《公立医院综合改革成效探究的国内外文献综述》6500字

公立医院综合改革成效研究的国内外文献综述目录TOC\o"1-2"\h\u5850公立医院综合改革成效研究的国内外文献综述 1280771.1.1国外公立医院改革研究现状 120701国外公立医院改革的做法 121574国外公立医院改革效果评估 2223561.1.2国内公立医院综合改革研究现状 310682公立医院公益性 321891公立医院改革的积极探索 420881.1.3公立医院综合改革评估方法的研究 5126511.1.4文献述评 62172参考文献 7国外公立医院改革研究现状国外公立医院改革的做法美国在医院管理上实行企业化的模式，通过医院管理公司来管理和经营医院，医院在其内部管理上具有较大的自主权[10]。政府作为监管者，仅对医院的医疗质量、费用进行控制和审查，不参与医院经营[11]。美国颁布了世界上第一部《医院法》[12]，同时也是最早对医院进行规范监管的国家。早在1917年美国就开始进行医院综合评审，由评审联合委员会对患者满意度、医疗安全、患者健康状况等指标进行考核和评价[13]。英国国家医疗服务体系中，公立医院是独立的法人机构，与政府部门相互独立运行。医院自主经营，统筹解决医院的运行效率、医疗资源调配、资金供给负担等问题[14]。此外，英国还在医疗领域实行政府与社会合作的PPP模式，从而能够更好的控制医院运行的成本效益和医疗质量[15]。德国是第一个实行国家社会保障制度的国家[16]。德国政府通过董事会对医院实行间接的管理，医院日常运营实行公司化的管理模式。政府对医疗领域的市场准入机制、医保支付机制等方面进行严格的规范和限制，从而实现对医疗服务体系的把控[17]。对于医院运行的开支，除日常运营费用外的资本成本由联邦政府和州政府全额进行补偿，二者各支付50%[18]。法国的医疗改革过程中，通过设置医院管理委员会来让医护人员充分参与到医院管理全过程，强调所有医疗服务提供者都应承担相应的法律责任[19]。另外，法国卫生部门以提高医院医疗质量和满足患者医疗需求为基础，制定了一系列医院评审指标，最终形成医院的“声望”指数，以此对所有医院进行排名并向社会公示，从而促使医院进一步提高管理水平[20]。俄罗斯在医改过程中，对于医疗保险体系进行了根本的变革和重构，同时在医疗卫生体系中引入竞争机制，使医疗行业更有活力，促进了医疗质量的全面提升。政府部门给予医院更多自主权，如允许医院保留一定的利润以及分配工资[21]。澳大利亚的“全民保险计划”规定所有纳税人均需缴纳一定数额的健康专项税，用于医疗筹资。联邦政府通过总额预付制度、按病种付费、按项目付费等机制使用医疗保险经费对医院进行补偿。在医院管理上，澳大利亚实行董事会领导下的院长负责制。院长是职业管理者，负责医院的日常运营。董事会主席由政府任命，负责对医院的状况进行监管[22-24]。日本是最早实行社会医疗保险的亚洲国家，早在1922年就颁布了《健康保险法》。为解决人口老龄化带来的疾病负担问题，日本还推行了护理保险制度，由社会保险资金划拨部分费用用于老年人群的护理和服务。日本的公立医院约占20%~30%，实行独立行政法人治理结构，使其能够适应市场化的竞争[25]。国外公立医院改革效果评估由于社会背景、政治文化环境等不同，不同国家或地区公立医院改革的方向与重点也不尽相同，其对公立医院改革评估指标体系也有所差异。美国实行最佳医院排名制度，由卫生服务集团和民间组织共同进行医疗机构的评估。其中较为权威的机构是医疗机构联合评审委员会(JCAHO)，该机构将医疗机构评估与绩效评价相结合，通过医院的排名来反映医院的运行情况，从而为患者利用医疗服务提供选择依据[26-27]。英国通过“星级评审制度”来对医院运行效率实施监管。2008年，英国卫生部与NHS共同发布的的医院绩效评价体系中，涵盖了临床操作标准、医疗安全、患者体验等评价指标，彰显了“以患者为中心”的医院管理思想[28-29]。澳大利亚对医院绩效进行评价时更关注患者安全维度。其“国家医疗绩效评估框架”中加入了反应性和安全性相关指标，关注患者对医疗过程的参与程度[30]。世界卫生组织于2003年推出医院绩效评价工具(PATH)，从4个纵向维度和2个横向维度综合评价欧洲医疗卫生体系改革效果。这一工具强调以病人为中心，关注患者医疗安全，体现了国际社会评价公立医院改革效果时以人为本的基本原则。国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)制定的医疗行业标准代表着国际医疗领域的最高管理水平。该标准也将患者安全与感受放在优先考虑的位置，结合当地文化制订合理的政策、诊疗制度与流程，持续改进医疗质量[31]。