治疗心力衰竭的药物Congestiveheartfailure讲解

治疗心力衰竭的药物Congestiveheartfailure

CHF:是指在有充分的静脉回流的前提下，心排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。【概述】慢性心功能不全（congestiveheartfailure,CHF）也称为充血性心力衰竭，是一种多原因多症状的“超负荷心肌病”，作为多种心脏病的终末阶段。【临床症状】动脉系统供血不足：倦怠、乏力、脉细弱、面苍白静脉系统淤血：下肢浮肿、颈静脉怒张；肺淤血：呼吸困难；肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化；消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐；肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退心功能状态的影响因素心率心肌收缩力心脏前后负荷心肌耗氧量心功能障碍（收缩功能↓，舒张功能↓）输出量↓神经激素↑（RAA↑，CA↑）血管收缩心肌β1受体↓钠水潴留血容量↑静脉淤血阻抗↑顺应性↓后负荷↑血管肥厚、重构收缩力↓顺应性↓心肌肥大、重构前负荷↑回心血量↑RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮；CA：儿茶酚胺动脉缺血症状静脉淤血症状心衰的病理基础：心功能障碍（收缩功能↓，舒张功能↓）输出量↓神经激素↑（RAA↑，CA↑）血管收缩心肌β1受体↓钠水潴留血容量↑静脉淤血阻抗↑顺应性↓后负荷↑血管肥厚、重构收缩力↓顺应性↓心肌肥大、重构前负荷↑回心血量↑RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮；CA：儿茶酚胺动脉缺血症状静脉淤血症状心室重构血管重构心衰的病理基础：心功能障碍（收缩功能↓，舒张功能↓）输出量↓神经激素↑（RAA↑，CA↑）血管收缩心肌β1受体↓钠水潴留血容量↑静脉淤血阻抗↑顺应性↓后负荷↑血管肥厚、重构收缩力↓顺应性↓心肌肥大、重构前负荷↑回心血量↑RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮；CA：儿茶酚胺动脉缺血症状静脉淤血症状心室重构血管重构心衰的病理基础：强心药物利尿药扩血管药ACEIATII拮抗药β受体阻断药心功能障碍（收缩功能↓，舒张功能↓）输出量↓神经激素↑（RAA↑，CA↑）血管收缩心肌β1受体↓钠水潴留血容量↑静脉淤血阻抗↑顺应性↓后负荷↑血管肥厚、重构收缩力↓顺应性↓心肌肥大、重构前负荷↑回心血量↑RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮；CA：儿茶酚胺动脉缺血症状静脉淤血症状心室重构血管重构心衰的病理基础：强心药物利尿药扩血管药ACEIATII拮抗药β受体阻断药肾素抑制剂醛固酮受体阻断剂治疗心力衰竭的常用药物：1.肾素-血管紧张素系统抑制药⑴血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利⑵血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦⑶醛固酮拮抗药：螺内酯2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等3.β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔等4.正性肌力药⑴强心苷类：地高辛、毒毛花苷K⑵非强心苷类：①β1受体激动剂：多巴酚丁胺②磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农5.血管扩张药：硝酸异山梨酯、哌唑嗪、硝普钠、氨氯地平常用抗心力衰竭药物一、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)【作用机制】干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的形成减少；并可抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽的分解代谢，使血管扩张。1.降低外周血管阻力，降低心脏后负荷；2.减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷；3.对抗AngⅡ对心肌的直接作用，逆转心室、血管重构；4.减少缓激肽代谢，增加冠脉血流。5.降低交感神经活性不但可缓解心衰症状，还能延缓心衰进展，改善远期预后，降低病死率，目前作为心力衰竭治疗的首选药物。ARB疗效与ACEI相似，可改善心功能，降低CHF患者的病死率，因不影响缓激肽代谢，无刺激性干咳反应二、β受体阻断药【作用机制】

