提高医疗质量防范医疗风险徐建玉

遂宁市中心医院医务部徐建玉提高医疗质量

防备医疗风险医疗质量狭义的医疗质量（诊断质量）：及时性有效性安全性广义的医疗质量（医院/医疗服务质量)：工作效率医疗费用（经济效果-投入产出比）服务的满意程度医疗的持续性和系统性

医疗质量的基本概念3包括：诊断与否对的、及时、全面治疗与否及时、有效、彻底诊断时间的长短有无因处置不妥给患者带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故医疗工作效率的高下医疗技术使用的合理程度医疗资源的运用效率及其经济效益患者生存质量的测量患者的满意度(医疗服务与生活服务)医疗技术+管理措施+经济效益服务于患者产生医疗效果。4组织管理医疗质量三级构造基础质量:各类资源的静态配置关系与效率(人、制度、技术、物、时间)—事前控制环节质量:动态运行的质量与效率(医疗工作过程)---现场控制终末质量:对最终质量的测量度(特定记录指标)---事后控制5质量形成---深在水下质量体现---冰山之顶水面三级构造关系基础质量（构造）环节质量终末质量（过程）（成果）6基础质量：人：是医疗质量要素中首要原因技术：是医疗质量的主线制度：是医疗质量管理的准则物资：是医疗质量的基础。时间:对基础医疗质量的重要影响7人是决定医疗质量的首要原因医务人员应具有的素质：政治素养及法律知识良好的职业道德修养过硬的业务素质良好的工作态度：认真履职、团结协作良好的沟通能力丰富的人文社会知识8制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗关键制度：无数医学前辈经验的总结910十八项医疗核心制度首诊负责制度三级医师查房疑难病例讨论制度手术分级管理制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历管理制度值班与交接班制度分级护理会诊制度临床用血审核制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度新技术准入制度手术安全核查制度环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量分解过程，明确环节质量内容，制定环节质量指标把握好关键环节：重点科室、重点对象、重点环节，进行重点检查、分析、及时发现问题，及时研究采用对策环节质量控制的是重要的质量管理措施，直接影响整体医疗质量。11终末质量是医疗质量管理的最终止果。重要是以数据为根据综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题，并处理质量问题。是评价质量的重要内容。起到质量反馈控制的作用，可通过不停总结医疗工作中的经验教训，增进医疗质量循环上升。（PDCA循环）记录指标：病案质量工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）患者承担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）12医疗安全是指医院在实行医疗、保健过程中，患者不发生法律和法规容许范围以外的心理、机体构造或功能损害、障碍、缺陷或死亡。14医疗安全医疗不安全患者在医院医疗过程中，但凡由于医疗系统的低能状态或医疗管理过错等原因而给患者导致容许范围以外的心理、机体构造或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。---《医院管理学》15患者十大安全目的（医师协会）目的一

对的识别患者身份

目的二

强化手术安全核查

目的三

保证用药安全

目的四

减少医院有关性感染

目的五

贯彻临床“危急值”管理制度

目的六

加强医务人员有效沟通

目的七

防备与减少意外伤害

目的八

鼓励患者参与患者安全

目的九

积极汇报患者安全事件

目的十

加强医学装备及信息系统安全管理16三级综合医院评审原则（医管司）17国际患者安全目的（8条）提高患者身份识别的精确度（至少两种措施）提高医疗团体同事间的有效沟通提高患者用药安全减少院内获得性感染发生风险执行CDC和WHO手卫生指南。执行防止多重耐药菌感染循证医学证据，执行导管有关感染防止指南。执行防止外科术后有关感染指南。执行尿管有关感染防止指南。识别患者安全风险发既有自杀倾向的患者，围手术期安全等减少临床警示系统有关损害——提高临床警示系统安全减少患者跌倒伤害风险防止压疮发生18影响患者安全的原因疾病自身+服务质量：医护人员的技术水平医护人员责任心医务人员言行药物安全性器械及其他辅助设施法律法规、规章制度19目前医疗安全形势

医患纠纷不断伤医事件频频发生20医护人员集体下跪向死者家眷致歉陕西横山县百信医院因一老人食物中毒洗胃后身亡，家眷情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不妥导致老人死亡。死者家眷提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只好被迫接受苛刻条件。院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。2110月25日，浙江省温岭市第一人民医院连恩青因对手术后效果不满，刺伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰等名医生，王云杰经急救无效离世。2月17日，黑龙江省齐齐哈尔市北钢医院耳鼻喉科主任孙东涛在出诊时，被一名男子持续猛击头部死亡，因不满治疗效果而对孙东涛进行报复。，全国法院共审结暴力杀医、伤医等犯罪案件达155件。：49天发生16起暴力伤医事件5月广东牙医陈仲伟被砍30余刀身亡，3天后重庆外科医生汪永钦被三名患者砍成重伤。

