肾小球肾炎病人的护理内科护理学第五章讲解

肾小球肾炎病人的护理内科护理学第五章2024年4月李平教学目标素质目标关爱患者，细心耐心。知识目标掌握肾小球肾炎的临床表现及护理措施。能力目标按照护理程序对肾小球肾炎患者进行护理。教学重难点重点肾小球肾炎患者的治疗措施肾小球肾炎患者的护理措施难点肾小球肾炎患者的临床表现肾小球肾炎患者的治疗原则病人，男性，67岁。32年前，张大爷因感冒后出现双眼睑轻度水肿，伴腰酸、乏力，到当地医院就诊，化验尿蛋白(+)，红细胞(-)，诊断为“肾炎”，给予抗炎等对症治疗，症状未见缓解。其后间断服用中、西药治疗，效果不显著，尿蛋白(+～++)，检查肾功能，Cr163μmol/L，一直未予彻底治疗。半个月前因感冒劳累，病情加重，并出现头晕、头痛，视物模糊，收人肾内科病房。请思考：1.根据病人目前的病情，最主要的护理诊断/问题是什么？2.应该采取哪些护理措施？肾小球肾炎病人的护理定义肾小球肾炎、肾炎综合征、肾炎由于各种不同原因，发生于双侧肾脏肾小球的，临床表现为一组症候群的疾病；临床表现：水肿、蛋白尿、血尿、高血压，尿量减少或无尿，肾功能正常或下降。临床分类急性、慢性和急进性肾炎综合征、隐匿性肾炎（无症状血尿和/或蛋白尿）；一般所称肾小球肾炎如不加说明，常指原发性慢性肾炎。诱发免疫反应发病机制抗原种植于肾小球后通过循环免疫复合物沉积于肾小球链球菌的胞浆或分泌蛋白的某些成分在结合循环中的特异性抗体形成原位免疫复合物肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞和单核细胞浸润肾小球滤过膜受损损伤修复：内皮细胞、系膜细胞增生GFR下降水钠潴留组织疏松的部位：眼睑、面部出现血尿急性肾小球肾炎病人的护理病因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎流行病学好发于儿童，5~14岁高发，男性多见；通常于前驱感染（常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎等）后经1~3周无症状潜伏期而急性起病。临床表现水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受损水肿：最常见的症状。初仅累及眼睑及频面，晨起重；重者波及全身，呈非凹陷性，少数可伴胸、腹腔积液。血尿：肾小球源性血尿，镜下血尿为主；肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样。通常肉眼血尿1~2周后即转为镜下血尿，少数持续3~4周高血压：一般轻或中度增高，水钠潴留→血容量增加所致。其他：乏力、恶心、呕吐、头晕。并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭（主要死亡原因）辅助检查尿液检查镜下检查，尿中红细胞多为变形红细胞，可见红细胞管型（急性肾炎的重要特点）尿沉渣常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型尿蛋白通常为（+）~（++）血液检查红细胞计数及血红蛋白可稍低，血沉增快，2~3个月内恢复正常肾功能检查GFR呈不同程度下降，临床常见一过性氮质血症。血中尿素氮、肌酐增高血补体测定早期血总补体及C3均明显下降，8周内恢复正常治疗原则及措施自限性疾病，无特异治疗，主要以卧床休息和对症治疗为主卧床休息：急性期卧床休息，待肉眼血尿消失、血压恢复正常，水肿消退即可逐步增加室内适动量。3个月内宜避免剧烈体力活动；对症治疗：宜限制盐、水、蛋白质摄入，利尿、降压治疗；控制感染病灶，使用青霉素，疗程10~14天；透析治疗：发生急性肾衰竭且有透析指征者,应及时给予短期透析治疗，以度过危险期；一般起病2~3周应卧床休息待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步1~2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但须可免体育活动尿沉渣细胞绝对计数正常后恢复正常生活护理问题体液过多与肾小球滤过率下降有关活动无耐力与钠、水潴留，血压升高有关皮肤完整性受损的危险与水肿有关潜在并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭护理措施水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可在室内轻度适动。高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食；急性期1~2周内，控制钠的摄入，每日1~2g，水肿消退后每日3~5g；水肿严重、尿少、氮质血症者，限制水及蛋白质的摄入；水肿消退，血压恢复正常后，逐断由低盐饮食过渡到普通饮食。饮食管理休息护理措施水肿每周测体重2次，水肿严重者，每天测体重一次，观察水肿的变化程度；每周留晨尿2次，进行尿常规检查；准确记录24小时出入量。血压每天测血压2次，定时巡视病房，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、视物不清等症状，发现问题及时通知医生观察病情护理措施密切观察病人生命体征的变化水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、不能平卧、双肺底湿啰音、肝脏增大等，要立即报告医生，同时给予半卧位和吸氧，遵医嘱给予利尿剂，还可静滴硝普钠或酚妥拉明，降低循环血量，减轻心脏负荷，必要时给予洋地黄制剂。预防并发症的护理护理措施降压药：利尿剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等药物进行治疗；效果不好者，可静脉输入硝普钠作用：使血管平滑肌舒张，迅速达到降压效果；扩张肾血管，改善肾血流；减轻心脏前后负荷。（故对高血压脑病尤其伴肺水肿者适宜）注意事项：用药时需监测血压变化，视血压情况调整速度。此药滴注过程中应避光，溶液应新鲜配制，如放置>4h或液体变色，不能再用。用药护理护理措施避免链球菌感染，彻底清除病灶是预防本病的关键；平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染；如一旦感染则应及时治疗；感染后2~3周应检查尿常规以及时发现异常。健康指导1.关于急性肾小球肾炎的叙述，正确的是A.女性多见B.大量蛋白尿多见C.镜下血尿多见D.血压明显升高E.常发生于感染后1周单选题C2.急性肾小球肾炎患儿突然出现血压升高，剧烈头痛、呕吐、惊厥等，提示可能发生了A.急性心力衰竭B.脑疝C.高血压脑病D.低血糖E.高钾血症单选题C3.引起急性肾小球肾炎的最常见病原体是A.病毒B.支原体C.衣原体D.链球菌E.