第二十一章抗慢性心功能不全药药理学pharmacology79讲解

药理学/pharmacology第二十一章抗慢性心功能不全药——具有正性肌力的药物药理学/pharmacology第二十一章抗慢性心功能不全药——具有正性肌力的药物抗慢性心功能不全药概述具有正性肌力的药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药减轻心脏负荷药β受体拮抗药定义是多种病因所致的心脏疾病的终末阶段，最后导致心室泵血和（或）充盈功能下降，从而出现各组织器官血液灌流不足、肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征的一种临床综合征。心力衰竭患者主要临床表现为呼吸困难、水肿和乏力。慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)心肌收缩力↓肾血流量

肾素

醛固酮水钠潴留血容量静脉压心室排空静脉淤血肺循环淤血体循环淤血(咳嗽、咳血、呼吸困难）（颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、下肢水肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐、腹泻）心排血量↓↓↓↑↑↑↑主要临床表现慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)心力衰竭的病理过程及药物作用环节慢性心功能不全（充血性心力衰竭CHF)NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，20世纪40—60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，20世纪70—80年代）神经内分泌综合调控模式（

受体拮抗药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，20世纪90年代）现代治疗目标：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)治疗CHF药物及分类1.正性肌力药强心苷类：洋地黄毒苷地高辛去乙酰毛花苷毒毛花苷K磷酸二酯酶抑制药：氨力农米力农2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利依那普利培哚普利4.β受体拮抗药：美托洛尔卡维地洛拟交感神经药：异波帕明多巴酚丁胺血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：氯沙坦厄贝沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯3.减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻嗪呋塞米血管扩张药：肼屈嗪硝酸甘油硝普钠哌唑嗪慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF)抗慢性心功能不全药概述

具有正性肌力的药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药减轻心脏负荷药β受体拮抗药具有正性肌力的药物——强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等洋地黄毒苷地高辛毛花苷丙毒毛花苷K来源具有正性肌力的药物——强心苷类体内过程分类药物给药途径口服吸收率（﹪）肝肠循环（﹪）血浆蛋白结合率（﹪）肾排泄（﹪）半衰期慢效洋地黄毒苷口服90～1002697105～7天中效地高辛口服60～8572560～9036小时速效毒毛花苷K静注2～5少510019小时具有正性肌力的药物——强心苷类正性肌力作用（加强心肌收缩力）负性频率作用（减慢心率）负性传导作用（减慢房室传导）其他：强心苷对心衰患者尚具有利尿和扩血管作用。药理作用具有正性肌力的药物——强心苷类1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）强心苷增强心肌收缩力的作用特点有：加快心肌纤维收缩速度,使心肌收缩敏捷,因此舒张期相对延长,回流量增加。加强衰竭心肌收缩力的同时,心肌耗氧并不增加,甚至有所降低。增加心排血量，在心功能不全时，强心苷可因加强心肌收缩力和降低因心功能不全而代偿性增高的交感神经张力，使外周阻力下降，减轻后负荷而增加心排血量。药理作用具有正性肌力的药物——强心苷类2.对心率影响：负性频率作用特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：心肌收缩力↑→反射性兴奋迷走N→心率↓意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。药理作用具有正性肌力的药物——强心苷类3.对心肌电生理特性的影响：负性传导作用↓窦房结自律性↓房室传导↓心房ERP通过兴奋迷走神经而减少房室结内钙内流，使房室传导↓↑浦肯野纤维自律性，↓ERP中毒机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）药理作用增加迷走神经活性减少房室结钙内流具有正性肌力的药物——强心苷类4.其他对血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑对肾脏作用：肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。药理作用具有正性肌力的药物——强心苷类抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交换↓→Na+-Ca2+

交换↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力增强作用机制具有正性肌力的药物——强心苷类1.治疗慢性心功能不全缓解CHF时动脉供血不足症状。肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解静脉淤血症状。收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身静脉淤血症状。↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能。临床应用具有正性肌力的药物——强心苷类治疗慢性心功能不全强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异：伴有房颤及心室率快：疗效最好继发于高血压，瓣膜病，先心病：疗效良好继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏：疗效较差继发于肺源性心脏病，心肌炎风湿活动期，效差伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。临床应用具有正性肌力的药物——强心苷类2.心律失常心房纤颤：350~600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓心房扑动：240~430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；阵发性室上性心动过速：（现已少用)临床应用房扑房颤fff具有正性肌力的药物——强心苷类1.胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别。2.神经系统症状：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍，黄视、绿视、复视等停药指征3.心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室性期前收缩、二联律(33%)

室性心动过速甚至室颤，与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。不良反应具有正性肌力的药物——强心苷类1.停药！！2.补钾：快速型心律失常。

与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合。3.苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。

使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；抑制迟后除极。利多卡因：室性心动过速和室颤。4.阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓。地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。中毒救治具有正性肌力的药物——强心苷类1.传统给药方法先达全效量再改维持量全效量（洋地黄化量）：在短期内给予足量强心苷以发挥充分疗效。缓给法：适于轻症慢性病例，于3～4天内给足全效量。速给法：适于急重病例及2周内未用过强心苷的患者，在1天内给足全效量。维持量：逐日给予小剂量补充每天消除量，维持疗效。给药方法具有正性肌力的药物——强心苷类2.逐日恒定剂量给药法每日给予恒定剂量地高辛0.25mg(维持量)，约经7天(5个半衰期)即可达到稳定的有效血药浓度而发挥疗效的方法，称逐日恒定剂量给药法。此法中毒发生率低，适用于慢性、轻症和易于中毒的患者。给药