临床营养支持治疗(综述)

临床营养支持治疗〔综述〕冯伦高迄今，大量证据说明，营养与健康、疾病密切相关。疾病治疗中，患者的营养问题倍受临床医师重视。但临床实践中仍存在营养支持缺乏及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。循证应用肠外肠内营养支持2003年欧洲报告，有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短，生活质量提高，死亡率下降。

判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与转归有关的终点指标，如并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等。

欧洲制定了营养风险筛查〔NutritionRiskScreen，NRS2002〕方法。NRS2002评分≥3的患者，营养支持所得有效结果明显多于不用者。目前明确推荐应用?NRS2002?来判断患者是否需要接受PN、EN支持。我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不管何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单〞。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能根本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持〞融入到“治疗〞中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。营养风险筛查?NRS2002?方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。营养风险筛查方案A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。

即：·BMI〈20.5kg/m2?

·患者过去3个月体重下降吗？

·患者过去1周内有摄食减少吗？

·患者有严重疾病〔如ICU接受治疗〕？

以上任一问题答复“是〞那么直接进入营养状态评分。B.营养状态评分〔见表〕： 表营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分创伤病人的营养支持

美国东部创伤外科学会〔EAST〕2004.9发布的创伤病人营养支持治疗指南，可供临床医师借鉴。

途径：

建议：

·腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。

·严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，那么PN支持。

·严重上病人——第7天不能成功行EN支持，那么行PN；能耐受EN支持时须停用PN。

肠内营养支持的部位：

建议：

·病情危重受伤者——胃内营养支持值得最初首先尝试的方式。

·胃潴留/胃食管反流发生误吸高危病人——必须接受进入空肠的EN支持。鼻空肠营养支持可较早成功实现营养目标。

·中—重度脑外伤病人——胃内营养须谨慎，因其胃排空延迟和食管括约肌功能障碍。能量和代谢底物需要的评估：

建议：

总热量

·中—重度伤病人——25-30kcal/kg.d.

·严重头部伤病人——非药理性瘫痪者30kcal/kg.d.

瘫痪者25kcal/kg.d.

·脊髓损伤最初2周内病人——四肢瘫痪者20-22kcal/kg.d.

瘫痪者22-24kcal/kg.d.

·烧伤面积＜总面积20-30%的病人——其热卡量不超过非烧伤病人所需热卡量。

蛋白质

·摄入量——多数创伤病人1.25g/d.严重烧伤病人2.0g/d.

脂肪

·摄入量——维持在总热量＜30%，烧伤/创伤病人急性期脂肪应0摄入或尽量少摄入，可最大限度降低感染的易感性，缩短住院日。

碳水化合物

·烧伤病人——≤5mg/min。kg(大约25kcal/kg.d.)

·非烧伤病人——需要量更少。如超过此范围那么易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。

营养支持监测：

·白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。

·前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。短肠综合征患者的营养支持短肠综合征〔SBS〕指各种病因引起小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者营养需求，而导致水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍的综合征。其病程临床分为急性期〔2月左右〕、代偿期〔约1~2年〕和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功能衰竭，终致危及生命。

SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残存肠道的代偿，令患者脱离PN，而长期生存，有些患者甚至被治愈。PN配方：

热量：20-25kcal/kg.d.供能比：糖60-70%，脂肪30-40%。

建议采用中、长链脂肪乳〔MCT/LCT〕代替LCT，以免加剧肝损害和免疫功能抑制。

蛋白质：建议用平衡型氨基酸作为氮源。

水、电解质：补充常规钾、钠、氯和液体，加额外丧失液体量。

维生素，微量元素：适当供给。

注意：定期作生化指标检测和营养状况评价。PN支持过渡到EN支持——应尽可能早脱离PN过渡至EN甚至经口进食。

撤离PN必须注意：

·满足患者每日热量与液体量摄入；

·注意微量元素补充，腹泻便量过多者补锌，镁常补充；

·EAA和水溶维生素常补充；

·末端回肠切除〉50-60cm者要终生补充VitB12。EN支持：

EN实施越早越能促进肠功能代偿。假设使用不当可加重腹泻，达不到营养支持的目的。因此，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其重要。

