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文档简介

背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。2016年使用移动护理系统以后为确保护理文件书写规范，我科于2016年第四季度进行科内护理文件质量监控。P1提高护理文书书写合格率2/8/2025现状调查2016年第四季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；临时医嘱单漏签字15例；体温单中疼痛评分漏录入10例；交班报告记录有缺陷7例；药物试敏结果未记录在医嘱单上2例；未录入周体重1例；入院血压未记录1例。2提高护理文书书写合格率2/8/20253提高护理文书书写合格率2/8/20252016年第四季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入

临时医嘱未签字体温单疼痛未录入交班报告有缺陷药物试敏结果未记录周体重未录入入院血压未录入项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比80%4提高护理文书书写合格率2/8/2025三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心5提高护理文书书写合格率2/8/2025鱼骨图分析6提高护理文书书写合格率2/8/2025四、计划

1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。7提高护理文书书写合格率2/8/2025五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统

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