外科休克患者的护理

外科休克患者的护理第一节休克概述第二节临床常见外科休克第三节临床常见外科休克患者的护理目录CONTENT1.掌握休克的概念、治疗要点、护理措施。2.熟悉休克的临床表现、护理诊断。3.了解休克的病因、分类、病理生理。4.学会按照护理程序对休克患者实施整体护理。5.具有敏锐的观察力和分析问题、解决问题的能力。学习目标患者，男，20岁。患者于1小时前不慎被汽车撞到左上腹，出现面色苍白、头晕、烦躁不安的表现，自觉左上腹疼痛，迅速被同伴送到医院急诊科就诊。初步诊断：外伤性脾破裂伴失血性休克。情境思考：1.针对该患者的紧急护理措施有哪些？2.该患者目前主要的护理诊断有哪些？3.护士应如何为该患者做好病情监测？护理情景第一节休克概述一、休克的分类（一）低血容量性休克包括失血性休克、失液性休克和创伤性休克三类。（四）神经源性休克由剧烈的刺激引起的强烈的神经反射性血管扩张使有效循环血量相对不足所致。（五）过敏性休克常在使用青霉素、血清制剂后发生，抗原抗体反应、组胺等过敏因子的释放使外周小动脉及毛细血管骤然扩张，引起休克。（二）感染性休克由严重的细菌感染引起，多见于严重的革兰阴性杆菌感染。（三）心源性休克由急性心肌梗死、严重心律失常、心包填塞、肺动脉栓塞等疾病使左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足。知识拓展挤压伤的休克处理挤压伤是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及时处理，后果常较为严重，甚至导致患者死亡。病因

该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，该病还可见于昏迷及手术病人，因肢体长时间被固定体位自压所致。

“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展临床表现1.局部表现由于皮肉受损，血离脉络，淤血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下淤血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水疱形成，检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展临床表现2.全身表现由于内伤气血，经络，脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状，积淤化热可表现发热，面赤，尿黄，舌红，苔黄腻，脉频数等，严重者心悸，气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展挤压伤主要特征表现分述如下：（1）休克部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现，有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重；（2）肌红蛋白尿这是诊断挤压综合征的一个重要条件，伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿，肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3～12小时达高峰，以后逐渐下降，1～2天后可自行转清；简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展挤压伤主要特征表现分述如下：（3）高钾血症因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平，高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用；（4）酸中毒及氮质血症肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒，严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒，尿毒症等一系列表现，应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。简称RN，在美国是一种专业人员，。二、休克的病理生理1.微循环收缩期当人体有效循环血量锐减时，血压下降，刺激主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，引起血管舒缩中枢发生加压反射，交感肾上腺轴兴奋。（一）微循环变化2.微循环扩张期长时间广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放使进入毛细血管的血量持续减少。3.微循环衰竭期微循环内血液浓缩、血液黏稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态使红细胞与血小板易发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，发生弥散性血管内凝血,使微循环血液灌流停止。二、休克的病理生理1.代谢性酸中毒在组织灌注不足和细胞缺氧时，体内的葡萄糖发生无氧酵解，使乳酸产生过多，加之肝脏因血液灌注不足，处理乳酸的能力减弱，酸在体内蓄积，引起代谢性酸中毒。2.能量代谢障碍休克时机体处于应激状态，交感神经肾上腺髓质系统和下丘脑垂体肾上腺皮质轴兴奋，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素水平明显升高，使蛋白质、糖、脂肪代谢发生相应变化。（二）代谢改变二、休克的病理生理