营养制剂：

SBS早期——采用短肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂无需消化可被小肠吸收。

SBS后期——选择整蛋白型的EN制剂。

摄入方式：EN可口服，亦可经放置的细鼻饲管；用输液泵持续缓慢滴入。

注意：

·EN可逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐渐提高输注速度和浓度，以免加重腹泻。

·EN早期，患者营养缺乏局部通过PN补充。C.膳食治疗：

SBS患者，膳食治疗对残存肠道的代偿十分重要。

膳食治疗始于恢复期，由EN逐渐过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食的比例视患者消化吸收情况而定。

如经口饮食每周体重下降0.5kg以下，那么表示残存肠道功能已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养状况，推荐PN，每周补充2-4次。

研究发现，病情稳定〉1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也不必分开。重症急性胰腺炎的营养支持

肝硬化病人的营养支持患者营养状况：

大标本临床调查发现：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。

营养支持方案：

·代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。

热量：30-35kcal/kg.d.蛋白质：1.2g/kg.d.

·失代偿期：供给充足而适宜的蛋白质和热量，防止热量过剩带来的严重后果，，包括高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。营养支持方式：

·首选经口饮食；·EN支持；·PN支持。

PN支持——适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血；等待肝移植终末期肝病〔ESLD〕及严格限制液体量患者。

注意：应防止长时间PN支持，因其存在损害肝功能的危险。慢性肾病患者的营养支持

慢性肾病〔CKD〕患者都可能存在不同程度的一股脑眼不良，严重影响透析患者疾病的进程和生存时间。有研究证实，血浆白蛋白＜4.0g/dl.死亡率明显升高；营养不良影响肾功衰患者的预后。

判断营不良存在的指标：

·体重＜理想体重80%；·血浆白蛋白＜；

·前白蛋白＜29mg/dl；·转铁蛋白＜200mg/dl；

·胆固醇＜150mg/dl；·IGF-1＜300mg/L.营养支持方案：

A．尽可能通过增加进食解决营养不良状况，必要时采用管饲的方法。

B．PN支持：

其总量占全良≤1/3，待机体适应后，逐渐增加剂量至全量的1/2-1/3。一般实施1周后休息一段时间。

专家推荐，透析中肠外营养〔IDPN〕，即血透从血液回路中输入各种营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每周3次IDPN可加速蛋白合成，减少蛋白分解，扭转负氮平衡，有效降低营养不良发生和死亡率。2型糖尿病患者的营养支持·能量：目前推荐，总能量中，蛋白质10%-20%；糖、脂80%-90%，其中饱和脂肪酸〔SFA〕＜10%、多不饱和脂肪酸〔PUFA〕＜10%；单不饱和脂肪酸〔MUFA〕和糖60%-70%。

体重和血脂正常者：供能比，脂肪＜30%，其中SFA＜10%，PUFA＜10%，MUFA10%-15%；胆固醇入量≤200mg/d.。

LDL-C高者：供能比，SFA＜7%；胆固醇入量≤200mg/d.。

TG和VLDL-C高者：供能比，SFA＜7%，糖＜50%，MUFA—适量增加。

Parilloatal荟萃分析结果说明，MUFA替代SFA可降低血浆LDL-C和胆固醇〔A级证据〕。

·蛋白质：目前推荐，0.8-1.0g/kg.d.

糖尿病肾病者0.6g/kg.d.

