抗菌药物在肺部感染中的应用

抗菌药物在肺部感染中的应用xhp肺部感染的概念及分类肺部感染的概念：泛指感染性肺炎。感染性肺炎的分类：按病因分类：病毒性、细菌性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性。根据感染地点的差异可分为：社区获得性肺炎〔CAP〕和医院获得性肺炎〔HAP〕。肺部感染的概念及分类医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺部感染的常见致病微生物需氧或兼性厌氧菌

革兰氏阳性球菌葡萄球菌属金葡菌表葡菌腐生葡萄球菌链球菌属甲型溶血性链球菌草绿色链球菌乙型溶血性链球菌化脓性链球菌〔又名A群链球菌〕肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌革兰氏阴性球菌脑膜炎双球菌淋球菌卡他莫拉菌〔卡他布兰汉菌〕需氧或兼性厌氧菌

肺部感染的常见致病微生物：革兰氏阳性杆菌炭疽杆菌白喉杆菌革兰氏阴性杆菌肠杆菌科大肠杆菌枸橼酸菌克雷伯菌肠杆菌属阴沟肠杆菌产气杆菌沙雷菌属变形杆菌属哈夫尼亚菌属摩根菌属普鲁菲登斯菌属

非发酵菌假单胞菌属绿脓杆菌不动杆菌属黄单胞菌属嗜麦芽黄单菌产碱杆菌属其他流感嗜血杆菌军团菌抗菌药物的分类及特点.青霉素类

〔1〕主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素〔G〕、苄星青霉素、青霉素V〔苯氧甲基青霉素〕。〔2〕耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林〔现仅用于药敏试验〕、苯唑西林、氯唑西林等。〔3〕广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对局部肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。抗菌药物的分类及特点.头孢菌素类抗菌药物的分类及特点.头孢菌素类抗菌药物的分类及特点.碳青霉烯类抗菌药物的分类及特点.氨基糖苷类

〔1〕对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。〔2〕对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。抗菌药物的分类及特点.氨基糖苷类本卷须知1.任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性〔耳蜗、前庭〕和神经肌肉阻滞作用，耳聋，可发生于用药期或停药后数周至数月。医生用药前应询问家族史。家族中有药物性聋患者的其他家族成员禁用氨基糖苷类抗生素。用药期间应监测肾功能〔尿常规、血尿素氮、血肌酐〕，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞病症。一旦出现上述不良反响先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反响。抗菌药物的分类及特点.氨基糖苷类2.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反响，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。3.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量防止使用本类药物。4.妊娠期患者应防止使用。哺乳期患者应防止使用或用药期间停止哺乳。5.本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯类有红霉素、乙酰螺旋霉素。大环内酯类新品种〔新大环内酯类〕有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反响亦较少、临床适应证有所扩大。主要用于革兰氏阳性球菌感染，新大环内酯类上课用于流感嗜血杆菌的感染。对军团菌、支原体、衣原体等细胞内寄生致病微生物有强大的抗菌活性是其特长。林可霉素和克林霉素主要用于革兰氏阳性球菌的感染、及厌氧菌的感染。可进入一些主要脏器和组织中，在唾液、痰、关节、和骨组织中可到达有效浓度，但不易透过正常人的脑膜。万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌〔MRCNS〕、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。磷霉素

甲硝唑与替硝唑

本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。本卷须知a.本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统根底疾患及血液病患者慎用。b.用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。喹诺酮类抗菌药抗真菌药

两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶

抗菌药物后效应(PAE)是指抗菌药物全部去除后细菌恢复生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的PAE。而只有氨基甙类、喹诺酮类对革兰氏阴性细菌有较满意的PAE。碳青霉烯类及第四代头孢对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE。而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素那么几乎没有。浓度依赖性抗菌药物具有以下几个方面的特点：(1)抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmax)＞致病菌MIC的8~10倍时，抑菌活性最强；(2)有较显著的PAE；血药浓度低于MIC(sub-MIC)时对致病菌仍有一定的抑菌作用。属于该类药物的有氨基糖苷类，氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B。浓度依赖性抗菌药物对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能到达较理想的疗效但氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外，目前尚不建议日剂量集中使用。时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物的一般特点是：(1)当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24h内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50%~60%以上。〔2〕仅有一定的PAE或没有PAE。时间依赖性抗菌药物时间与浓度依赖抗菌药物的区分

抗菌药物的联合应用联合用药的适应症1.病因未明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的严重感染3.单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染4.较长期用药细菌有产生耐药可能者5.联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药的根本原那么为使抗菌药物联合能在体内到达满意的协同作用用于治疗的药物最好具备以下条件：①联合应用的两者中至少一种对病原微生物具相当抗菌活性。另一也不宜为病原菌对其高度耐药者。②病原菌对两者无交叉耐药性。体外试验呈协同或累加作用。③两者具相似的药动学特性，吸收、分布、排泄等的规律根本一致。④作用机制或作用方式相同的抗菌药物以不合用为宜，以免增加毒性反响或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出出现拮抗现象。细菌耐药机制细菌出现耐药后的抗菌药物选择细菌出现耐药后的抗菌药物选择

针对靶位改变及细胞壁机制耐药主要对策是改用不同抗菌机制的药必要时联合用药社区获得性肺炎的治疗CAP病原谱：肺炎链球菌40%，流感嗜血杆菌，10%肺炎支原体10%肺炎衣原体及鹦鹉热衣原体4%军团军5%病毒7%G-杆菌2%金葡1%社区获得性肺炎的经验治疗参考社区获得性肺炎的治疗根据病原学检查结果进行治疗：根据病原学检查的结果、药敏，结合临床具体情况选择治疗方案。CAP初始治疗后评价和处理1.初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡病症改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果病症改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。2.初始治疗72h后病症无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。医院获得性肺炎的治疗HAP病原谱：三分之一为混合感染，金葡菌引起的ＮＰ占３％～２６％。革兰阴性杆菌〔ＧＮB〕占ＮＰ病原的５０％～８０％，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为IＣＵ的重要流行株；非发酵菌中，绿脓杆菌引起的ＮＰ约占１０％～３５％，洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。肺炎链球菌肺炎、肠球菌肺炎、厌氧菌、真菌、病毒所致的ＮＰ少见。HAP经验治疗〔一〕HAP经验治疗〔二〕医院获得性肺炎的治疗医院获得性肺炎的治疗医院获得性肺炎的治疗医院获得性肺炎的治疗医院获得性肺炎的治疗疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、根底疾病及临床治疗反响等。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10～14天。肠杆菌科细菌、不动杆菌、军团菌、支原体及衣原体2~3周。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌3~4周，其中MRSA可适当延长疗程。厌氧菌、真菌感染6~12周。医院获得性肺炎的治疗初始治疗后评价和处理HAP抗菌治疗无效常见原因：

1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。

2.病原体去除困难：耐