真菌D单选题慢性肾小球肾炎病人的护理定义慢性肾小球肾炎一组病情迁延、病变进展缓慢，最终发展成终末期肾衰竭的原发性肾小球疾病；中青年、男性居多临床上以蛋白尿、血尿、高血压、水肿及肾功能损害为基本表现。病因致病原因仍不甚清楚，少数病人由急性肾炎迁延不愈转变而来大多数病人隐匿起病发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。临床表现基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿：出现较早，多为轻度蛋白尿，慢性肾炎必有的表现血尿：一般为镜下血尿，部分可出现肉眼血尿高血压：多为持续性中等度血压增高，舒张压增高明显，可出现眼底视网膜动脉变细、迂曲和动静脉交叉压迫现象，少数可见絮状渗出物或出血水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液特殊表现眼底视网膜动脉变细、迂曲，动静脉交叉压迫现象，甚至出血、渗出、视乳头水肿急性发作或使用肾毒性药物病情急剧恶化者，引起不可逆慢性肾衰竭。辅助检查尿液检查蛋白尿

（+）~（+++），24小时尿蛋白定量常在1~3g；尿中多形性红细胞（+）~（++）、管型尿（颗粒管型、透明管型）等；尿比重多在1.020以下，晚期常固定在1.010。血液检查血常规检查：血红蛋白下降至中度正色素性贫血；肾功能检查：内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。B超检查：双肾对称性缩小，皮质变薄肾活组织检查：可确定慢性肾炎的病理类型。治疗原则及措施防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防止严重并发症一般治疗避免加重肾损害的因素，如劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素）等；限制食物中蛋白质及磷的摄入量，减轻肾小球内高压力、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。药物治疗血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白减少至<1g/d。治疗原则及措施抗高血压药物容量依赖性高血压，选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪。肌酐清除率<30ml/min时，噻嗪类无效，改用袢利尿药，不宜过多、长久使用。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂。ACEI除具降压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用。抗血小板解聚药大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林等。抑制免疫与炎症反应可选用糖皮质激素、细胞毒药物、环孢素等药物，区别对待，一般不主张积极应用。卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利氯沙坦钾片、缬沙坦分散片、厄贝沙坦分散片护理问题体液过多与肾功能受损、肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关。营养失调：低于机体需要量与慢性病程消耗过多、限制蛋白质摄入有关。焦虑与病程长、治疗效果不理想有关。潜在并发症：慢性肾衰竭护理措施减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿帮助病人制订合理的饮食计划蛋白质的摄入量为每日每千克体重0.6～0.8g，其中60%以上为优质蛋白质。饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1，其余热量由糖供给。摄盐每日1~3g，并补充多种维生素。饮食管理休息护理措施观察水肿、高血压及贫血的程度，中度以上的高血压如控制不佳。可出现肾功能急剧恶化，预后较差观察尿液改变和肾功能减退程度。观察各种征象注意有无慢性肾衰竭早期征象，如食欲减退、恶心、呕吐、尿少等；注意有无心脏损害的征象，如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困难，夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现；注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、黑朦、抽搐等，须定时测血压。病情观察护理措施指导病人遵医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化使用降压药时不宜降压过快、过低避免肾毒性药物的使用。用药指导护理措施指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发；按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有毒性的药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等；女性病人不宜妊娠。健康教育思考1、急性肾小球肾炎的治疗措施？2、慢性肾小球肾炎的治疗措施？4.慢性肾小球肾炎发病的起始因素是A.病毒感染B.链球菌感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代谢产物潴留单选题C5.可确定慢性肾小球肾炎病理类型的检查是A.尿常规B.免疫学检查C.肾活组织检查D.肾功能检查E.病原学检查单选题C6.慢性肾小球肾炎治疗中可降压、延缓肾功能减退的措施是A.卧床休息B.低蛋白、低磷饮食C.利尿药D.血管紧张素转换酶抑制剂E.抗血小板药物单选题D7.病人，女性，30岁。7天前受凉后，出现乏力、恶心，颜面水肿，测血压160/110mmHg，可见肉眼血尿。应采取的主要治疗措施是A.免疫抑制剂治疗B.激素治疗C.休息和对症治疗D.鼓励病人多饮水E.饮食治疗单选题C8.病人，男性，35岁。因血尿伴中度水肿2个月余就诊，测血压140/95mmHg，诊断为“慢性肾炎”。下列治疗措施中错误的是A.利尿剂B.抗血小板药物C.糖皮质激素D.血管紧张素转换酶抑制剂E.低蛋白低磷饮食单选题C(9~10题共用题干)病人，男性，55岁。慢性肾小球肾炎10年，1周前受凉后出现食欲减退。恶心、呕吐晨起最明显，夜尿增多。内生肌酐清除率为30ml/min。9.病人伙食中蛋白质的选择正确的是A.大量动物蛋白B.大量植物蛋白C.少量动物蛋白D.少量植物蛋白E.禁食蛋白质单选题C(9~10题共用题干)病人，男性，55岁。慢性肾小球肾炎10年，1周前受凉后出现食欲减退。恶心、呕吐晨起最明显，夜尿增多。内生肌酐清除率为30ml/m