高血压治疗用药北京讲课

高血压药物治疗

一、常用六大类降压药物各类降压利尿剂不同作用部位急慢性服用噻嗪类利尿剂BP、CO、CV、TPR、PRA的改变各类噻嗪类利尿剂的比较

噻嗪类-线药物剂量相对危险降低率

疗法

中风

冠心病

充血性心衰心血管死亡率大剂量利尿剂0.490.990.170.78(50-100mg/d)小剂量利尿剂0.660.720.580.76(12.5-25gmg/d)

*HCT100mg/d猝死率

50-100mg/d冠状动脉事件无减少

mg/d能有效预防冠心病第一代受体阻滞剂：非选择性12，如心得安〔普奈洛尔〕第二代受体阻滞剂：选择性1，如美托洛尔、比索洛尔第三代受体阻滞剂：+受体阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛、阿尔马尔、贝凡洛尔〔新型〕(二)β受体阻断剂种类Sympatheticactivationb2receptorsb1receptorsa1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprolol

Carvedilola：b1,2=1：8高血压患者交感谢活状态选择用药PropranololArotinolola1：b1,2=1：8Laletalola1：b1,2=1：3(v),1:7(p)Bevantolola1：b1=1：14及受体在组织中的分布：1受体：血管受体2受体：肾、肝胰、血管1受体：心脏、支气管受体2受体：骨骼肌、支气管、心脏

血管：1、2肾脏：2〔血管〕、1〔小管上皮〕、1〔球旁细胞〕肝胰：2、2心：1、2常用的各种αβ受体阻滞剂介绍柳胺苄心定卡维地洛贝凡洛尔阿尔马尔机理α1：β12＝1：3(i.v)α1：β12＝1：7(p.o)α1：β12＝1：8α1：β1＝1：14α1：β12＝1：8作用起效时间5-10min(i.v)0.5-2h(p.o)1-2h2h0.5-2h维持时间3-6h(i.v)8-12h(p.o)12-24h12-24h12-24h溶解性脂溶性脂溶性水溶性水溶、脂溶各半适应症及注意点降压，围手术期急症，老年人、妊高（心衰可用）降压、心衰降压、抗心律失常（孕妇、哺乳期不用）降压、抗心绞痛、抗心律失常、呼吸睡眠暂停、抗震颤（孕妇慎用）常用剂量20－80mgiv2mg/miniv维持25-50mgqdp.o10-20mgbidp.o50-100mgqd-bidp.o5-10mgqd-bidp.o血压（SBP/DBP）服药前（mmHg）血压（SBP/DBP）4周（mmHg）心率（次/分）服药前心率（次/分）4周美托洛尔100-150mg/d(n=58)152±15/101±6145±17/93±1176±1266±9拉贝洛尔50mgbid(n=100)161±15/102±1143±15/90±880±873±7卡维地洛20mgbid(n=100)157±14/101±5141±4/87.8±778±772±9阿尔马尔5mgbid(n=35)151±13/100±6139±8/71±783±1171±7贝凡洛尔100-200mg/d(n=62)150±14/101±5139±13/93±1177±769±8各种αβ受体阻滞剂的降压疗效郑平渝等：中国新药杂志2000年第9卷第8期，556－58郭冀珍等：中国新药与临床杂志2000年第19卷第2期，181－184李一石等：中国循环杂志2003年第18卷第2期，123－125阿尔马尔降舒张压效果较好，减慢心率作用接近与β阻滞剂美托洛尔

受体阻滞剂的主要适应症：缺点：代谢的不良反响：TG升高、影响胰岛素分泌、糖原分解、血糖升高等。αβ受体阻断剂有效减慢心率，对糖、脂代谢影响小。高血压病人交感神经兴奋↑MI后使用可降低死亡率及再堵塞发生率充血性心衰可与ACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是有α阻断作用的β－B如卡维地洛等但逆转LVH：ACEI(ARB)＞CCB＞利尿剂，β－B最差双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。非双氢吡啶类：缓释异搏定、缓释恬尔心。〔三〕常用的钙拮抗剂什么是钙通道？降压药如何通过钙拮抗作用来降压？心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人〞钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙拮抗剂就是阻止钙进入细胞〔使血管扩张〕，减弱心肌收缩力，降低血压Ca2+细胞膜细胞核Ca拮抗剂硝苯啶异搏定、地尔硫卓〔四〕转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等AII受体拮抗剂氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等