发展中国家的医院绩效评价体系相对更关注传统指标，但近年来各国的医院绩效评价体系也在不断完善。以赞比亚为例，其医院绩效评价体系不仅包括对医院人力物力资源、医疗服务水平的评估，还包括疫情监测、高发疾病管理、食品安全等公共卫生方面的指标。总体来看，各发展中国家更关注医院效率、服务效果等传统指标，对于患者的体验关注度不足[31]。国内公立医院综合改革研究现状公立医院综合改革是我国新医改的重点和难点。目前，公立医院改革取得丰富的研究成果，但因各地的政策环境、存在问题等不尽相同，所得成果和观点也有所差异。目前我国公立医院综合改革的相关政策日益强调坚持公立医院“公益性”原则，学术界对公立医院改革的相关研究也主要围绕公立医院“回归公益性”展开。同时，针对政府与公立医院之间权责不清、管理机制陈旧、绩效考核不合理、人力资源配置效率低、医院内部管理活力低下及运行效率不高等方面问题，各试点地区、医院及学者也进行了积极探索。公立医院公益性公立医院公益性的内涵包含两个层面：从概念的角度，公益性是指公立医院的运行目标能够实现社会福利的最大化。而要实现这一目的，公立医院需要得到政府的保障，包括明确医院的发展目标，提供必要的财政补贴支持，以及构建合理的医院内部管理机制。从操作的角度，公立医院除开展日常诊疗活动外，还有义务开展医学科学知识科普、医学健康教育以及医学人才培养等社会福利性质的活动。公益性是公立医院绩效考核的主线。李磊等[32]的研究指出，构建公立医院绩效考核体系要以医院的公益性和运行效率为核心。郑大喜等[33]认为，需要从医疗服务数量、质量、效率、费用以及患者满意度5个维度出发来构建体现公立医院公益性的绩效考核体系。董云萍等[34]指出，对于公立医院进行评价不仅要评估医院的服务数量、质量和运行效率，更要考察医院的社会评价以及政策任务、社会效益的完成情况。陈英耀等[35]的研究认为，公立医院公益性的测量指标要进一步细化，还应包括减免病人费用比重、质量管理评分、政府指令性公共卫生服务、支援基层医疗卫生机构、教学、资源消耗等方面。公立医院改革的积极探索目前对公立医院改革的探索主要有：医联体模式、管理与举办相分离模式、医院集团化模式、托管模式。医联体模式通过建立医疗集团的形式来规范患者的就医行为，促进区域医疗水平的进步。有学者[36]指出，公立医院改革要以一家区域性医疗中心为龙头，构建区域性的医联体，实现各级医院医疗信息互联互通，进而提升该地区医疗事业的发展活力。管办分离模式能够有效提高公立医院自身的管理水平和运行效率，有助于更好体现公立医院的公益性。但目前我国实行的管办分离模式有待细化，需要进一步完善公立医院法人治理结构，调整政府相关部门职能，完善公立医院价格补偿机制，健全医院外部监管措施[37]。我国目前的医院集团化模式包括协同管理、合并管理、连锁经营、企业化托管等模式。医院实行集团化管理有助于统一调配医疗资源，实现资源共享和信息的互联互通，有利于提高医疗资源利用率，对医疗卫生事业的健康发展有极大的促进作用。托管模式能够使医院所有权与经营权分离，同时保持医院原有产权不变，是公立医院改革中的重要方式。采取托管模式的公立医院由上级医院管理团队全面负责医院运营，同时能够接受专家团队的技术指导，从而让当地居民能够就近获得优质高效的医疗卫生服务，极大提升了医疗服务的可及性，提高了区域整体的医疗水平[38]。公立医院综合改革评估方法的研究世界卫生组织于2000年首次提出了卫生系统的绩效评价框架。该框架从健康期望寿命、健康平等指数、反应性水平指数、反应性平等指数和筹资公平性指数5个方面来衡量卫生系统的绩效[39]。OECD等国际组织对医药卫生体制改革效果的评估一般在该框架的基础上，从医疗卫生服务、医疗卫生费用、健康产出和社会经济产出等维度制订评价标准[40]。有学者提出从5个方面构建分析框架，评估医疗改革的进展，包括制定改革方案、经费预算、医疗卫生服务能力、改革成效、评估和调整[41]。医疗卫生服务质量评价中较为公认的模型是Avedis提出的结构-过程-结果模型（SPO模型），这一模型从结构、过程和结果3个维度评价医疗服务质量。其中，结构是指人力、物力、资金等资源投入的种类与数量等；过程是指医疗服务量、医疗质量、医院运行效率等；结果是最终目标的实现程度。SPO模型有很强的可操作性，几乎成为可用于卫生服务项目评价领域的经典模型。近年来，我国卫生领域相关学者对国际通用的理论和卫生服务评估模型进行了广泛的实践，同时结合我国实际对医改和公立医院改革的评价方法进行了大量探索。胡善联等[42]在结构－过程－结果－质量体系的基础上，围绕卫生筹资、卫生资源覆盖、居民受益程度以及医保资金管理等方面确定指标，进行新型农村合作医疗评价指标体系的构建。