Gargatal研究说明，DM患者摄取蛋白质并未导致BG浓度升高。糖类摄入不应无视两个相关因素：

A.血糖指数〔GI〕：一个更具营养学价值的概念。

GI等级:低<55，如无淀粉的水果和蔬菜GI相对低；

中55-75，如豆类和未加工谷类GI中等；

高<75，如精制谷类和土豆，GI相对较高。

低GI食物——消化道内停留时间长，吸收率低，Glucose释放缓慢，BG反响峰植低。

高GI食物——进入胃肠后消化快，吸收率高，快速引起BG应答。

B.血糖负荷〔GL〕：指食物GI植与其糖类含量的乘积。

GL是定量评定某食物或某总体膳食升高餐后BG能力的标准方法。

研究显示，GL增高是成人发生2型DM和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。高GL与低HDL-C水平呈正相关。·膳食纤维〔DF〕；目前推荐20-35g/d。

有研究说明可溶性DF50g/d。可显著降低餐后BG。荟萃分析说明，大量可溶性DF可显著降低LDL-C，轻度降低HDL-C.对TG无影响〔A级证据〕。

·抗氧化剂：目前学者们认为，能充分摄取平衡膳食DM患者无需额外补充抗氧化型Vit和微量元素。·体重标准：

理想体重〔IBW〕公式.IBM(kg)=身高〔cm〕-105或[身高〔cm〕-100]×0.9

合理体重〔RW〕：DM患者在短期内实现并长期维持的体重水平。

体质指数〔BMI〕=体重〔kg〕/身高2〔m2〕。

中国成人BMI：正常范围18.5≤BMI＜24.0。

超重：BMI≥24.0，肥胖≥28.0。

临床实践中，中、重度肥胖DM患者维持“理想状态〞难实现，与IBW相比，RW的人更现实。·饮食建议：保证每日膳食种类多样性，强调个体化原那么为饮食控制的根底。即每日一定量主食，蛋青1个，鱼肉及豆制品150-200g，青菜500g，低糖水果200g,,少盐〔6g/d〕,植物油〔MUFA〕25-30g,进餐定时定量。注意有规律的、有氧运动，对控制体重、BG、BP和血脂至关重要。·2型DM患者的EN：

胃肠功能允许的DM患者，不能摄食或摄食缺乏，应首选EN。EN较少引起高BG反响。

DM型EN制剂：

糖类——含量较低，多为复合糖如淀粉和糖原配方。

脂肪——由LCT和MCT提供。〔MCT生酮作用强于LCT，不宜于酮症酸中毒患者〕

MCT应用＞1周，需补充LCT，其供能比3%-4%。

MUFA用量可增高，其供能比50%，并添加可溶DF。

蛋白质——可来自整蛋白，短肽和游离氨基酸〔FAA〕。老年癌症患者的营养支持

——重在防止营养状况恶化老年癌症患者更缺乏肌肉储藏量，脂肪储藏相对较多，缺乏抗应激能力。其营养低下〔Undernutrition〕与单纯饥饿者在根源上有显著不同，故临床营养支持无法显著改善营养指标。

目前，临床上存在NR或已发生营养不良的老年癌症患者均给予营养支持。

常用营养方案：

热量：30-35kcal/kg.d。

脂肪：占总热量30%-50%。

蛋白质：1-2g./kg.d。〔氨基酸〕慢性危重病病人的营养支持慢性危重病〔CCI〕病人约占所有危重病人5%-10%。这些病人都依赖营养支持。通过精心治疗，许多病人可脱离机械通气，完成健康方案。

营养支持策略

总体原那么：·供氧最重要；·所有时间都提供充足营养；·BG维持在近于正常水平；·多器官受累采用特殊营养药治疗有帮助。

EN支持：

胃肠道功能良好者都采用EN支持。

根本原那么：EN支持尽可能提供所需能量和蛋白，缺乏局部PN支持补充。建议优先提供充分的蛋白质支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。肠道营养配方：

·半营养素喂饲食品——含水解蛋白，不含纤维或长链脂肪酸。所有CCI病人——开始都需要。

这种配方，氨基酸吸收和胰岛素反响较好，大便排出量减少，内脏蛋白贮存改善，住院日缩短。

总热量：20-25kcal/kg.d。

全身感染急危重病人27.5Kcal/kg.d.