222月14日，济南军区总院急诊室医师李某，因治疗费检查费交纳问题，与赵某发生争执，赵某遂对其进行打骂，致头部不适。2月16日，江苏省人民医院主任医师孙倍成因批评赵某在医院因代人挂号牟利，在自己的办公室内被赵某刺伤。2月21日9时，李某某因病到大理州人民医院住院治疗，沟通病情时，李某某用水果刀捅伤崔医生。6月14日，患者在山东惠民一医院住院过程中突发急性心肌梗死死亡，家眷纠集300余人多次围攻医院，导致医院分管副院长被打、院门被堵、会议室被砸，病房内摆花圈、设灵堂、拉横幅，霸占医生办公室、护士站。23242526医疗纠纷逐年增多27中国医患关系现实状况医患关系日趋紧张，暴力事件不停发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，互相防备。2829我们要这样上班吗？医闹入刑3月12日下午，全国政协十二届五次会议小组讨论会上，全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋指出：“暴力伤医和袭警是同样的，都应从重从严处理。”九部委联合发文《有关维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专题行动方案》31鸡西公安应对暴力伤医第一枪7月11日凌晨，鸡西市人民医院一名男子因不满医院对其母亲的急救方式，持刀挟持当班护士，情绪失控。民警劝说无效，坚决开枪将其击毙，成功解救人质。32这一枪打响了全国医护保卫战这一枪表明了公安部门强力打击伤医事件的态度这一枪树立了医疗秩序不容破坏的信心正义的枪声虽然迟到，但没有缺席33黑龙江“医闹”被击毙后，北京打响“第二枪”同一天，国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅、国家中医药管理局办公室联合公布：《有关印发严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序意见的告知》。明确传递出：对因贯彻贯彻如下意见不力而导致重大涉医案件的有关负责人进行追责。34涉医违法犯罪纳入黑名单二级以上医院要进行安检二级以上医院要配置警力：医院设置警务室公安机关要第一时间出警医务人员评价案件满意度：卫计委、公安机关对三类患者要做重点防备：多次反应诉求、有过激行为或扬言伤医者特殊人群由保卫人员陪诊：醉酒、精神或行为异常探视时未经许可不得进入：探视实名登记制度暴力伤医要立即坚决制止：保卫人员涉医案件舆情要指导公布：未经同意不得随意将医疗机构监控录像提供应与案件调查无关的机构或人员，35医患关系紧张-原因何在？政府投入资金局限性媒体片面报道，推波助澜不法医闹参与患者规定的日益提高……我们的服务质量怎样？？自身有无问题？？36超女王贝事件颌面整形手术，因呼吸衰竭死亡手术医师无美容主诊医师资格37目前医疗质量管理现实状况存在的问题：重形式，轻内涵重成果，轻过程重效益，轻质量重治疗，轻服务重处理，轻防备38医务人员层面：知识构造：先天不良临床技能：基础不牢法制意识：教育缺位职业道德：尚待提高沟通能力：急待提高病历书写：缺乏内涵39科室层面关键制度不贯彻术前讨论、疑难和死亡讨论流于形式查房和会诊制度不贯彻围术期管理不到位出科病历审核不仔细科内质控小组未充足发挥能动性40医院层面有关规章制度的制定不够全面制度的督查贯彻不到位有效的考核系统的建设不够完备过度重视运行绩效忽视专业技能以外的医疗、人文教育医疗质量文化尚未深入人心41医疗风险防备？Firstdonoharm！

医疗风险防备方略风险预见：与否已经预见到患者也许出现的并发症。风险告知：与否已将也许发生并发症的情形告之患者。风险回避：与否采用了对应的诊断措施以尽量防止并发症的发生。医疗救治：与否采用积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。43遵守医疗法规、规范、指南严格执行关键制度加强三级质量管理提高技能、提高服务能力尊重患者的权利有效沟通建设患者安全文化提高病历质量医疗风险防备措施44执业医师法传染病防治法职业病防治法献血法药物管理法侵权责任法医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗质量管理措施医疗废物处理条例麻醉药物管理措施医院感染管理措施医疗机构临床试验室管理措施处方管理措施医疗广告管理措施执业医师定期考核管理措施医师外出会诊管理暂行规定护士条例……遵守医疗法律法规4546遵守多种规范指南抗菌药物临床应用指导原则麻醉药物临床应用指导原则国家基本药物临床应用指南分级护理指导原则临床输血技术规范医疗机构临床用血管理措施糖皮质激素类药物应用指导原则……首诊负责制度三级医师查房制度值班及交班制度分级护理制度疑难病历讨论制度会诊制度危重患者急救制度查对制度死亡病历讨论制度病历管理制度术前讨论制度手术分级制度临床用血审核制度手术安全核查制度新技术准入制度抗菌药物分级管理制度危急值汇报制度医院信息安全制度严格执行医疗关键制度47三级质量控制体系加强医疗质量管理4849

门、急诊质量控制组医疗质量管理职能部门

医院医疗质量与安全管理委员会

临床科室质量控制组

医技科室质量控制组

医务人员自主质控科室质量管理小组50诊疗小组医疗、护理质量管理小组

科主任、副主任、护士长 诊疗小组护理小组

医护人员自主质控51新入长期住院急危重症手术、非计划再次手术特殊年龄：新生儿、小朋友、老年人特殊背景：熟人、特殊身份、特殊致病原因、特殊病情严重并发症、有纠纷苗头加强七类患者管理52提高业务能力及服务能力决定医疗服务满意度的原因医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务流程医疗服务环境医疗服务态度（人文关怀）