马进等[43]结合投入-过程-产出-结果的框架，从医疗保险、基本医疗服务提供、公共卫生和基本药物等方面构建指标体系，对医改措施进行监督与评估。田淼淼[44]以SPO模型为基础构建评估框架对乡村一体化的政策效果进行评价，确定了乡村卫生服务一体化管理政策效果评估的指标体系。周绿林等[45]通过文献研究建立指标池，并基于SPO模型构建了以公益性为核心的县级公立医院改革评估指标体系。数据包络分析（DEA）是目前测量医院效率时最常用的方法。随着对医院效率研究的不断深入，这一方法也逐步细化，衍生出诸如超效率DEA法、Malmquist指数法等更为精细的研究方法。此外，随机生产前沿分析（SFA）、综合评价法等也是目前应用较为广泛的医院效率测量手段。1984年，Sheman等[46]首次将DEA方法应用于医疗卫生领域，以医院的外科医疗单元为研究对象进行效率评价。Grosskopf等[47]运用DEA方法对美国的医院进行评价，认为大部分非教学医院的服务效率更高。Yaghoub等[48]运用DEA方法对伊朗不同级别医院的纯技术效率、规模效率、配置效率以及成本效率进行了分析。Panagiotis等[49]对希腊的公立医院进行了横断面研究，运用DEA方法对各医院的效率得分特征进行总结。1987年，魏权龄教授[50]将数据包络分析法引入中国，DEA方法开始逐渐被国内学者认识和应用。徐雨晨等[51]运用数据包络分析法对样本医院的效率特征及变动趋势进行了系统的描述，分析医院投入规模和运行效率的作用关系，为进一步提高医院运行效率提供循证依据。敖检根等[52]应用DEA方法对卫生资源投入产出进行研究，使用CCR和BCC模型对改革试点医院的运行效率进行综合评价。王小万等[53]应用DEA方法对县级医院运行效率特征及变动情况进行描述，探讨新医改的有关政策在提升县级医院运行效率方面作用。此外，还有学者运用统计学方法、政策工具等构建指标体系对公立医院综合改革进行评估。龚超等[54]通过因子分析法构建公立医院综合改革效果评估指标体系，对改革效果和存在的问题进行综合分析及评价。周忠良等[55]使用倍差法（DID）对公立医院零差率政策的实施效果进行评估，分析患者住院费用和药品费用的变化情况。马桂峰等[56]应用倍差法分析山东省县级公立医院的医疗费用变化情况，研究改革政策对县级医院运行的影响。廖军娟等[57]运用增长率、构成比等指标对公立医院的运行情况进行分析，认为政府拨款不足、综合改革对医院运行效益的影响不显著、患者费用没有明显降低。严云鹰等[58]运用政策工具构建公立医院改革政策二维分析框架，结合内容分析法进行条目编码和分析，探讨我国公立医院改革政策体系中存在的问题。王岳等[59]应用结构变动度分析法对公立医院收入结构进行分析，认为改革后我国公立医院收入结构变化较大，但仍需落实相关配套政策，保证不同级别的公立医院平稳运行。文献述评国外公立医院改革效果评估过程中，由单一的政府行为逐步转为由政府主导，社会各组织、行业协会进行具体操作的形式，建立了较为科学的评估指标体系。评估指标逐步从单一向多维度发展，既评价医疗机构的经济效益，也评价其公益性。评价内容从单纯的结果考核转变为持续改进的评价，更加关注医疗安全与患者体验。国内公立医院综合改革效果评估主要集中在三个方面：一是医院的运行效率及机制研究；二是公立医院公益性的回归研究；三是医务人员及患者的满意度研究。对运行效率及机制的评估研究所占的比重较大，对社会效益和满意度方面的评估所占的权重较小。通过文献可以看出，国内以公立医院综合改革为主题的研究较多。在研究内容上，大多数研究是针对公立医院综合改革中的某一点或某一部分进行研究，针对某市公立医院综合改革整体评价方面的研究较少；另一方面，没有将公立医院的特殊性研究与政策学一般方法研究相结合，欠缺对改革政策效果的整体关注。在研究方法上，多采用时间序列数据，以定量分析为主。本文在借鉴已有研究的基础上，通过对威海市公立医院综合改革工作进行现场调查，梳理威海市公立医院综合改革相关政策文件，深入了解公立医院改革的各个环节，借助已有较成熟的评价方法，分析研究公立医院综合改革内容，分析公立医院综合改革对威海市公立医院的总体影响、不同级别和类别公立医院的影响及效率变化情况。为其他地区公立医院综合改革及政府制定相关政策提供参考。参考文献[1]贺湘焱.新医改背景下克拉玛依市公立医院运行效果研究[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2016.[2]卫生部.关于深化卫生改革的几点意见[R].北京:1992.[3]中共中央,国务院.