2025年度工伤赔偿协议书范本及填写指南

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2025年度工伤赔偿协议书范本及填写指南本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿义务方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________乙方（赔偿权利方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________鉴于甲方在____年____月____日发生的工伤事故，导致乙方受伤，经双方协商一致，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤认定1.乙方在甲方工作期间，于____年____月____日因（具体原因）导致受伤，经认定为工伤。二、赔偿范围及标准1.甲方应按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对乙方进行工伤赔偿。2.乙方工伤赔偿范围包括：（1）医疗费：包括住院费、门诊费、药费等；（2）住院伙食补助费；（3）交通费；（4）康复费；（5）残疾辅助器具费；（6）停工留薪期工资；（7）一次性伤残补助金；（8）一次性医疗补助金；（9）其他应由甲方承担的费用。三、赔偿金额1.乙方因工伤产生的各项费用共计人民币____元整（大写：____元整）。2.甲方应在协议签订之日起____日内，一次性支付给乙方上述赔偿金额。四、支付方式1.甲方应通过银行转账方式将赔偿款项直接支付至乙方指定的银行账户。2.乙方指定的银行账户信息如下：银行名称：________________账户名称：________________账号：________________开户行：________________五、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。甲方（赔偿义务方）签字（盖章）：________________日期：________________乙方（赔偿权利方）签字（盖章）：________________日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义1.本协议中“第三方”指在甲乙双方协商一致的前提下，为协助处理工伤赔偿事宜而介入的任何个人或机构，包括但不限于鉴定机构、医疗机构、法律服务机构、调解机构等。二、第三方责任限额1.第三方在执行其职责过程中，对甲乙双方产生的直接经济损失，其责任限额由甲乙双方在协议中明确约定，并不得超过人民币____元整（大写：____元整）。2.如第三方责任超出约定限额，超出部分由甲乙双方根据实际情况另行协商解决。三、第三方职责1.第三方应根据甲乙双方的要求，提供专业、公正的服务，协助处理工伤赔偿事宜。2.第三方在执行职责时，应遵守国家法律法规、行业规范和职业道德。四、第三方权利1.第三方有权要求甲乙双方提供必要的资料和证明，以便其履行职责。五、第三方与其他各方的划分说明1.第三方作为独立第三方，其职责仅限于协助甲乙双方处理工伤赔偿事宜，不承担甲乙双方之间的直接法律责任。2.甲方与乙方之间的权利义务关系，由本协议约定，第三方不参与甲方与乙方之间的权利义务划分。3.第三方与甲方、乙方之间的关系，仅限于服务合同关系，第三方对甲方、乙方不承担任何法律责任。六、第三方介入时的额外条款及说明1.第三方介入前，甲乙双方应就第三方的职责、权利、责任限额等事项达成一致意见，并在本协议中明确约定。2.第三方介入后，甲乙双方应积极配合第三方的工作，提供必要的支持和协助。3.第三方在执行职责过程中，如发现甲乙双方存在违反法律法规、行业规范或协议约定的情况，有权向相关监管部门报告。七、第三方变更及退出1.如甲乙双方认为有必要更换第三方，应提前____日书面通知对方，并经双方同意后更换。2.第三方因自身原因无法继续履行职责时，应提前____日书面通知甲乙双方，并协助甲乙双方寻找新的第三方。3.第三方退出后，甲乙双方应继续履行本协议约定的权利义务，并按照约定处理工伤赔偿事宜。八、第三方保密义务1.第三方在执行职责过程中，对甲乙双方提供的资料和信息负有保密义务，不得泄露给任何第三方。2.第三方违反保密义务，导致甲乙双方遭受损失的，应承担相应的法律责任。九、第三方责任承担1.第三方在执行职责过程中，因故意或重大过失造成甲乙双方损失的，应承担相应的法律责任。2.第三方责任承担方式包括但不限于赔偿损失、承担违约责任等。十、第三方介入期间的协议变更1.第三方介入期间，如甲乙双方认为有必要对本协议进行变更，应经双方同意后，以书面形式进行变更。2.本协议变更部分自双方签字盖章之日起生效，对本协议原有内容产生影响的，按变更后的内容执行。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.《工伤认定决定书》：由当地社会保险行政部门出具的，确认乙方工伤的正式文件。2.《工伤医疗费用报销单》：由医疗机构出具的，证明乙方因工伤产生的医疗费用。3.《住院病历》：由医疗机构提供的，记录乙方住院期间病情和治疗情况的文件。4.《工伤康复费用报销单》：由医疗机构出具的，证明乙方因工伤产生的康复费用。5.《伤残等级鉴定报告》：由具有资质的伤残等级鉴定机构出具的，确认乙方伤残等级的文件。6.《工资支付证明》：由甲方提供的，证明乙方在事故发生前一定期间内的工资收入。7.《劳动关系证明》：由甲方提供的，证明甲方与乙方存在劳动关系的文件。8.《银行转账凭证》：证明甲方已向乙方支付赔偿款项的银行转账记录。9.《第三方服务协议》：甲乙双方与第三方签订的，明确第三方职责、权利、义务的协议。10.《协议变更协议》：甲乙双方就本协议内容进行变更时，签订的变更协议。说明要求：2.甲乙双方应确保提供的附件真实、完整、有效。3.如附件内容发生变化，甲乙双方应及时更新，并在本协议中予以注明。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：（1）甲方未按约定时间支付赔偿款项；（2）乙方未按约定提供相关资料和证明；（3）第三方未按约定履行职责；（4）甲乙双方未按约定履行协议变更手续。2.责任认定标准：（1）甲方未按约定时间支付赔偿款项的，每逾期一日，应向乙方支付____元人民币的违约金。（2）乙方未按约定提供相关资料和证明的，应承担相应的法律责任，并赔偿由此给甲方造成的损失。（3）第三方未按约定履行职责的，其责任限额按照本协议约定的第三方责任限额执行。（4）甲乙双方未按约定履行协议变更手续的，应承担相应的法律责任。示例说明：1.甲方未在协议约定的支付期限内支付赔偿款项，逾期一日，应向乙方支付____元人民币的违约金。2.乙方未在规定时间内提供《工伤