血管紧张素IIACE〔-〕ARB〔+〕AT1R↓血管紧张素II↑Ang〔1-7〕↑AT2R↑AT4R〔Ang3-8〕〔-〕〔+〕〔+〕肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图Aldo〔-〕〔+〕●复方降压制剂成分：①复降片：利血平0.032mg，双肼苯达嗪4.2mg，氢氯噻嗪3.1mg。②复方罗布麻片：胍乙啶1.3mg，双肼苯达嗪1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。③常药降压片：双肼苯达嗪7mg，氢氯噻嗪5.4mg，可乐定0.015mg。④北京降压“0〞号：利血平0.1mg，硫酸双肼苯达嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。⑤珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg，芦丁20mg。⑥复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻嗪6mg。1.明确“目标血压〞水平2.危险因素分析3.生活方式影响疗效4.降压药物对代谢不良反响应重视5.降压药对心血管事件预后影响二、降压药物使用的注意要点1、不同情况下高血压〞病人的“目标血压〞糖尿病：130/80mmHg开始服药高血压合并蛋白尿〔1g〕125/75mmHg轻度蛋白尿者135/75mmHg冠心病者：DBP应在80mmHg左右IHS者：DBP65-70mmHg有缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压，尤其夜间2、分析每个病人存在的危险因素，进行选择适宜配伍；收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素。主要心血管危险因素有：TC≥5.7mmol/L、LDL-C>3.3mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L；早发心血管病家族史；肥胖：BMI≥25；腰围：男≥85cm、女≥80cm。CRP≥1mg/dl；血糖异常。选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。SBP

与心脑血管事件密切相关中年人DBP

5-6mmHg3-5年后，中风危险

35%50岁人群SBP比DBP升高更危险随着年龄增加>60岁迅速上升，DBP

或

。此时应密切关注SBP，防止ISH发生。高钠

BP

、低钠

BP

使用利尿剂排K，并增强降压疗效使用ACEI、ARB、CCB、-B、2中枢冲动剂〔可乐定〕等均会疗效、吸烟对消-B作用饮酒对消可乐定作用肥胖者常对降压药反响需多种大剂量合用心理不平衡对多种降压药反响3.生活方式改进能影响药物降压疗效

降压药与新发糖尿病：“老药〞〔经典的-B及噻嗪类利尿剂〕比“新药〞[CCB及ACEI〔ARB〕]“CAPPP〞(卡托普利及/或-B〕“INSIGHT〞〔硝苯地平：复方阿米洛利〕“ALLHAT〞〔氨氯地平：氯噻酮；赖诺普利〕LIFE〔科素亚：阿替洛尔〕等均发现新发DM，但各类心血管事件中未见差异mmHg4.降压药物对代谢不良反响“新〞药联合优于“老〞药联合〔“ASCOT〞〕5、降压药对心血管事件预后影响三、各类高血压降压药物的选择1、老年高血压2、高血压合并糖尿病3、高血压合并冠心病4、高血压合并中风5、高血压合并肾脏病变6、妊娠合并高血压1、老年高血压以利尿剂为根底加CCB,ARB或长效硝酸酯类药病例〔1〕男，76岁，发现高血压15-16年查：BP：165/75mmHg，HR：68次/分肝、肾功能正常；血脂、血糖正常处方：寿比山2.5mgqd1月后血压降到140/65mmHg病例〔2〕男，72岁，发现高血压10年BP：160/80mmHg，HR：80次/分肝功能，血肌酐正常，血尿酸高处方：科素亚50mgqd尼群地平10mgtid目标血压：SBP尽可能到达理想血压，但同时DBP>65-70mmHg。2、高血压合并糖尿病首选ACEI或ARB，尤其对有早期微量白蛋白尿〔糖尿病肾病〕者对肾有独特保护作用，无效加CCB、小剂量利尿剂或小剂量高度选择性β阻滞剂病例〔1〕女，60岁，发现血压升高伴糖尿病10年查：BP：150/85mmHg，HR：65次/分肝、肾功能正常目前服用寿比山2.5mgqd+倍他乐克50mgbid处方：逐停倍他乐克，减寿比山2.5mg→1.25mg寿比山1.25mgqd早餐后雅施达4mgqd清晨空腹服尼群地平10mgtid假设逐步减少倍他乐克后心率↑>80次/分时可以用小剂量博苏2.5mg(半片)qd来逐步替代