肺损害弥散性血管内凝血造成肺部缺血、缺氧，而肺部缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。肾损害在正常生理状况下，肾脏血流量的80%供应皮质肾单位。心损害冠状动脉灌流量的80%来源于舒张期，由于休克时心率过快、舒张期过短或舒张压降低。脑损害休克晚期，患者的血压持续性下降，使脑灌注压和血流量下降而出现脑缺氧。肝损害肝细胞可发生缺血、缺氧。肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区坏死。胃肠道损害胃肠道黏膜缺血、缺氧可使正常黏膜上皮细胞的屏障功能受损。010203040506（三）内脏器官继发性损害三、休克的临床表现休克按病程可分为休克早期、休克中期和休克晚期，休克早期属于代偿期，休克中期和休克晚期属于失代偿期（表2-1）。三、休克的临床表现休克早期持续的时间短。（一）休克早期休克中期持续的时间较长，临床就诊的患者多属于此期。患者病情进入此期的标志是血压下降，脉压进一步缩小。休克晚期多见于休克持续10小时以上或革兰阴性杆菌所致感染性休克患者。（二）休克中期（三）休克晚期四、休克的辅助检查1（一）外周血检查红细胞计数、血红蛋白值下降提示有失血的情况；血细胞比容增高反映血浆丢失；2（二）动脉血气分析动脉血气分析有助于了解患者有无酸碱平衡失调。PaCO2的正常值为4.67～6.0kPa。3（三）血电解质测定测定血清钾、钠、氯等可了解体液电解质平衡失调的程度。4（四）DIC的监测疑有DIC时，应测血小板、出血及凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及其他凝血因子的情况。5（五）中心静脉压测定中心静脉压代表右心房或胸段腔静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。6（六）肺毛细血管楔压测定肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和右心室的压力，可应用SwanGanz漂浮导管测量。五、休克的治疗要点1（一）急救措施休克的急救措施包括控制出血、吸氧、取平卧位或中凹位、保温或降温、注意避免过多搬动患者。2（二）补充血容量补充血容量（扩容）为抗休克的基本措施。对心功能良好者，应及早、大量、快速补液。3（三）控制原发病控制原发病为抗休克的根本措施。由外科疾病引起的休克不少存在需要手术处理的病灶。4（四）使用血管活性药物在血容量得到充分补充的前提下配合应用血管活性药物可迅速改善循环和升高血压，尤其是对感染性休克患者。五、酸碱平衡纠正酸中毒的首选药物是5%碳酸氢钠溶液。（五）纠正酸中毒（六）抗凝治疗（七）皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于治疗一切休克，对感染性休克特别适用，其主要作用是：增加心排血量；扩张血管如患者有出血倾向及内脏功能不全，怀疑并发DIC，则应在抗休克的同时尽早确诊和治疗。

第二节临床常见外科休克一、失血性休克失血性休克多见于大血管破裂、肝及脾破裂、消化道溃疡出血、异位妊娠及门静脉高压所致食管胃底曲张静脉破裂等。详见本章第一节。（一）病因（二）临床表现一、失血性休克1.

补充血容量临床应根据患者的血压和脉率变化估计失血量。补充血容量是指快速输液、输血，可先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。2.止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的患者应迅速控制出血。具体方法为：先采用非手术方法止血，如止血带及三腔二囊管压迫止血、纤维内镜止血等。（三）治疗要点二、感染性休克（一）病因感染性休克常继发于以革兰染色阴性杆菌感染为主的疾病，如胆道化脓性感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染等。二、感染性休克1.

低排高阻型休克低排高阻型休克为冷休克。冷休克的特点是低心排血量，高外周血管阻力。患者表现为体温突然降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、呈花斑样，皮肤湿冷；脉搏细速，血压降低，脉压小于30mmHg；尿量骤减，少于25ml/h。2.高排低阻型休克高排低阻型休克为暖休克。临床上暖休克较少见，常出现于革兰阳性菌感染引起的休克早期，其特点是高心排血量，低外周血管阻力。患者表现为神志清醒、疲乏；面色潮红，手足温暖；血压下降、脉率慢。（二）临床表现二、感染性休克（三）治疗要点1.补充血容量首先快速输入等渗盐水或平衡盐溶液，再补充适量的胶体液，4.应用血管活性药物经补充血容量休克未见好转时，可考虑使用血管扩张剂。5.应用皮质类固醇临床常用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙缓慢静脉注射。2.控制感染尽早处理原发感染灶。3.纠正酸中毒感染性休克患者常有不同程度的酸中毒，应予以纠正。第三节临床常见外科休克患者的护理一、护理评估1（一）健康史评估护士应了解患者是否存在引起休克的各种原因，如有无消化道大出血、大血管破裂、大手术、挤压伤、骨盆骨折、大面积严重烧伤、严重感染等。2（二）身体状况评估护士应评估患者的休克症状、体征，了解休克的程度及重要脏器的功能状态。3（三）辅助检查结果护士应评估患者的辅助检查，如外周血检查、动脉血气分析、血电解质测定、DIC监测、中心静脉压测定、肺毛细血管楔压测定等。4（四）社会心理评估患者可因病情危重及有濒死感而出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。二、护理诊断1

