雾化治疗-多学科不可或缺的治疗方法

雾化治疗

多学科不可或缺的治疗方法沈华浩浙江大学医学院附属二院呼吸与危重症医学科浙江大学呼吸疾病研究所雾化吸入治疗的基本知识慢性气道疾病的雾化吸入治疗ICU重症患者的雾化吸入治疗围手术期的雾化吸入治疗吸入疗法3吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等。气溶胶吸入疗法的发展历程压缩空气喷雾器，是临床常见的唯一设备。19世纪-19561960超声喷雾器诞生，利用高频声能将液体烟雾化1971年首个干粉吸入器（DPI）出现，称为“Spinhaler”,用于色甘酸钠的雾化吸入。19世纪至70年代末期发明了open-tubespacerdevices，应用于MDI。1987年蒙特利尔议定书规定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作为推进剂。19世纪至90年代MDI以氢氟烷烃作为推进剂。1995年加压型定量吸入器（MDI压缩空气喷雾器）诞生气溶胶装置的分类雾化器：分为射流式雾化器、滤网式雾化器和超声波式雾化器。定量吸入器（MDI)：将药物和合适的抛射剂装于耐压密闭容器中，按压特制阀门系统时借助抛射剂的压力使药物从喷嘴中喷出。干粉吸入器：利用动力装置或患者的吸入气流将定量药物粉末雾化后投送到肺部的一种给药装置。雾化吸入疗法定义

指将水溶性或粉末状药物经雾化装置变成微小雾滴后吸入呼吸道以达到治疗的目的。驱动装置 气动雾化装置：以空气或氧气(10L/min)为驱动，通过高速气流切割药液、分散雾滴。以喷射式雾化器最为常用。

电动雾化装置：通过压电晶片高速震荡产生能量切割药液成微滴，分散雾滴。以超声雾化装置最为常见。与其他气溶胶装置相比，雾化器的优势更多小型射流雾化器定量压力气雾剂干粉吸入器不需要患者配合便携呼吸启动潮式呼吸有效节省时间需要患者的配合较少可用高剂量无需配药不需要推进剂可以进行剂量调整无污染小巧，便携不会释放氯氟化碳剂量重现性高治疗时间短能够添加氧气能和面罩一起适用一些新装置上有剂量计数器可以联用药物雾化吸入在应用方面具有很多优势使用方便传送药量大可监测呼吸和药量可用于潮式呼吸优势雾化器可在医院或家里使用不是其他特定的单个呼吸类型，更适合于急性加重和儿童相比其他装置，传送药量大可提高依从性雾化吸入可避免肝脏的首过效应，局部浓度高胃肠道口腔和咽部吞入部分经肠道吸收肝脏吸入肺部肺部经肺部吸收肝脏“首过效应”失活经肠道吸收的活性药物全身浓度=A+B全身浓度专家共识：雾化吸入局部给药疗效好，安全性高雾化给药的特点药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童局部药物浓度愈高，其疗效亦愈好吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，由此避免或减少了全身给药可能产生的潜在不良反应超声雾化器

喷射式雾化器喷射雾化器与超声雾化器的对比体积大，寿命短有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒体积小，耐用能雾化各种药物

(包括糖皮质激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒超声雾化器喷射式雾化器雾粒直径μm雾粒在气道内的沉积部位>100不能进入气道100~10口腔10~5

鼻咽腔5~2传导气道2~1肺泡<1不能沉积被呼出雾粒直径大小与其在气道内的沉积部位的关系雾化吸入疗法的药物糖皮质激素—布地奈德雾化混悬液、二丙酸倍氯米松雾化液支气管扩张剂—博利康尼雾化液

—沙丁胺醇雾化液抗胆碱药—异丙托溴铵雾化液化痰药物—沐舒坦（盐酸氨溴索）抗病毒药物—利巴韦林雾化吸入抗菌药物感染部位不易达到有效浓度，宜尽量避免抗茵药物的局部应用。两性霉素B：气溶吸入时成人每次5-10mg，用灭菌注射用水溶解成0.2％-0.3％溶液应用庆大霉素：在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。雾化吸入治疗的基本知识慢性气道疾病的雾化吸入治疗ICU重症患者的雾化吸入治疗围手术期的雾化吸入治疗慢性气道疾病的雾化治疗气流受限疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是AECOPD和哮喘急性发作。对非急性加重的哮喘和COPD，首先推荐定量气雾剂(MDI)或干粉吸入剂(DPI)等方法。部分病情较重需要较大剂量药物的患者，以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，也可考虑通过雾化吸入给药。

哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐哮喘急性发作时应规律地给予SABA吸入治疗。在重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能，降低住院率；轻中度哮喘急性发作，首选SABA单药雾化吸入治疗，治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗。

哮喘急性发作的雾化吸入治疗GOLD2015强调，病情严重患者使用雾化器更加方便虽然系统回顾研究显示，使用定量吸入器（加或不加储雾器）和雾化器运送短效支气管扩张剂之间对FEV1的影响无显著差异。但是病情严重患者使用雾化器更方便。GOLD2015GOLD2015指出，

雾化吸入在急性和更严重患者中的使用可能更具优势尤其是急性期使用雾化治疗可能更能带来获益。MDI和雾化器对FEV1的作用没有显著差别，但是GOLD2015指南也指出了雾化器对于更加严重的患者是更为方便的。GOLD2015GOLD2015指出，

慢阻肺患者出院后的评估项目中包含在家雾化出院后4-6周随访评估的项目检测FEV1应对平常环境的能力重新评估吸入器技术对推荐治疗方案的理解重新评估长期氧疗和/或家用雾化治疗的需求CAT或mMRC并发症情况2015年GOLD指南推荐，