病例〔2〕女，45岁，发现血压升高10年，糖尿病1年查：BP：140/90mmHg，HR：90次/分肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高处方：①雅施达4mgqd②缓释异博定240mgqd必要时加波依定〔非洛地平〕或停异博定改阿尔马尔5mgbid目标血压<130/80mmHg2、高血压合并糖尿病3、高血压合并冠心病可酌情选择β阻滞剂，CCB与ACEI，要求心率维持在60次/分左右较好。病例〔2〕女，52岁，发现血压升高15年，冠心病2年。肝肾功能、血脂正常查：BP：150/90mmHg，HR：90次/分处方：博苏2.5mgqd尼群地平10mgtid病例〔1〕男，42岁，发现血压升高3年，冠心病5年。肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高,血脂异常：TG3mmol/L↑,TC7mmol/L↑，HDL-c↓查：BP：150/100mmHg，HR：72次/分处方：缓释地尔硫卓90mgbid或缓释异博定240mgqd雅施达4mgqd雅施达4mgqd4、高血压合并中风4、高血压合并中风病例：男，65岁，高血压30年，脑堵塞半年。肝肾功能，血尿酸均正常。查：BP160/90mmHg处方：①ACEI，依那普利5-10mgbid+寿比山1.25mgbid②CCB，尼莫地平40mgtid+科素亚50-100mgqd③CCB，长效硝苯地平30mgqd+科素亚50-100mgqd+寿比山mgqd5、高血压合并肾脏病变

利尿剂：噻嗪类降压疗效最强,但当肾功能下降到一定程度如：肾小球滤过率低于正常的30%时就无效，应用襻利尿剂〔改变髓襻渗透压而利尿，不受肾功能影响〕阻断RAS(肾素-血管紧张素系统)的药物〔ACEI,ARB〕肾血流动力学：扩张出球小动脉强于入球小动脉，使球内压↓，对糖尿病肾病早期“三高〞〔高滤过率，高球内压，高灌注〕状态疗效更好，直接作用于肾系膜细胞及足突细胞有抑制增殖及抗硬化作用。按病人尿白蛋白减少来衡量疗效。CCB：包括长效双氢吡啶类CCB如：氨氯地平及非双氢吡啶类CCB如：异博定、地尔硫卓对肾小球系膜细胞也有抗增殖、抗硬化的肾保护作用，前者降压疗效较弱，需酌情选择此二类CCB。α、β受体阻滞剂：如：阿尔马尔对肾衰病人有效，比单纯β阻滞剂作用好。5、高血压合并肾脏病变病例：男，55岁，高血压20年，糖尿病2年。肝肾功能，血尿酸均正常。查：BP：180/100mmHgHR：90次/分处方：①ACEI，卡托普利12.5mgtid〔三餐前半-一小时服〕缓释地尔硫卓90mgbid寿比山1.25mgqd②α、β受体阻滞剂,阿尔马尔〔阿罗洛尔〕5mgbid缓释非洛地平片5mgbid5、高血压合并肾脏病变

6、妊娠合并高血压妊娠20周后发生高血压、蛋白尿及水肿称为“妊高征〞，假设病人在妊娠前或妊娠早期血压正常如110/70mmHg，妊娠后≥25/15mmHg，BP135/85mmHg也可认为血压升高。口服及静脉用药为柳氨苄心定〔拉贝洛尔〕50-100mgbid-tidCCB：双氢吡啶类如硝苯地平注意：CCB勿与硫酸镁合用，会引起血压过低长期服用阿替洛尔可能引起胎儿生长缓慢。四、各种降压药物的有效搭配●单一用药有效率低：40-50%。●联合两种或两种以上：75-80%-93%