体液不足与大量失血、失液有关。2

组织灌注量改变与有效循环血量锐减、微循环障碍有关。3

气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。4

体温异常与感染、组织灌注不良有关。5

有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关。6

有受伤的危险与烦躁不安、意识不清等有关。三、护理措施1

体位休克患者一般取中凹卧位，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位，以增加回心血量，利于呼吸。2

保持呼吸道通畅患者病情许可时，护士应鼓励患者深、慢呼吸及有效咳嗽。3

吸氧护士应给予患者常规吸氧，以改善其细胞氧供状况。4体温护理休克时患者的体温一般偏低，因此，护士应为患者采取保暖措施，一般室内温度以20℃左右为宜。5预防意外损伤对烦躁或意识不清的患者，护士应为其加床挡以防坠床，必要时将患者的四肢用约束带固定于床旁。6病情观察护士应严密观察患者的病情变化并详细记录。（一）一般护理三、护理措施1.

意识和表情休克早期患者呈兴奋状态、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝甚至昏迷。（二）休克的监测2.皮肤色泽及温度休克早期患者的皮肤和口唇黏膜苍白、四肢湿冷；休克晚期患者可出现发绀，皮肤出现花斑状征象。3.血压与脉压血压降低是休克的主要表现之一，但不是反映休克程度最敏感的指标。三、护理措施4.

脉搏休克早期患者脉率增快；休克加重时脉细弱甚至摸不到。6.体温患者大多体温偏低，但感染性休克患者可有高热。7.尿量及尿比重尿量及尿比重是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。5.呼吸休克加重时，患者呼吸急促、变浅、不规则。1.建立静脉通路护士应为患者迅速建立两条静脉输液通道。2.合理补液护士应为患者进行补液处理，一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡盐溶液；后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等。三、护理措施（三）恢复有效循环血量三、护理措施3.

使用抗休克裤护士可在将抗休克裤充气后，在腹部与下肢处加压，以减少患者下半身的血液灌流，使血液能够优先供应心、肺、脑等重要生命器官，同时还可控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15分测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。三、护理措施知识拓展抗休克裤的使用抗休克裤利用充气加压原理研制而成。用它来处理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的装备，近20年来在世界范围得到了广泛应用。1903年Crile首先用橡皮研制成充气服，它可包裹躯干和下肢，用来纠正术中的姿势性低血压。6年后偶尔救活一名刎颈失血昏迷患者，但由于当时质量问题，未被社会重视。美国在第二次世界大战期间研制出抗荷服，专供防止飞行员因脑缺血昏迷而出事故时应用。1958年Gardner报导用抗荷服挽救了一名因植入性胎盘产生阴道大出血的产妇，阻止了腹内大出血，引起了人们的注意。进入60年代，许多学者对抗荷服结合止血研制成抗休克裤。在越南战场使用后，收到预期效果，后来在美国包括山区很快推广。知识拓展我国1981年8月通过了对80和81型抗休克裤的鉴定，并由湖北省襄樊市510厂投产，目前已在全国大部分地区推广使用。经过动物试验，抗休克裤充气后，有效地降低了受压迫部位血管内餐的压力梯度，使伤口面积变小，出血量减少，再加机体的正常代偿，如血管的收缩、凝血机制的发挥都有助于止血，同时对抗体休克、骨折固定等都有显著效果。知识拓展抗休克裤的构造我国自行设计的抗休克裤以1.7m身高为对象，用绵丝绸挂胶制成中空的气囊，外敷尼龙绸罩，结合部用张力尼龙搭扣对合而成。地阴部留空，以利于排便、导尿、妇产科处理。裤上设有充气阀和气压表，以便充气、减压和监测囊内压。现有两种型号，80型来单囊型，即腹部与双下肢为一相能的囊；81型为3囊型，即腹部和双下肢分为3具囊，便于分别充气加压。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展抗休克裤的使用方法

使用时将其打开，从伤病员的侧身垫入身后，将腹部片及双下肢片分别包裹腹部和双下肢。上缘必须达到剑突水平，以便充气发挥其作用，下缘可连踝部。充气方法可用口吹，或用打气筒或氧气瓶充气。囊内压力一般在5.33kPa，可显示明显效果。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展适应症

1.收缩压低于10.66jPa的低血容量休克、神经源性休克和过敏性休克。2.感染、中毒性休克。3.腹部及股部以下出血需直接加压止血者。4.骨盆及双下肢骨折需要固定乾。5.脑外科手术中预防低血压。“注册护士”RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。知识拓展禁忌症