雾化吸入布地奈德可代替口服激素治疗慢阻肺急性加重GOLD

2015建议慢阻肺急性加重患者使用40mg泼尼松/天，连用5天（证据B）。雾化吸入布地奈德可以替代口服泼尼松治疗慢阻肺急性加重GOLD指南和给药装置的专家建议提出，

急性加重患者利用雾化器吸入支气管扩张剂GOLD2015PritchardJN.ExpertOpiniononDrugDelivery;12(11)1755-1765.雾化吸入治疗的基本知识慢性气道疾病的雾化吸入治疗ICU重症患者的雾化吸入治疗围手术期的雾化吸入治疗呼吸系统是ICU监测的重要环节ICU患者呼吸相关并发症发生率高，是导致死亡最主要的原因之一加强ICU呼吸道管理可减少呼吸系统并发症的发生ICU患者呼吸道管理的重要性患者自身因素手术因素重症监护医疗措施影响ICU患者呼吸系统功能的主要因素

老年患者肥胖

有呼吸道疾病

长期卧床昏迷

吸烟史基础疾病导致肺部损伤患者自身因素手术因素术中

麻醉剂

气管插管机械通气高浓度氧体外循环

手术(部位、持续时间)术后止痛不完善

人工气道建立体液失衡

排痰不充分

肺部改变(肺不张、肺膨胀等)手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重手术与麻醉对呼吸系统的影响ICU患者呼吸相关并发症呼吸机相关性肺炎(VAP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺部感染肺不张、急性肺损伤气道梗阻与低血氧症急性肺水肿控制气道炎症保持气道湿化、通畅抗感染给氧ICU呼吸道管理的重点抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂康复治疗糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气ICU呼吸道管理的主要措施雾化吸入药物治疗的作用雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，改善缺氧和呼吸困难，减少肺部并发症的发生控制局部炎症、解除支气管痉挛，减少粘液分泌雾化药物目的——抗炎、湿化、解痉、排痰、给氧ICU雾化吸入治疗的适应人群呼吸系统并发症高危人群

年老体弱、昏迷、长期卧床患者

气管切开、气管插管、机械通气患者肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病及基础疾病导致肺部损伤患者

全麻、手术时间较长、创伤较大患者传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入地塞米松庆大霉素糜蛋白酶/氨溴索地塞米松雾化的疗效？地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用Barne,etal.Science1995,270:283-288结论——地塞米松不适合雾化！1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应为什么庆大霉素雾化欠合理？1、α-糜蛋白酶无雾化剂型.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤.

α-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘为什么α-糜蛋白酶雾化欠合理？氨溴索（沐舒坦）无雾化剂型沐舒坦无雾化剂型，适合静脉使用非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率结论——氨溴索（沐舒坦）不推荐雾化使用不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化对气道上皮刺激，禁用雾化规范化雾化治疗糖皮质激素：

布地奈德1mg（2ml），bid-qid支气管舒张剂：

2受体激动剂：特布他林

2ml，bid-qidM胆碱抑制剂：异丙托溴铵2ml，bid-qid雾化吸入激素是ICU呼吸治疗的重要手段糖皮质激素是有效控制气道炎症的一线药物雾化吸入治疗是呼吸道管理的重要手段雾化吸入激素是ICU呼吸治疗的重要手段雾化吸入治疗的基本知识慢性气道疾病的雾化吸入治疗ICU重症患者的雾化吸入治疗围手术期的雾化吸入治疗围手术期常见的肺部并发症肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等45肺部感染最常见46肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制↓通气不良病死率达10-30%手术时间与肺部感染的关系47<2h>3-4h全身麻醉48气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能气管粘膜糜烂肺膨胀不全全麻术后下呼吸道感染发生率最高40.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994，14（1）手术麻醉对肺功能的影响胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切除3-21%术后并发症-呼吸衰竭22-75%术后肺炎15-75%51D’JournoXBetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:321胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题5240-70%新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%>6倍肺癌合并COPD的风险>6倍50%COPD患者肺切除术后50%急性加重BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000神经外科常见的并发症53呼吸系统-肺部感染（PPC)水电解质紊乱和酸碱平衡失调营养摄入障碍深静脉血栓癫痫脑积水和硬膜下积液内分泌失调认知功能障碍老年骨科术后并发症的分布感染18.1%心血管15.3%呼吸并发症17%神经系统8.5%泌尿系统11.9%血栓11.3%其他+混合18.1%55气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一56吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有围手术期肺保护药物的选择58戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂可比特/茶碱等糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如COPD、哮喘等59吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势糖皮质激素对上气道的保护60临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心入选：761例ICU通气>36h分组：—治疗组（343）拔管前12h甲强龙20mgIV，后每4h一次，共80mg—另一组（355）：安慰剂对照观察指标：拔管24h内喉头水肿的发生率FrancoisBetal.Lancet.2007:1083糖皮质激素在围手术期的应用喉头水肿的发病率61安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083因喉头水肿需要再次插管的比率62安慰剂组激素组FrancoisBetal.Lancet.2007:1083术前吸入治疗对胸科手术的短期影响63对象：肺癌+COPD需手术者分组：组1

n=24（布地奈德+噻托溴铵+福莫特罗）组2n=22（噻托溴铵+福莫特罗）治疗时间：手术前7天主要观察指标：肺功能改善和术后肺部并发症BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入治疗对肺功能的改善64FVC（L）FEV1（L）RAW*组1组2BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurgery.2011:1000吸入布地奈德+支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂治疗1周后FEV1改善>10%65组1组2%p=0.006BolukbasSetal.EurJCardio-ThoracisSurg