某些降压药物的非适应症阳痿β受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药充血性心衰CCB〔非双氢吡啶、短效双氢吡啶类〕肾衰保钾利尿剂〔安体舒通〕，ACEI,ARBs,噻嗪类利尿剂肾动脉狭窄ACEI,ARBs，利尿剂周围血管病变β受体阻滞剂〔除卡维地洛〕2-3度AVBβ受体阻滞剂，非双氢类CCBDM(1、2型〕β受体阻滞剂，大剂量利尿剂血脂异常β受体阻滞剂，利尿剂〔大剂量〕痛风利尿剂支气管痉挛β受体阻滞剂妊娠ACEI,ARB忧郁症β受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药利尿剂与CCB是常用的各种联合的一线用药。利尿剂加CCB最近公认为是有协同降压作用的组合。图：六大类降压药物的配伍α受体阻滞剂除与β阻滞剂和ACEI可合用外，目前尚无肯定的搭配。按2003年欧洲高血压治疗指南常见六大类药物配伍六角形显示：二种药物有效的组合：1.以利尿剂为根底的配伍：〔图1〕①利尿剂和β受体阻滞剂②利尿剂和ACEI/ARB③CCB+利尿剂④利尿剂〔排钾〕+利尿剂〔保钾〕⑤中枢降压药+利尿剂作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消低血钾反响一项噻嗪类加醛固酮拮抗剂的试验：HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP由23.8mmHg降为28.7mmHg。(p<0.05)袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血压伴心衰的患者。 利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)的首选联合根底用药

利尿剂，CCB，ARB，硝酸酯类。2.不含利尿剂的组合：(图2)①钙拮抗剂〔CCB，双氢吡啶类〕+β受体阻滞剂②CCB+ACEI/ARB③α受体阻滞剂+β受体阻滞剂④α受体阻滞剂+ACEI双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用：一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。〔n=24〕二期高血压病人。血压（mmHg）HR（次/分）血小板（CA++）不良反应前后前后前后单服硝苯定片SBPDBP169±24107±15146±13***98±10*73.3±6.5*77.8±5.1227±24196±17**约1/2不同程度踝肿、心悸、失眠、面红等加服异博定片SBPDBP137±13***90±8**74.5±6.5176±20***减少硝苯定剂量合用异搏定后上述反应明显减轻，但约1/2便秘单用或合用与用药前比*P<0.05**p<0.01***p<0.001二医学报1989结论：两类CCB通过不同局部的细胞膜钙通道〔内外侧〕通过钙内流相加作用协同降压。

非双氢吡啶类CCB与α阻滞剂和用疗效1：control组2：特拉唑嗪

3：特拉唑嗪+缓释异搏定24小时SBP148.92±10.11139.78±6.73*132.49±4.81**△DBP90.22±7.9684.64±7.2179.26±7.57**HR75.6±10.373.12±7.2668.54±8.85与control组比较，*P<0.05，**P<0.01；与特拉唑嗪组比较，△P<0.05。因此，中年单纯舒张压高者较有效的药物：1、缓释异搏定〔非双氢CCB〕+特拉唑嗪〔α-B〕；2、缓释异搏定〔非双氢CCB〕+依那普利〔ACEI〕或福辛普利；3、阿尔玛尔〔α、β-B〕+波依定〔双氢CCB〕；4、博苏〔高度选择性β-B〕++特拉唑嗪〔α-B〕；三种以上药物的有效组合降压药物联合应用原那么〔1〕充分了解每个病人的病理生理变化，“量体裁衣〞不能千篇一律用复方降压药〔2〕注意调整每个病人的最正确剂量，防止药量过大〔3〕灵活机动的选择服药时间〔4〕不是所有的降压要都可内服〔5〕注意药代动力学的一致性〔6〕注意不良反响的共性五、联合降压用药的一些难点1、不良生活方式不能改进如：大量饮酒或吸烟成瘾；嗜咸食者不能忍受低钠饮食；肥胖者无法控制食欲，不配合运动等都是造成多种降压药物合用无效的原因。2、肾性高血压临床常见的血压难以控制的一种继发性高血压。尤其当肾衰、心衰同存时，双侧肾小球滤过率极低，对AⅡ收缩入球小动脉的调节依赖性大，因此ACEI〔ARB〕应慎用。尤其与利尿剂合用缩容状