拮抗交感活性抗心律失常与抗心肌缺血作用降低CHF病死率和猝死阻断心脏β受体降低交感神经张力Ca2+内流↓能量损耗及线粒体损伤↓减少肾素释放、抑制RAAS上调心肌β受体数量改善β受体对儿茶酚胺的敏感性儿茶酚胺毒性↓长期使用β受体阻断药能减轻症状，提高运动耐量、改善预后，降低住院率和死亡率，与ACEI类药物合用具有叠加效应，使死亡的风险进一步下降。【注意事项】1. 正确选择适应证

2. 长期应用，应从小剂量开始

3. 应合并使用其他抗CHF药（如ACEI）

4.严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。【临床应用】

对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。三、减轻心脏负荷药㈠利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米【作用机制】⑴通过排钠利尿，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷。⑵排钠利尿，使细胞内缺Na+，减少Na+-Ca2+交换,降低细胞内Ca2+含量，导致外周血管扩张，降低心脏后负荷。【临床用途】主要适用于轻、中度心功能不全，用药期间应注意补钾。三、减轻心脏负荷药㈡血管扩张药：【扩血管药治疗心功能不全的机制】扩血管药（硝酸脂类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等）扩张动脉外周阻力↓后负荷↓扩张静脉回心血量↓前负荷↓心输出量↑，减轻动脉缺血症状心输出量↑，减轻静脉淤血症状减轻心肌病理性重构血管扩张常用扩血管药物分类：1.主要扩张小动脉药：肼屈嗪、硝苯地平适用于外周阻力升高，心排出量明显减少的患者；2.主要扩张小静脉药：硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油适用于肺静脉压升高，肺淤血症状明显的患者；3.扩张小动脉和小静脉药：硝普钠、哌唑嗪适用于肺静脉压和外周阻力均升高，心排出量明显降低的患者四正性肌力作用药经过一系列前瞻性研究结果表明，正性肌力作用药（洋地黄类药）可减轻心衰症状，提高运动耐量，但对患者生存率无明显改变，虽然目前仍是治疗心力衰竭的主要药物，但因为其安全范围小，易引起心脏毒性反应，不作为重点推荐药物。一、强心苷类（cardiacglycosides）定义：是一类有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结合而成，主要来源于洋地黄植物。【代表药物】洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷丙（lanatoside）毒毛花苷K（strophantinK）分类药物给药途径显效时间高峰时间（小时）主要消除方式半衰期全效量（mg）维持量(mg)长效洋地黄毒苷口服2小时8～12肝5～7日0.8～1.20.05～0.3中效地高辛口服1～2小时4～8肾36小时0.75～1.250.125～0.5速效去乙酰毛花苷静注10～30分钟1～2肾33小时1～1.2毒毛花苷K静注5～10分钟0.5～2肾19小时0.25～0.5常用强心苷体内过程比较【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用增强心肌收缩力是治疗心衰的药理学基础。心肌收缩力加强

收缩速度加快心脏收缩期缩短

舒张期延长静脉回流增多增加衰竭心脏心输量细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca2+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca2+↑↑【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用减慢心率心输出量提高颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加迷走神经活性提高抑制窦房结衰竭心脏的心率降低冠脉血流↑【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用心收缩力增强、耗氧量↑心率减慢

耗氧量↓总耗氧量心排空充分,使心室容积缩小耗氧量↓降低衰竭心脏的耗氧量【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用⑴.对自律性的影响①治疗量：通过兴奋迷走神经，促进K+外流，使最大舒张电位下移，与阈电位的距离加大，从而降低窦房结自律性。（负性频率作用）；②大剂量：直接抑制窦房结，引起窦性心动过缓。（心脏毒性反应）③大剂量：抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内缺K+，K+外流减少，最大舒张电位上移，提高浦肯野纤维的自律性，导致异位节律点自律性提高，引起各型心律失常。（心脏毒性反应）【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用⑵.对传导性的影响抑制房室传导（负性传导作用）①治疗量（小剂量）：由于迷走神经兴奋，而阻滞房室结0相Ca2+内流，房室传导减慢；是用于治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。②中毒量（大剂量）：直接抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞（心脏毒性反应）【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用⑶.对心电图的影响①S-T段呈鱼钩状②P-R间期延长③Q-T间期缩短

