牙齿矫正协议书范本

牙齿矫正协议书范本合同编号：__________甲方（患者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________地址：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系方式：__________电子邮箱：__________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在牙齿矫正服务方面的权利和义务，保证牙齿矫正过程的顺利进行和预期效果的实现。乙方作为专业的医疗机构，将为甲方提供牙齿矫正服务。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“牙齿矫正”指通过各种矫正装置来调整面部骨骼、牙齿及颌面部的神经及肌肉之间的协调性，从而达到口颌系统的平衡、稳定和美观。（2）“矫正方案”指乙方根据甲方的口腔状况制定的具体矫正计划，包括矫正器的选择、矫正时间、预期效果等。（3）“并发症”指在牙齿矫正过程中可能出现的意外情况，如牙齿松动、牙龈炎、口腔溃疡等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义，双方应通过友好协商解决。三、双方信息1.患者信息甲方应如实提供个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式、过往病史等，以便乙方制定合适的矫正方案。2.医疗机构信息乙方应向甲方提供医疗机构的资质证明、医生的执业资格证书等相关信息，保证甲方对乙方的专业性和可靠性有充分的了解。四、矫正服务内容1.矫正方案详情乙方将根据甲方的口腔检查结果和需求，制定个性化的矫正方案。该方案将包括矫正器的类型（如传统金属矫正器、陶瓷矫正器、隐形矫正器等）、矫正的步骤和时间安排、预期的矫正效果等。乙方将向甲方详细解释矫正方案的内容，并根据甲方的意见进行调整。2.矫正过程描述（1）在矫正过程中，乙方将定期为甲方进行口腔检查和矫正器的调整，以保证矫正的进度和效果。甲方应按照乙方的要求按时就诊，如有特殊情况不能按时就诊，应提前通知乙方并另行安排就诊时间。（2）乙方将为甲方提供专业的口腔护理指导，包括正确的刷牙方法、饮食习惯等，以帮助甲方保持口腔健康。3.预期效果通过牙齿矫正，甲方的牙齿排列将得到改善，咬合关系将得到调整，从而达到美观和功能的双重效果。乙方将根据甲方的口腔状况和矫正方案，预估矫正后的效果，但实际效果可能会因个体差异而有所不同。五、服务费用及支付方式1.总费用明细甲方应支付的牙齿矫正服务费用为人民币__________元（大写__________元整），该费用包括矫正器的费用、诊疗费、复诊费等。如有其他额外费用，乙方将提前告知甲方并经甲方同意后收取。2.付款方式及时间（1）甲方应在签订本协议后______日内支付服务费用的______%作为定金，计人民币__________元（大写__________元整）。（2）在矫正方案确定后，甲方应支付服务费用的______%，计人民币__________元（大写__________元整）。（3）在矫正过程中，甲方应按照乙方的要求按时支付剩余的服务费用。3.退款政策（1）如甲方在矫正方案确定前提出终止协议，乙方将扣除定金的______%作为手续费，剩余部分退还甲方。（2）如甲方在矫正方案确定后提出终止协议，乙方将根据已完成的矫正工作收取相应的费用，剩余部分退还甲方。六、矫正时间安排1.开始时间牙齿矫正服务将从甲方支付定金并完成口腔检查后的第______个工作日开始。2.预计结束时间根据甲方的口腔状况和矫正方案，预计矫正时间为______个月，预计结束时间为______年______月______日。3.可能影响时间的因素（1）甲方未能按时就诊或不配合治疗，可能会导致矫正时间延长。（2）甲方的口腔状况发生变化，如出现牙齿疾病、牙周炎等，需要先进行治疗，可能会影响矫正时间。（3）矫正过程中如出现意外情况，如矫正器损坏、牙齿松动等，需要进行处理，可能会导致矫正时间延长。七、双方权利与义务1.患者的权利与义务（1）权利甲方有权了解牙齿矫正的相关信息，包括矫正方案、矫正过程、预期效果等。甲方有权对矫正方案提出意见和建议，乙方应根据甲方的意见进行调整。甲方有权要求乙方提供专业的口腔护理指导和服务。（2）义务甲方应如实提供个人信息和口腔状况，如有隐瞒或虚假陈述，应承担相应的法律责任。甲方应按照乙方的要求按时就诊，配合治疗，如未能按时就诊或不配合治疗，应承担相应的后果。甲方应遵守乙方的口腔护理指导，保持口腔清洁和健康。2.医疗机构的权利与义务（1）权利乙方有权根据甲方的口腔状况制定矫正方案，并根据实际情况进行调整。乙方有权要求甲方按时支付服务费用，如甲方逾期支付，乙方有权暂停服务。乙方有权对甲方的口腔状况进行检查和评估，以保证矫正的效果和安全性。（2）义务乙方应向甲方提供专业的牙齿矫正服务，保证矫正的效果和安全性。乙方应尊重甲方的知情权和隐私权，保护甲方的个人信息不被泄露。乙方应按照约定的时间和要求为甲方提供服务，如因乙方原因导致服务延误或质量问题，应承担相应的责任。八、医疗风险与并发症1.潜在风险告知乙方将向甲方详细告知牙齿矫正过程中可能存在的潜在风险，如牙齿松动、牙龈炎、口腔溃疡、矫正器脱落等。甲方应充分了解这些风险，并在知情同意书上签字确认。2.并发症处理措施（1）如在矫正过程中出现并发症，乙方将及时采取相应的处理措施，如调整矫正器、进行口腔治疗等。（2）如并发症较为严重，乙方将及时将甲方转至专业的医疗机构进行治疗，并协助甲方办理相关手续。九、保密条款1.双方保密责任甲乙双方应对在牙齿矫正过程中涉及的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.保密范围保密范围包括但不限于双方的商业计划、技术信息、客户资料、诊疗记录等。十、违约责任1.患者违约情形及责任（1）如甲方未按照本协议的约定按时支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。（2）如甲方未按照乙方的要求按时就诊或不配合治疗，导致矫正时间延长或矫正效果不佳，甲方应承担相应的责任。（3）如甲方违反保密条款，泄露乙方的商业秘密或个人隐私，应向乙方支付违约金人民币__________元（大写__________元整），并赔偿乙方因此造成的损失。2.医疗机构违约情形及责任（1）如乙方未按照本协议的约定为甲方提供牙齿矫正服务，导致矫正效果不佳或出现其他问题，乙方应承担相应的责任，免费为甲方进行修复或重新矫正，并赔偿甲方因此造成的损失。（2）如乙方违反保密条款，泄露甲方的商业秘密或个人隐私，应向甲方支付违约金人民币__________元（大写__________元整），并赔偿甲方因此造成的损失。十一、争议解决1.协商解决本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）如双方选择仲裁解决争议，应在本协议中明确约定仲裁机构和仲裁规则。（2）如双方选择诉讼解决争议，应在本协议中明确约定管辖法院。十二、协议变更与终止1.变更条件与程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更协议或补充协议。2.终止情形及后果（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如一方违反本协议的约定，另一方有权提前终止本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十三、通知与送达1.通知方式本协议项下的通知应以书面形式发出，包括但不限于邮寄、传真、邮件等方式。通知的送达日期以对方签收日期为准。2.送达地址确认双方应在本协议中明确各自的送达地址和联系方式，如有变更，应及时书面通知对方。十四、其他条款1.法律适用本协议的签订、履行、变更和终止均适用中华人民共和国法律。2.