2016-ESC-EAS-血脂指南解读

2016ESC&EAS

血脂管理指南解读 2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布《血脂异常管理指南》，全文在EurHeartJ和ESC网站同时发布。2016Dyslipidaemias2016(Managementof)1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02兼顾疗效与安全性，优化降脂治疗03 2016年ESC血脂管理指南解读极高危临床或影像学确诊为CVD包括：①既往心肌梗死（MI）；②急性冠脉综合征（ACS）；③冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术；④卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）；⑤外周动脉疾病（PAD）；⑥以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性糖尿病合并靶器官损伤：①如蛋白尿；②或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常重度慢性肾病（GFR<30mL/min/1.73m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥10%高危单一危险因子显著升高，尤其是胆固醇>8mmol/L（>310mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压≥180/110mmHg大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR30–59mL/min/1.73m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥5%但<10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥1%但<5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险<1%

指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.RecommendationsClassLevel心血管风险极高危患者，推荐

LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）或至少降低50%（基线LDL-C介于70～135mg/dL）IB心血管风险高危患者，推荐

LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）或至少降低

50%（基线LDL-C介于100～200mg/dL）IB中低危人群，考虑LDL-C目标值为＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC 2016ESC&EAS血脂指南推荐：LDL-C是首要血脂干预

目标，根据风险分层设定明确的LDL-C目标1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.RecommendationsClassLevel推荐将LDL-C作为治疗的首要干预靶点IA可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaB不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIB危险分层2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南极高危人群推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%（无法达到目标水平时）推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）对于基线LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少达到50%高危人群推荐LDL-C目标为＜2.5mmol/L（100mg/dL）推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）对于基线LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少达到50% 2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标

更为积极且更加具体1.EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-1818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.

LDL-C<1.8mmol/L时，继续降低50%仍可进一步获益NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数基线LDL-C降低50%后的均值NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数极高危高危中危5年心血管疾病（CVD）绝对风险1.RobinsonJG,etal.EurHeartJ.2016;37(17):1380-1383. IMPROVE-IT研究结论：支持将LDL-C降的更低40302010001234567随机化后的时间(年)事件发生率（%）HR0.936(0.887-0.988)P=0.016依折麦布/辛伐他汀32.7%2572例事件辛伐他汀34.7%2742例事件NNT=501.CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97NNT:为了预防1例不良事件而需要治疗的患者数IMPROVE-IT研究:一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，入组了18144例起病10天内病情稳定的ACS患者，标准医学和干预治疗的基础上随机分组，分别接受辛伐他汀40mg或依折麦布/辛伐他汀10/40mg治疗，如果LDL-C>79则辛伐他汀滴定至80mg。中位随方6年。主要终点:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运重建（随机化后≥30天）或卒中。研究结束时LDL-C

变化情况药物/剂量辛伐他汀40mg辛伐他汀／依折麦布40/10mgLDL-C水平1.8mmol/L1.4mmol/LCONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02兼顾疗效与安全性，优化降脂治疗03 2016年ESC血脂管理指南解读

荟萃分析显示：

冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低1.RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2014;81(1):11-19.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系

二级预防

一级预防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率

(%) 2015CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，

可显著降低各主要心血管事件的发生率和心血管死亡率1.FulcherJ,etal.Lancet.2015;385(9976):1397-1405.主要冠脉事件冠脉血运重建卒中24%24%15%12%9%心血管死亡率全因死亡率

降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROIDA-PlusSTRADIVARIUSCAMELOTREVERSALREVERSAL平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURNSATURN

1.PuriR,etal.EurHeartJ.2013;34(24):1818-1825.根据荟萃分析的现有证据他汀临床获益依赖于LDL-C降幅与种类无关

采用何种他汀治疗，应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者相应的治疗目标对于极高危患者，LDL-C应降至尽可能低的水平

选择他汀类药物的基本原则1.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016;37(39):2999-3058.

