病历填写规范管理制度

病历填写规范管理制度1.介绍本规章制度旨在规范医院的病历填写工作，确保病历记录的完整、准确和可靠，提高医疗质量和安全性。病历作为医疗服务的紧要构成部分，对于医疗机构的科学管理、医生的诊治和医疗质量的评估具有紧要意义。2.适用范围本管理制度适用于本医院全部临床科室，包含门诊、住院、急诊等各个环节的病历填写工作。3.病历填写要求3.1填写责任：病历填写由医生和授权的医务人员负责。医生应亲自填写或审核病历，并对其真实性负责。3.2病历完整性：病历应包含患者的个人信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和医嘱等内容，确保病历记录的全面和详实。3.3病历准确性：病历应准确反映患者的病情、病史和医疗过程等信息，避开病历中的错误和模糊性。3.4病历时效性：病历应在医疗过程中随时填写，及时更新，确保病历的时效性和及时性。3.5病历保密性：医务人员应严格遵守医疗机构的信息保密规定，确保患者的个人隐私和病历资料的保密安全。3.6病历书写规范：病历书写应使用规范的字体、语言和编码，避开字迹潦草、信息不清楚或混淆的情况。4.病历填写流程4.1首诊填写流程：4.1.1接诊：医生接诊患者后，应核实和确认患者的基本信息，并记录在病历首页。4.1.2病史手记：医生应认真询问患者的病史、过敏史、家族史等信息，并清楚记录在病历中。4.1.3体格检查：医生应进行全面的体格检查，包含常规检查和需要的特殊检查，将检查结果记录在病历中。4.1.4辅佑襄助检查：依据患者的病情需要，医生应开具相应的辅佑襄助检查申请单，并将结果记录在病历中。4.1.5诊断和治疗计划：医生应依据患者的病情，做出准确的临床诊断和治疗计划，并在病历中明确记录。4.1.6医嘱：医生应依据患者的诊断结果，开具相应的医嘱，包含药物治疗、饮食调整、休息要求等，并在病历中明确记录。4.2住院填写流程：4.2.1入院记录：医生在患者入院后应及时记录入院情况，包含入院时间、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等，并在病历中明确记录。4.2.2查房记录：医生应每日查房，并记录患者的病情变动、治疗效果、医嘱调整等内容，确保病历的连续性和完整性。4.2.3出院记录：患者出院前医生应完成出院记录，记录患者的出院情况、诊断结果、治疗方案、医嘱等，并在病历中明确记录。5.病历审核与质控5.1病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。审核内容包含病历的完整性、时效性、逻辑性和书写规范等。5.2病历质控：医院应建立病历质量评估机制，对病历进行定期的质量抽查和评估，发现问题及时整改，并对医务人员的病历填写进行培训和引导。5.3病历归档：医务人员应按规定将病历及时归档，确保病历的存储安全和易于查阅。6.惩罚措施6.1违反规定行为的认定：对于违反本规章制度的行为，将进行认定，并记录在医务人员的个人档案中。6.2惩罚措施：对于病历填写不符合要求的医务人员，将进行相应的惩罚措施，包含警告、罚款、降职等，并在医务人员的考核评定中进行记录。7.监督与改进7.1监督机制：医院将建立病历填写的监督机制，每年进行不少于两次的病历质量抽查和评估，对医务人员的病历填写进行监督和引导。7.2改进措施：医院将依据病历质量评估结果和监督情况，订立改进措施，提