病变或创伤如主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、主动脉外伤等。2.严重主动脉瓣关闭不全。3.心源性或非心源性终末期病人。4.不可逆性脑损伤病人。5.严重动脉粥样硬化病变(主动脉及周围血管)。6.严重的出血倾向和出血性疾病。7.心室颤动、心脏停搏。六、主动脉球囊反搏

日常护理1.生命体征，重点观察患者的心率、心律、血压及波形，有异常及时报告医生及处理。2.反搏有效指征，如皮肤、面色转红润、肢体全身皮肤转暖、血压回升，正性肌力用药减少等。3.尿量变化，有无少尿，无尿等。4.伤口的观察。5.病情及主要症状如胸痛，胸闷，休克等。6.实验室检查结果，心电图，彩超，凝血象，血常规等。7.IABP运转情况如反搏时间、触发方式、反搏比例、气囊充量、反搏时相等。8.观察有无并发症如肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤等。9.IABP导管位置正确与否，有无扭曲，堵塞等。10.足背动脉搏动情况的监测。六、主动脉球囊反搏

ECMO适用于各种原因所致的心跳呼吸骤停各种原因所致的心功能衰竭(如应激性心肌病性心肌梗死)、严重创伤或重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺栓塞以及终末期心肺疾病的移植过渡期。七、体外膜肺氧合

ECMO的基本结构包括血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏入氧合器(人工肺入供氧管，监测系统。临床上常將可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计为可移动，提高应急能力。七、体外膜肺氧合

ECMO循环支持的目的:①保障全身有效的血液灌注;②作为对病变心脏的有效辅助方法，为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间;③充当心脏移植的“桥梁”，等待移植供体;④用于器官捐献者等待移植受体。七、体外膜肺氧合ECMO的临床适应证和禁忌证：各种原因所致的心跳呼吸骤停各种原因所致的心功能衰竭等严重创伤或重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征肺栓塞以及终末期心肺疾病的移植过渡期禁忌证：头部外伤颅内出血对于恶性肿瘤晚期和已经脑死亡的病人并无治疗价值ECMO的临床适应证和禁忌证：ECMO常见并发症：出

血A血栓感染肝肾功能损害BC远端肢体缺血坏死D1、使用之前需要对管路进行预冲，临床上最常用的预冲液包括平衡液、生理盐水和肝素生理盐水。2、做好机器的管理，严密观察机器的转速和血流的速度是否匹配。ECMO管路是套密闭的高压管路,因此保持管路的密闭性非常关键。3、做好抗凝的监测在整个ECMO运转过程中抗凝是关键问题。监测病人的凝血状态，常用指标为激活全血凝固时间(ACT），临床上认为将ACT维持在160~200s是比较合理的状态。ECMO的护理4、做好容量管理监测病人24h液体出入量和速度，根据临床动态调整输液速度和量;当病人出现容量超负荷时可强制性利尿、人工肾利尿或者腹膜透析等方法来维持容量的平衡。5、做好