门诊医疗文书管理制度

门诊医疗文书管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医疗文书管理，确保医疗质量和安全，提高医院服务水平，订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部门诊科室和医务人员。任何人员都应遵守本制度。第三条门诊医疗文书包含病历、检查报告、化验报告、处方及用药引导等相关文书。第四条门诊医疗文书必需真实、准确、完整、清楚，符合国家相关法律法规和本院规定。第五条门诊医疗文书应当及时填写和归档，确保流程的顺利进行和便于随时查阅。第六条医院将加强门诊医疗文书的质量评审制度，对医务人员进行定期培训和考核。第二章门诊医疗文书的填写和归档第七条门诊医务人员应以科学、专业、严谨的态度填写门诊医疗文书，确保内容的真实性和准确性。第八条门诊医疗文书应填写完整，包含病历重要信息、诊断、治疗方案、用药情况等紧要内容，并应当加以签名确认。第九条门诊医疗文书的填写应使用规定的电子系统或者采用本院统一印刷的纸质文书。第十条门诊医疗文书应明确标注填写的日期和时间，并确保时间次序的准确性。第十一条填写门诊医疗文书时，应使用规范的医学术语，避开使用模糊、不明确或者引起歧义的词语。第十二条门诊医疗文书中的数字、缩写词等应清楚、明白，避开产生误会。第十三条门诊医疗文书应尽量避开使用涂改液和修改痕迹，如确有修改，应注明修改原因、时间和修改人的签名。第十四条门诊医疗文书应在医生接诊后及时填写，如遇特殊情况无法及时填写，应在24小时内完成，并注明原因。第十五条门诊医疗文书归档应依照规定的分类和标准进行，确保文书的安全和防丢失。第十六条门诊医疗文书的归档位置应定期巡检，确保文书的完整、无遗漏、易于查找。第十七条门诊医疗文书的归档时间应依照规定，不得过早或过晚，确保文书的时效性和可靠性。第十八条门诊医疗文书的电子备份应依照规定进行，确保数据的安全和可恢复。第三章门诊医疗文书的查阅和借阅第十九条门诊医疗文书的查阅权限应依据岗位职责和需要进行权限设置，确保信息的安全和隐私保护。第二十条门诊医疗文书的查阅应符合相关法律法规和医院规定，并做好查阅记录。第二十一条门诊医疗文书的查阅应供应申请单，经过相关部门的审核后方可进行查阅。第二十二条门诊医疗文书的查阅应在指定的查阅区域进行，不得擅自带离或复印。第二十三条门诊医疗文书的借阅应供应相关证明料子，并依照规定的借阅期限进行借阅。第二十四条门诊医疗文书的借阅应填写借阅登记表，并经过相关部门的审核和记录。第二十五条门诊医疗文书借阅期限结束后，应及时归还，如有特殊情况需延期，应提出申请并经过相关部门的批准。第四章门诊医疗文书的保管和销毁第二十六条门诊医疗文书的保管应设置特地的文书室，确保文书的安全和防火防水防腐。第二十七条门诊医疗文书的保管区域应进行相应的防尘、防潮、防鼠害等工作，确保文书的完整性和可读性。第二十八条门诊医疗文书的保管应进行定期点检和盘点，确保文书的完整、无遗漏和无损坏等情况。第二十九条门诊医疗文书的销毁应依照规定的销毁程序进行，确保文书的彻底销毁和数据的安全。第三十条门诊医疗文书的销毁应有相关人员的监督和记录，销毁后应进行相应的报告和备案。第五章附则第三十一条对于违反本制度的行为，将视情节轻重，予以相应的纪律处分，并向相关部门进行通报。第三十二条本制度解释权