【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用⑴治疗量：提高迷走神经的兴奋性；降低交感神经活性；抑制RAAS系统；对CHF患者神经内分泌有良性调节作用⑵中毒量：提高交感神经活性兴奋延髓催吐化学感受区兴奋脑干副交感中枢【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑，肾小球滤过↑；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+重吸收，尿量增多。通过利尿作用，减少血容量，减轻心脏负荷【药理作用】1.正性肌力作用2.负性频率作用3.对心肌电生理特性的影响4.对神经及内分泌的影响5.利尿作用6.对血管的作用抑制交感神经作用，增强迷走神经作用。减少血浆中肾素和去甲肾上腺素分泌，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少AngⅡ的生成，保护心脏。增加心钠素和内皮松弛因子的分泌，扩张血管。【临床应用】某些心律失常2慢性心功能不全1强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：①对伴有心房颤动和心室率偏快的心衰疗效最好；②对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰疗效较好；（心脏前后负荷增加）③甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差（伴有心肌能量生成障碍）④缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很差或无效。（心肌外机械因素）①心房纤颤利用强心苷减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除心房纤颤。②心房扑动强心苷通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。③室上性阵发性心动过速强心苷反射性增强迷走神经活性的作用，终止其发作。【临床应用】某些心律失常2慢性心功能不全1【不良反应】安全范围小；个体差异大；诱发因素多。胃肠道反应1神经系统反应2心脏毒性反应3最常见的早期中毒症状，最常见为恶心，呕吐，腹泻，厌食剧烈呕吐是中毒先兆症状，是减量或停药的指征【不良反应】安全范围小；个体差异大；诱发因素多。胃肠道反应1神经系统反应2心脏毒性反应3最常见的早期中毒症状，眩晕，头痛，失眠，疲乏等，也可出现视觉障碍（黄视、绿视症）视觉障碍是中毒先兆症状，也是停药指征之一。【不良反应】安全范围小；个体差异大；诱发因素多。胃肠道反应1神经系统反应2心脏毒性反应3最常见的早期中毒症状，⑴快速型心律失常：室性早博、二三联律、室性心动过速、室颤。原因是药物抑制Na+-K+-ATP酶引起迟后除极。出现最早发生率最高的是室早。⑵缓慢性心律失常：①房室传导阻滞：与提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有关。②窦性心动过缓：(<60bpm)因药物抑制窦房结降低其自律性。室性早搏、窦性心动过缓是中毒先兆症状，也是停药指征之一。【中毒的防治】——预防措施1.注意剂量及合并用药的影响，如与排钾利尿药合用。2.避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。3.用药期间，禁钙补钾。4.注意中毒的先兆症状：剧烈呕吐、视觉障碍、一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于60/分）等。一旦出现应停药（或减量）并停用排钾利尿药。【中毒的防治】——治疗措施

1.停用强心苷及排钾利尿药。2.酌情补钾，但对II度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。3.快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。4.传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品5.严重毒性反应：地高辛抗体Fab片段【治疗方法】1.全效量后每日再给维持量全效量为获得足够效应常于短期内给予足够剂量，此即“洋地黄化”。2.每日维持量疗法对于病情不急的心功能不全患者。洋地黄0.05-0.1mg/日，或地高辛0.25-0.5mg/日。经4-5个半衰期达稳态。二、非强心苷类的正性肌力作用药㈠β1受体激动药：多巴酚丁胺（dobutamine）【药理作用】⑴激动心脏β1受体，使心收缩力加强和输出量增加；⑵激动β2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷；⑶肾血流量和尿量增加。【临床应用】心功能不全的紧