规范处方管理促进合理用药课件

标准处方管理促进合理用药标准处方管理〔一〕2007年5月1日，我国第一部关于处方管理的部颁法规——?处方管理方法?开始在全国各医疗机构全面实施。?处方管理方法?的实施，将使我国医疗机构的处方管理更加法制化、标准化；为促进医疗机构合理用药，保障患者用药平安、有效、经济、适当，充分、合理使用医药卫生资源起到了切实的作用。〔二〕根据?处方管理方法〔试行〕?和“浙江省?处方管理方法?〔修订稿草案〕〞，制订医疗不合格处方评价标准。医院不合理处方评价标准6、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过?处方管理方法?要求；7、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确〔与常用剂量相比给药剂量缺乏或剂量过大、给药间隔时间不合理等〕；二、存在以下问题者为严重缺陷处方：1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；3、有重复给药现象；4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；5、选药不合理，存在用药禁忌；6、抗感染药物滥用。7、麻醉药品处方书写存在错误。〔三〕随机抽查我院2021年2月份处方1095张，依据不合格处方评价标准，不合格处方604张，占55.16%。主要存在以下问题：1.诊断不齐全、与病情不符、空缺、杜撰共计509张占44.49%，如支炎、PY等。2.书写不清143张，占13.11%。3.地址栏空缺62张，占5.64%。4.手工书写处方不合格率很高，占手工书写处方的74.80%。5.药品名称、剂型、规格书写不清或不标准，71张占6.48%。如克林针、灭滴灵1盒，银杏叶片1盒。6.处方更改未再次签名或盖章，11张占1.00%；7.一张处方，两人用药，2张占0.27%；8.二类精神药品超过7日用量，5张占2.46%。9.不合理用药，67张占6.12%。主要按溶媒选择不当，给药间隔时间及剂量不当，配伍或联合用药不当三方面来分析二、促进合理用药〔一〕溶媒选择不当→〔二〕给药浓度的合理性→〔三〕需要避光使用的药物→〔四〕给药间隔时间及剂量不当→〔五〕配伍或联用不合理→〔六〕处方中药品种繁多→〔七〕特殊人群的用药→1.青霉素类溶于5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液；青霉素类在近中性〔PH值=7〕溶液中较稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解。应选用灭菌注射用水或0.9%氯化钠溶液作溶媒。2.水溶性维生素，溶于5%葡萄糖氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液，易产生沉淀，应选用葡萄糖、脂肪乳剂或灭菌注射用水作溶媒，且不宜参加其它药物。(一)溶媒选择不当

3.中药注射剂，如丹参酮、丹参、银杏叶、双黄连、冠心宁、炎琥宁、苦碟子、血栓通、参麦、七叶皂苷钠溶于GNS或NS中，易产生沉淀，应选用5%葡萄糖或10%葡萄糖〔糖尿病人除外〕。〔1〕成分复杂，易受PH影响，稳定性差，易发生不良反响。主要原因：局部中药注射剂有效成分为异蛋白，本身可为致敏原；辅料添加剂、增溶剂等也可成为致敏物；质量标准很难到达化学药要求；中药注射剂与化学药合用也可能产生抗原——抗体反响或使有效成分沉淀而导致严重不良反响。〔2〕应单独使用，不与其他药物混合使用。宜最小有效剂量使用，不宜与NS或氯化钾等强电解质配伍，否那么，加速中药中不稳定成分变化，产生大量微粒。返回返回(二)给药浓度的合理性