可定®可大幅降低LDL-C水平CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]注：可定40mg未在中国注册A10A20F80L40P40S20S40R5R10P2P4100302050407060A40R20100302050407060注：A10、A20、A40（阿托伐他汀10mg、20mg、40mg），F80（氟伐他汀80mg），L40（洛伐他汀40mg），P40（普伐他汀40mg），S20、R40（辛伐他汀20mg、40mg），R5、R10、R20（可定®5mg、10mg、20mg），P2、P4（匹伐他汀2mg、4mg）中等强度他汀高强度他汀CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02兼顾疗效与安全性，优化降脂治疗03 2016年ESC血脂管理指南解读

可定®不受CYP4503A4基因多态性的影响安全性：可定®未见由细胞色素P450介导代谢所致的药物相互作用他汀非CYP450抑制剂或底物可定®（瑞舒伐他汀）√阿托伐他汀X辛伐他汀X经CYP450代谢的药物，有可能与他汀类药物发生相互作用而导致肌病和横纹肌溶解症风险升高抗感染药钙拮抗剂其他酮康唑维拉帕米达那唑红霉素地尔硫卓胺碘酮伊曲康唑安氯氮平雷诺嗪泊沙康唑葡萄柚汁克拉霉素奈法唑酮泰利霉素HIV蛋白酶抑制剂药物作用高风险人群老年患者合并多种药物患者慢性肾脏疾病/终末期肾病患者丙型肝炎及非酒精性脂肪肝患者BellostaS,etal.Circulation.2004;109(23Suppl1):III50-7.可定®说明书KellickKA,etal.JClin

Lipidol.2014;8(3Suppl):S30-46.基于中国医保数据库的调查研究，可定®未增加肝脏安全性风险以2013年我国城镇职工和居民基本医疗保险数据库中使用他汀类药物且同时使用保肝类药物的人群为研究对象，使用PSSA分析他汀类药物的肝脏安全性，确定洗脱期等研究参数，计算各他汀类药物的调整序列比（ASR）。在符合纳入标准的5,649人中，洗脱期设定为1个月，间隔期设定为60d。他汀类药物总体的ASR为1.471（96%CI：1.395-1.550）。以单个类别他汀类药物为研究对象，阿托伐他汀和辛伐他汀存在阳性信号，ASR分别为1.419（95%I：1.335-1.508）和1.307（95%CI：1.164-1.467）。其他3种他汀类药物未出现阳性信号，其中，瑞舒伐他汀的ASR为0.901（0.803-1.007）。经过PSSA，他汀类药物和肝脏损害可能存在潜在关联，尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀。瑞舒伐他汀的肝脏安全性较好。注：PSSA，即处方序列对称分析，是一种基于大数据和电子处方数据库的信号挖掘方法，利用目标药物和标签药物使用的时序性对称关系发掘药物安全性的潜在关联。中华流行病学杂志.2016,37(7):935-939.0.500.751.001.251.501.75阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀普伐他汀他汀类药物1.419（1.335~1.508）1.307（1.164~1.467）0.901（0.803~1.007）0.881（0.737~1.047）0.931（0.727~1.186）1.471（1.395~1.550）ASR可定®强效降低LDL-C同时肌肉安全性良好注：可定40mg未在中国注册发现CK>正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)可定(10,20,40mg)一项回顾性研究，分析了12,569例接受可定治疗的血脂异常患者的安全性，评估可定的获益-风险比特性。汀类药物降低LDL-C的程度与CK升高（>10倍上限）发生率没有正比关系BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.

总结2016ESC&EAS血脂指南推荐更低、更积极、更具体的降脂目标他汀是降脂治疗的首选药物，他汀的CVD获益基于降LDL-C的幅度，与他汀种类无关可定®强效降低LDL-C，且安全性良好，有助于患者降LDL-C达标可定®（瑞舒伐他汀）简要处方资料[适应症]–本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