53尊重患者的权利54患者基本权利平等的基本医疗权。人格受到尊重的权利，不得歧视、遗弃、欺侮等患者的自主权知情同意权。保护隐私权。诉讼及赔偿权。……55知情同意知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充足知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；尤其注意：签字问题5657知情同意书的签订一般状况下，应当由患者本人或被授权人签订；患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为急救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。《医疗机构管理条例》33条、《病历书写基本规范》10条：（遂宁市中心医院授权委托书）58“丈夫”拒签字，致孕妇死亡案

北京朝阳医院变更医疗行为时知情同意书的签订在手术过程中出现追加、临时变更手术内容或方式的状况，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家眷的同意。可采用预先授权方式。60手术同意书有关问题手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证据：医生履行告知义务；3、不具有免除医生过错责任的法律效力。61

--大夫，我的病情严重吗？--很难说。--啊！加强医患沟通62医患沟通存在的问题据北京大学对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关；只有不到20％的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈说的时间只有6秒钟；忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更轻易成被告。63患者就医时的心理状态恐惊、焦急：心理压力、期望值高于实际效果易怒：三长一短”现象等64有效的医患沟通是医生的艺术希波克拉底:医生有三大法宝:语言、药物、手术刀世界医学教育联合会《福冈宣言》：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺乏共鸣（同情）应当看作与技术不够同样，是无能力的体现。65医患沟通原则：应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉同情患者的病情或遭遇愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。归纳为：一、二、三、四、五、六66

一种规定：诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧：倾听：多听患者（家）说几名话；简介：多对患者（家）说几名话；三个掌握：掌握患者病情、治疗状况、检查成果；掌握医疗费用状况；掌握患者及家眷的社会心理状态。67四个留心：留心沟通对象的情绪；留心沟通对象的教育程度和对沟通的感受；留心沟通对象对疾病的认知及对交流的期望；留心医生自己的情绪反应，学会自我控制。68五个防止：防止强求沟通对象即时接受事实；防止用刺激性语言；防止过多使用对方听不懂的专业术语；防止刻意变化对方的观点；防止压抑对方的情绪。69六个方式：防止为主的沟通--也许出现问题的患者互换对象沟通--沟通困难或障碍者集体沟通--风险大、效果不理想、预后不良者；多发病、常见病、季节性疾病者书面沟通--疑难、危重患者协调统一沟通--风险大、效果不理想及预后不良者实物对照讲解沟通--增长患方感性认识（使用体现贴切的通俗语言）70倾听最重要也最基本的技巧。是发展医患间良好关系最重要的一步。有耐心、充斥同情心，并有所反应。不要干扰患者诉说，不可打断患者的谈话。诊断的错误，患者对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。71建设患者安全文化72患者安全文化（cultureofpatientsafety）：

医疗机构是实现患者安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为准则。安全文化是组织文化的一种方面

患者安全文化是医院文化的重要分支患者安全文化===医院安全文化73患者安全文化的十要素构建以患者安全为中心的服务理念。重视团体建设，互相协作，互相尊重。把保障患者安全放在首位。保障员工从事合理有序的工作，以及足够的学习和休息时间。为患者提供及时、有效的诊断服务。创立学习型医院，重视员工培训，不停提高为患者服务的能力。加强医务人员之间以及医务人员与患者的有效沟通。鼓励不良事件无责上报。鼓励患者积极参与医疗安全活动。关爱小朋友。74护理工作与患者安全文化医疗服务队伍中最大的群体作用不仅仅在“防止错误用药”、“防治患者跌倒”最有也许制止医疗差错的发生和防备患者伤害（90%）最重要作用：可以协调整合多种医疗服务改善医疗安全和质量建设患者安全文化不可或缺的力量75医护关系与患者安全文化不一样的医护关系：Collegialrelationships同事关系：平等的信任、尊重和权利。Collaborativerelationships合作关系：互相信任，但不平等，医生居高。Student-teacherrelationships师生关系：医护类似师生。Thefriendlystrangerrelationship友好的陌生人关系：缺乏深入沟通。Hostile/adversarialrelationships对立关系：动辄发火甚至辱骂。76医生教育与患者安全文化住院医生是提供患者诊断服务的关键力量住院医生培训中要设置患者安全课程医学知识临床工作能力人际沟通能力职业作风继续学习能力系统工作能力住院医生必须具有六大关键能力：77患者参与与患者安全文化

开展“患者参与医疗安全”的宣传运动。通过多种媒体宣传，并提供患者防备医疗差错的提醒。鼓励患者向医生、护士、药师等问询自己不懂的问题，使自己成为医疗照护的伙伴。患者通过网络等多种形式与医护人员进行沟通。患者不胆怯向医护人员提问，医护人员也乐意回答患者的问题。患者参与是患者安全文化中常被忽视的重要原因。57%的患者不相信会发生可防止的医疗差错。78患者识别手卫生医疗安全措施与患者安全文化的关系