水溶性维生素，喹诺酮类，易发生光敏反响尼莫同VitB12克林奥等。(三)需要避光使用的药物返回1.临床常用抗菌药物根据抗生素浓度与药效学的关系分类：(1)时间依赖性抗生素→(2)浓度依赖型抗生素→２.给药间隔时间及剂量不当(1)时间依赖型药物→(2)浓度依赖型且具有抗菌后效应〔ＰＡＥ〕的药物→(3)半衰期较长的药物→(4)缓、控释剂型的应用→(5)用药时辰不合理→返回返回〔2〕浓度依赖型抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类作用特点：①杀菌作用取决于峰浓度。②与作用时间关系不密切。③单次给药明显提高抗菌活性。④降低细菌适应性耐药和毒性反响。返回〔１〕时间依赖型药物，如将头孢呋辛针、阿洛西林针，一天的总用量一次性参加到适量输液中静滴，而这两种抗生素均属于时间依赖型，不仅要求短时间内到达有效的血药浓度，还要求有效的血药浓度要维持一定的时间来维持杀菌效力。一般要求应３-４个半衰期给药一次，日用药总量分２-４次参加到少量输液中快速滴注，这样不仅可以在短时间内到达较高血药浓度，而且可以减少药物分解产生的致敏物质。返回〔２〕浓度依赖型且具有抗菌后效应〔ＰＡＥ〕的药物氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素为浓度依赖型ＰＡＥ药物，其最正确杀菌活性取决于药物初始浓度，疗效与血药浓度峰值相关，不良反响与持续较高的谷浓度相关。每日一次足量给药可使血药峰浓度明显升高，谷浓度显著下降，所产生的ＰＡＥ可防止细菌生长，这样不仅能增强疗效降低不良反响，而且又减轻了护理工作；但由于氨基糖苷类药物不良反响大，限制了临床使用大剂量。返回〔３〕半衰期较长的药物阿奇霉素消除半衰期为４１小时，每天服用２-３次，用药间隔时间不合理，不仅浪费药物，还容易引发不良反响，应每天服用一次。〔４〕缓、控释剂型的应用一些药物为缓、控释剂型，可是服用方法为一日２-３次，造成用药过量。如波依定5mgBid、头孢氨苄缓释片0.5tid，一般缓、控释片不宜瓣开使用(除非说明书中注明可以),否那么,破坏其骨架,达不到缓、控释效果。返回〔５〕用药时辰不合理一些降压药为缓、控释剂型，每天只要服用一次而用法中只常用qd概括。人的血压一天中呈“两峰一谷〞状态波动，上午9-11时，下午16-18时最高，从晚上18时起，呈下降趋势，至次日凌晨2-3时最低。出血中风易发生在白天，而缺血中风易发生在夜间，因而降压药应在清晨服用为好，降血脂、抗凝药那么以晚上服用为佳。此外，氟喹诺酮类，因其光敏和光毒性不良反响，假设为缓、控释剂或半衰期长的，应在夜间用药为好。返回(五)配伍或联用不合理

1.杀菌剂与抑菌剂联用

→2.合用后毒副作用增加→3.生化、理化配伍禁忌→(一些常见药物禁忌见下表→)4.作用于同一受体或作用机制相同的药物联用

→5.抗生素与抗病毒药、糖皮质激素联用

→返回1.杀菌剂与抑菌剂联用如阿莫西林+罗红霉素，〔繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌类，速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类大环内脂类等〕理论上快速抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用可产生拮抗作用；但根据?卫生部抗菌药物临床应用指导原那么?，青霉素类、头孢菌类+大环内脂类联用，为社区获得性肺炎的经验治疗方案。因此，建议两药分开服用，先用杀菌剂，再用抑菌剂。返回2.合用后毒副作用增加氨基糖苷类抗生素与其它有耳毒性的药物〔如红霉素、阿司匹林等〕联用时，可使耳毒性不良反响加强。克林霉素可增加氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应防止合用。氨基糖苷类抗生素与第一、二代头孢菌素合用，尤其是第一代头孢菌素，可导致肾毒素增加，不宜合用。左氧氟沙星片+双氯芬酸钠，非甾体消炎药与喹诺酮类药物同时使用，可抑制γ-氨基丁酸对中枢的抑制作用，增加中枢神经系统刺激病症和抽搐发生的危险性。兰素拉唑和克拉霉素合用治疗合并Hｐ感染的胃或十二指肠溃疡，有发生舌炎、口腔炎和舌头变黑的报道。两者合用应监测口腔黏膜的变化。氨茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗感染药物合用时，可降低茶碱在肝脏的去除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反响。返回3.生化、理化配伍禁忌在治疗急慢性胃肠炎时，用喹诺酮类+硫糖铝、胶体果胶铋等胃粘膜保护剂，喹诺酮类与铝、铋、铁等金属阳离子同时使用时，后者可与前者中的4-酮氧基-3羟基发生络合反响，减少前者的吸收，生物利用度降低，降低疗效，假设要使用，建议两药至少间隔2小时服用。喹诺酮类等抗菌素+培菲康，前者为抗菌药，后者为双歧杆菌三联活菌，二者合用有拮抗作用，假设要联用，两药间隔2小时。另外，在治疗急性胃肠炎时用蒙脱石散〔主要成分为双八面体脱石〕系由双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构,其粉末粒度达1-３微米。口服本品时，药物可均匀覆盖在整个肠腔外表，并维持6小时之久，吸附力强，可吸附多种病原体，还有保护胃肠粘膜作用；与其它药合用时，必须在服用本品前至少1小时服用其它药物，否返回一些常见药物禁忌见下表药名A药名B配伍资料

头孢呋辛钠(6-8.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

硫酸庆大(3.5-6)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸万古霉素(2.5-4.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸洛贝林(3-4.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸氯丙嗪(3-5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

地西泮

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸哌替啶

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

辅酶A(5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

维生素B6(2.5-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸异丙嗪(4-5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

