设立综合医疗质量评估制度

设立综合医疗质量评估制度第一章总则第一条制度目的为了保障医院医疗质量，提升服务水平，依据相关法规及标准要求，订立本综合医疗质量评估制度，旨在全面评估医院的医疗质量，发现问题，改善管理，提高医疗服务水平，确保患者的安全和满意度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院内全部科室、病区、门诊及相关医疗服务。第三条定义医疗质量评估：对医院内各个环节，包含医疗服务、医疗质量管理等进行评估和监控的过程。综合医疗质量评估：综合评估医疗服务、医疗质量管理、医院管理等方面的工作，以提升医院整体质量水平。第二章综合医疗质量评估组织机构第四条组织机构设置本医院设立综合医疗质量评估委员会，下设综合医疗质量评估办公室，具体负责本医院的综合医疗质量评估工作。第五条综合医疗质量评估委员会职责组织订立医院内各项质量评估标准和流程；订立医疗质量评估指标和方法；组织并引导综合医疗质量评估工作；审核评估报告，提出改进建议；监督落实评估结果及改善措施的执行情况。第六条综合医疗质量评估办公室职责负责订立、完善和推广医院内的综合医疗质量评估工作规定；组织实施综合医疗质量评估活动；收集、整理、分析和汇报评估数据；供应评估数据和结果，以支持医院决策。第三章综合医疗质量评估流程第七条综合医疗质量评估周期本医院将每半年对医院内各项医疗服务进行一次综合医疗质量评估。第八条综合医疗质量评估范围本医院的综合医疗质量评估范围包含但不限于以下方面：医疗服务质量：包含诊疗程序、医师技术水平、医护人员服务态度等方面；医院管理质量：包含行政管理、部门协作等方面；医疗质量管理：包含医疗质量掌控、不良事件管理、医院感染掌控等方面；医疗设备设施管理：包含医疗设备使用、设备维护保养、设备安全等方面。第九条综合医疗质量评估方法文件资料审核：由综合医疗质量评估办公室对医院相关文件进行审核和评估，包含流程、制度、记录等；开呈现场检查：由综合医疗质量评估办公室组织专家对相关科室、病区、门诊进行现场检查；进行医务人员访谈：对医务人员进行访谈，了解工作情况、培训情况等。第十条综合医疗质量评估报告综合医疗质量评估办公室将评估结果整理形成评估报告，内容包含：综合评估结果；审核发现的问题及待改进的方面；提出的改善措施建议；其他有关综合医疗质量评估的看法和建议。第十一条看法反馈和整改措施综合医疗质量评估办公室将评估报告反馈给相关科室、病区、门诊，并要求订立改善措施；相关科室、病区、门诊应依据评估报告，订立整改措施，并定时完成整改；综合医疗质量评估办公室将对整改情况进行跟踪和监督，并进行评估。第十二条管理与评估结果公示医院应定期公示综合医疗质量评估结果，并将评估报告送相关管理部门备案；公示内容包含综合评估结果、整改情况等。第四章综合医疗质量评估的监督和检查第十三条综合医疗质量评估的监督综合医疗质量评估委员会及综合医疗质量评估办公室对综合医疗质量评估的全过程进行监督，确保评估工作的质量和科学性，提升医院整体服务水平。第十四条检查与追责相关科室、病区、门诊应搭配综合医疗质量评估工作的检查，如有拒绝、拦阻的情况，将依法追责；综合医疗质量评估委员会及综合医疗质量评估办公室对评估结果的真实性和可靠性负有审查责任，如有造假的情况，将依法追责。第五章附则第十五条本规章制度的解释权本规章制度的解释权归综合医疗质量评估委员会全部。规章制度的修改或增补，由综合医疗质量评估委员会决议并公示实施。第十六条本规章制度的执行本规章制度自发布之日起执行，并视情况对医院内的相关制度进行修订