关于卫生改革与发展的决定[R].北京:1997.[4]国务院发展研究中心课题组.对中国的医疗卫生体制改革的评价和建议[J].卫生政策,2005.[5]中共中央,国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[R].北京:2009.[6]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发〔2012〕11号)[Z].2012-03-14./WS01/CL0056/41295.html.[7]陈竺，张茅.取消以药补医机制,深化公立医院改革[J].求是,2012(9):34-35.[8]杨敬.开启公立医院改革的破冰之旅[J].卫生经济研究,2012,5(300):3-6.[9]方鹏骞,闵锐,邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J].中国医院管理,2014,34(1);4-8.[10]刘芳，美国管办分离．中国医院院长．2008.14:56.[11]杜乐勋．美国公立医院设置对我国公立医院产权制度改革的启示[J].中国医院管理．2004.24(2):64.[12]蔡志明，陈春涛，王光明，等.现代医院绩效的评估管理系统及其方法：CN,CN1684082A[P].2005．[13]迟宓宓．美国管理化保健对我国医院体制改革的启示[J].中国医院管理杂志．2005.21.(9):647-649.[14]DavidRowland，Allysong,M.Pollock,NeilVickers.TheBritishLabourGovemment’sReformoftheNationalHealthService[J].JournalofPublicHealthPolicy，2001，22(4).[15]刘金峰，侯建林，雷海潮等．英国医院管理及对我国卫生改革的启示[J].中国卫生事业管理，2002,18(10):632-639.[16]葛延风．德国的医疗卫生体制及对中国改革的启示[J]科学决策月刊，2006,(8)[17]侯建林．德国公立医院近期改革动态及对我国的启示[J]．中国医院．2002,6(3):57-59.[18]BusseR,NimptshU,ManskyT.Measuring,monitoring,andmanagingqualityinGermany’shospitals[J].HealthAffairs，2009，28(2):294-304.[19]樊宏，汪文新，柴云．法国卫生体制改革概况[J]．中国社会医学杂志.2008,25(6):339-341.[20]聂春雷，姚建红，冯光．法国的卫生服务和医疗保险体系[J].中国卫生经济研究.2005,24(5):67-68.[21]马剑．俄罗斯：国家优先发展医疗[J]．山东卫生.2008,11:59.[22]IanForbes，王斌，徐凌忠等．谈澳大利亚卫生保健系统筹资和付款的运作方式[J].中华医院管理杂志．2002,18(9):572-574.[23]陈传民．澳大利亚的医院管理[J]．中国当代医院管理.2006,4(1):93-95.[24]HillessM,HealyJ.HealthsystemsinTransition(Australia)[M].Copenhagen:WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforEurope,2001[25]陈文临，储振华．日本政府对医院管理的职能[J]．卫生经济研究，1999(9).[26]HurstJ，MJee－Hughes．PerformancemeasurementandperformancemanagementinOECDhealth［R]．OECDLaborMarketandSocialPolicyOccasionalPapers，2001．[27]InstituteofMedicine．CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stcentury［R］.WashingtonD.C.:NationalAcademy，2001．[28]GouldM．NHSstarratingsystemismisleading，statisticianssay[J].BMJ，2003，327(7422):1008．[29]ArahOA，KlazingaNS，DelnoijDM．Conceptualframeworksforhealthsystem'sperformance:aq