生理性起博概念的演变

生理性起搏概念的演变马康华重庆医科大学附属第一医院早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一

G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623

到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法心脏起搏器是治疗症状性心动过缓的唯一有效方法人工心脏起搏的目标重建稳定的心率恢复房室同步获得变时能力（频率应答）达到正常生理性激动和时间模式起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD心脏起搏最初30年对生理性起搏的定义AV同步意味着“生理性”，因此在DDD/R模式中必须尽量起搏心室以保持房室同步单纯VVI/R起搏由于无法保证房室同步，因此是“非生理”的我们曾经以为DDDR是最生理的起搏器，直到…..CTOPPMOSTUKPACECanadianTrialOfPhysiologicalPacingCTOPPCirculation2004;109:357-362CTOPP研究方案植入第一台起搏器的患者数n=2,568VVI起搏组n=1,474生理性起搏组AAI/DDDn=1,094

平均随访7个月，比较：心血管事件导致的中风或死亡总死亡率房颤心衰住院率CharlesR.Kerr.alCirculation.2004;109:357-362CTOPP临床研究结论DDD起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低MOST

MOdeSelectionTrial

inSinusNodeDysfunctionGervasioA,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854MOST研究结论在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率UKPACESingle-chamberversusdual-chamberpacingforhigh-gradeatrio-ventricularblock

NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155UKPACE研究结论对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其5年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155

为什么出现了意外结果？

DDD的优势为什么消失？是VVI与DDD同样好？还是DDD与VVI同样差？为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?进一步的研究发现……DanishIandDanishIITrialsDAVIDTrialMOSTSub-studyDanishI1andDanishII2

研究结果具有较高右室起搏比例的DDDR模式与AAIR模式相比，AF发生率显著增加与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低1、Lancet.1997;350:1210-12162、JAmCollCardiol2003;42:614-23DAVID试验结果没有起搏适应症的ICD患者(LVEF<40%)分成两组VVI组（40bpm)DDDR组（70bpm）结论：双腔ICD与单腔ICD组相比，没有显示临床益处，可能会增加联合终点的死亡率及心衰住院率。SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST亚组研究结果(DDDR模式)当右室起搏>40%时：HF住院风险比右室起搏<40%时增加2.6倍（心室起搏比例45％与85％具有相似的风险度）当心室起搏<40%时：心室起搏每降低10％，HF住院风险降低54％Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesMOSTSub-StudyDanishIDanishII一个相同结论：不必要的RV尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测因子当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVID因此，我们得到了新的启示……右室心尖部起搏的危害

起搏介导的心室非同步起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的二尖瓣返流起搏诱导性心肌病1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214

机制：右室起搏可使侧壁收缩晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期的容量增大，导致心室横轴扩大及重构起搏介导的心室结构非同步

－左室横向重构右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流间隔部位起搏：心肌纤维平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右室心尖部起搏：心肌纤维混乱Karpawich:AHJ1990;119:1077LV游离壁组织学（犬的心脏）起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？Search

AV

ExtensionandManagedVentricularPacingforPromotingAtrioventricularConduction

这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略（SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率SAVEPACe研究结论：强调最小化不必要心室起搏的重要性50年后的循证医学结论

传统右室心尖起搏是引起心力衰竭、心房颤动和死亡的原因之一并且可以加以纠正

生理性起搏可能带来的血流动力学益处1980’stoearly1990’smid-1990’slate1990’spresentA-V同步变时性室内和室间同步生理性起搏概念的变革：室内和室间同步逐渐受到重视循证医学指导下的优化心室起搏策略保护同步性=AICS/VIPMVP......能够保持正常电激动和机械收缩协调性的最佳起搏位点在心房防止不同步=选择性部位起搏能够维持心室收缩协调性的最佳起搏位点是….恢复同步性=CRT针对已经存在的异常电激动和机械收缩不协调，最佳的起搏位点位于冠状静脉鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏

AAI起搏:

设定长的AV间期:

自动调节AV间期:SearchAV,Search AV+以及其他AV滞后功能4创新的起搏模式:MVP…心房单腔起搏:太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AVsearch（AV间期搜索）AICS（自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD→AAI模式转换MVP（心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）这些解决方案效果如何？国际、国内临床验证生理性自动化功能有效性SAVEPACe研究减少右室起搏90%减少持续性房颤相对风险40%中国起搏行业第一个大型、前瞻性、多中心临床PANORAMA-EnPulse研究SearchAV+减少了94%不必要的右心室起搏96%的患者能够同时开启ACM、VCM功能，延长起搏使用时间1-1.9年SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesMeanVpFrequencyMedianVpFrequencySAV+MVPSAVAVHysteresisFixedAVIntervals遥遥领先对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响为什么我们沿用一直以来在用的起搏位点?解决心动过缓是第一位的起搏目标–

心房电极的加入建立了房室顺序.起搏导线的设计可令其简单和可靠的达到右心尖，右心耳。经过多年的临床实践，这些位置被认为是容易和稳定的。右心室间隔部右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁）的中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。如何判断电极到达右心室间隔部？

方法一：影像

右心室间隔部影像高位间隔部低位间隔部模拟的AP位显示高位流出道电极位置

(Lieberman)模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)在决定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置(Lieberman)模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置(Lieberman)为了区分间隔不和游离壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)”流出道间隔部流出道游离壁区分右心室间隔部与游离壁–

影像RVSiteLeadIAVFHighSeptal高位间隔部(-)(+)LowSeptal低位间隔部(-)(+/-)HighFreeWall高位游离壁(+)(+)LowFreeWall低位游离壁(+)(+/-)方法二：ECG判断方法三：腔内损伤电位

重要性:确认螺旋旋入心肌,防止脱位腔内心电图(EGM):单或双极(unipolarorbipolar)

损伤电位观察:rS,R/S或R/s,ST段上抬EGM损伤电位(InjuryPotential)测试AtrialEGM房内心电图Ven.EGM室内心电图植入工具越来越先进CapSureFixNovus5076小体积,植入简便6FLeadBody激素电极降低阈值Tip-ring10mm避免远场感知MED-4719内绝缘层抗挤压方便固定容易操纵螺旋头分离式旋出标记X线下影象