蛋白质：1.2-1.5g/kg.d,宜逐渐加量，防止BUN升高＞80-100mg/dl：血氨升高＞70-100mg/dl。

益生菌：其应用可减少或去除潜在的肠道致病菌和毒素，调节肠道免疫功能，促进细胞调亡，促进肠道康复所需营养素间相互作用。PN支持：

仅用于呼吸监护病人，单纯EN支持难满足代谢需要。

热量：相对较低非蛋白热量PN〔10-15

kcal/kg.d〕。

蛋白质：高氮〔氨基酸〕。强化胰岛素治疗：

CCI病人中应激性高BG和原有DM发生率高。危重病人用胰岛素严格控制BG水平〔维持在；80-110mg/dl〕与脓毒症及其相关器官衰竭、多发性神经病、死亡的发生率下降相关。

有人认为强化胰岛素治疗的益处源于BG持续正常和胰岛素直接抗炎作用。

临床实践中，正常BG可通过如下方式实现：

·中效胰岛素ih.6-8h1次，联用短效或速效胰岛素4-6h1次予以校正。

·胰岛素ih难以控制BG者，可持续静脉滴注胰岛素治疗，须每日检测BG，以便调整剂量，防止低BG反响。营养药物：

低蛋白血症性营养不良在大多数CCI病人中存在，而根本营养治疗只是“支持〞病人内在适应性代谢机制，因此试用营养药物治疗者在提高病人康复时机。CCI病人营养药物药物作用剂量及用法谷氨酰胺营养肠细胞免疫功能、氮潴留0.3g/kg.d.经肠道给药（A.）寡聚果糖益生元15g/d.经A.益生菌减轻肠道菌群失调数十亿活菌/d.与益生元一起用米氮平食憩刺激剂15-45mg睡时经A.庚酸睾酮食憩刺激剂，合成代谢100mg.im.Qw.骨化三醇上调胃肠道钙吸收0.25-5ug.im.Qd.或经A.硫酸锌创伤愈合220mg.Bid.经A.Vi+C抗氧化剂500mg.Qd-Bid.经AVi+D营养缺乏5万uQW.经A.营养支持需关注的问题：A.再喂饲综合症：

慢性或严重消耗性营养不良病人，再次摄入碳水化合物时，通常发生再喂饲综合症。其特征：

·急性低磷酸血征；·氧输送障碍；·急性容量扩张；

·钾、镁、VitB1耗竭；·心肌损伤。

建议：

最初总热量＜1000kcal/d.第1周内每天检测1次电解质，病情稳定后才缓慢增加热量至目标水平。B.营养过剩：

非蛋白能量提供超过机体代谢能力时会产生热量供给过剩。其不良后果包括：

·诱发高TG血症、高BG、高胰岛素血症：·液体过剩；

·肝功能和免疫功能障碍；·CO2生成过多，呼吸功能受损；

·心功能失代偿。

蛋白过多摄入不良发应：氧化脱氨率增加，导致血氨过多或氮质血症，产生高渗性脱水和高钠血症。

建议：

常规测定血、尿液尿素氮和血氨水平，以评估蛋白质摄入是否适宜。危重病人肠外肠内营养支持宜注意的假设干问题大量循证医学研究说明，营养状态是直接影响患者转归的重要因素。危重病人营养支持只能一定程度上补充蛋白—能量营养不良，无法扭转机体高分解代谢状态。营养支持的目的是提供代谢所需能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段才可能逆转负氮平衡。·营养支持的时机：

危重病人维持水、电解质平衡属于“救命〞治疗，而营养支持必须在生命体征稳定〔血流动力学呼吸功能稳定〕情况下进行，即入住ICU后的24—48h开始。

早期〔入住ICU后24—48h〕开始营养支持有助于改善危重病人临床转归。延迟营养支持将导致迅速出现营养不良，且此后难