氢溴酸东莨菪碱(3-5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

重酒石酸间羟胺(3-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

酚磺乙胺(3.5-6.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

葡萄糖酸钙(4-7.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

盐酸氯丙嗪(3-5)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌

辅酶A(5.5)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌

维生素B6(2.5-4)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌

维生素B6(2.5-4)呋塞米(8.5-9.5)禁忌

维生素B6(2.5-4)甘露醇

禁忌

呋塞米(8.5-9.5)维生素C(5.5-7)禁忌

氟罗沙星

葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌

氟罗沙星

氯化钾(5.0-7.0)禁忌

氟罗沙星

葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌

氟罗沙星

复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌

氟罗沙星

氯伦钠(4.5-7.0)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯化钾(5.0-7.0)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯伦钠(4.5-7.0)禁忌

头孢噻肟钠(4.5-6.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌

头孢曲松钠（6.7）

复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌

头孢曲松钠（6.7）

葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌

右旋糖酐40（4-7）

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

右旋糖酐40（4-7）

丹参

禁忌

青霉素钠(5.0-7.5)葡萄糖(3.2-5.5)不宜配伍

青霉素钠(5.0-7.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)不宜配伍

苯巴比妥钠(9.5-10.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

呋塞米(8.5-9.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

肝素钠(5-8.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

胰岛素(6.6-8)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

盐酸甲氧氯普胺(2.5-4.5)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)维生素B6(2.5-4)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)维生素C(5.5-7)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)辅酶A(5.5)不宜配伍

胞二磷胆碱(5.4)维生素C(5.5-7)不宜配伍

返回4.作用于同一受体或作用机制相同的药物联用如：氯苯那敏+西替利嗪，两药均为H1拮抗药，克林霉素+罗红霉素，两者均作用于细菌核糖体50S亚基，罗红霉素在作用靶位上可置换克林霉素，或抑制后者与细菌核糖体50S亚基的结合，产生相互拮抗作用。又如：芬必得+散利痛，左氧氟沙星+诺氟沙星，阿莫西林+头孢拉定，阿洛西林+头孢呋辛，甲硝唑+替硝唑。返回5.抗生素与抗病毒药、糖皮质激素联用。如克林霉素+利巴韦林，青霉素+利巴韦林，左氧氟沙星+利巴韦林，将利巴韦林作为广普抗毒药物广泛使用，用于治疗普通的感冒。病因未弄清楚将两者联用，这不仅延误病情，且会引起继发性感染。糖皮质激素DXM针大量不合理使用仍是普遍存在，尤其是高热病人，激素往往被作为退热药使用。返回处方中药品品种繁多

处方用药超过五种的还是大量存在。有协同作用的药物联用，可提高疗效，降低ADR的发生率。但多数情况下两种或两种以上的药物合并使用时会产生不良的相互作用，而且这种不良反响发生率随合用品种数增加而增加。据报道，五种药品并用发生率是4.2%，6-10种为7.4%，11-15种为24.2%，16-26种为40%，21种以上达45%。因此，应根据临床实际需要，应用最少的药品数量，最小的有效剂量，按照“提高疗效，减少不良反响〞的原那么来用药。返回(七)特殊人群用药一、老年人用药〔65岁以上〕1.

老年人药动力学〔1〕吸收

老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减少，血流量减少，影响药物吸收。〔2〕

分布血液流量减少，体液容量减少，血浆蛋白含量降低，与药物结合率降低，游离药物浓度增加，易发生不良反响。〔3〕

排泄肾脏重量减轻，肾血流量减少，仅为成年人的40%~50%，肾小球虑过率下降50%，肾小管分泌功能降低，影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除，T1/2延长。应调整〔减少〕用药剂量或调整〔延长〕给药的间隔时间。〔4〕

代谢肝血流量减少，功能性肝细胞减少，影响药物的代谢，在肝脏代谢的药物〔灭活或活化〕要调整给药剂量。二、儿童用药1.

儿童处于生长发育旺盛时期，各器官、组织尚未发育成熟、完善，对药物的耐受性差，敏感性较强易发生过敏等ADR，导致严重伤害。如儿童皮肤及粘膜尚未发育完全，其皮肤较成人薄，与成人相比，药物更易通过皮肤、粘膜吸收，易发生不良反响。因此，外用药，如滴眼剂，滴鼻剂、外用药膏等等，要控制药物浓度、剂量或给药时间间隔，以免药物吸收过快、过量而导致严重ADR发生。新生儿与婴幼儿的骨骼肌和皮下脂肪均较成人少，一般不建议采取皮下肌肉注射给药。应根据儿童生理病理特点，注意给药途径、给药方法及给药速度。小于6岁的儿童应防止高浓度、短时间