妊娠滋养细胞疾病课件

作者:王新宇单位:浙江大学第二十八章

妊娠滋养细胞疾病1妊娠滋养细胞疾病2/5/2025第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤2妊娠滋养细胞疾病2/5/2025重点难点熟悉了解掌握掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类；掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访；掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则。熟悉葡萄胎发病相关因素、病理和自然转归；熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理与临床表现。了解妊娠滋养细胞的分期及随访；了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。3妊娠滋养细胞疾病2/5/2025妊娠滋养细疾胞疾病组织学分类妊娠滋养细胞肿瘤完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤临床分类

妊娠滋养细胞肿瘤4妊娠滋养细胞疾病2/5/2025葡萄胎第一节5妊娠滋养细胞疾病2/5/2025葡萄胎定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类：完全性葡萄胎部分性葡萄胎6妊娠滋养细胞疾病2/5/2025完全性葡萄胎部分性葡萄胎7妊娠滋养细胞疾病2/5/2025相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄既往葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎8妊娠滋养细胞疾病2/5/2025完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常为69，XXX和69，XXY病理特征胎儿组织缺乏存在胎膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限，大小和程度不一滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫，轻~重度局限，轻~中度滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度9妊娠滋养细胞疾病2/5/2025临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进10妊娠滋养细胞疾病2/5/2025葡萄胎排空后hCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有hCG>100

000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>6cm自然转归11妊娠滋养细胞疾病2/5/2025诊断症状：停经后阴道流血体征：子宫异常增大辅助检查超声检查人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定根据hCG动态变化或结合超声作出诊断12妊娠滋养细胞疾病2/5/2025葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎13妊娠滋养细胞疾病2/5/2025流式细胞测定确定二倍体或三倍体其他胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法14妊娠滋养细胞疾病2/5/2025处理

清宫

一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查15妊娠滋养细胞疾病2/5/2025卵巢黄素化囊肿一般不作处理预防性化疗不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访16妊娠滋养细胞疾病2/5/2025随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容hCG定期、定量测定葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年询问病史：注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT17妊娠滋养细胞疾病2/5/2025避孕随访期间应严格避孕时间6个月方法：阴茎套或口服避孕药18妊娠滋养细胞疾病2/5/2025妊娠滋养细胞肿瘤第二节19妊娠滋养细胞疾病2/5/2025妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠20妊娠滋养细胞疾病2/5/2025侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠

绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌

非葡萄胎妊娠后只继发绒癌21妊娠滋养细胞疾病2/5/2025侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影22妊娠滋养细胞疾病2/5/2025绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死23妊娠滋养细胞疾病2/5/2025临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于葡萄胎妊娠不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状24妊娠滋养细胞疾病2/5/2025转移性妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛症状的共同特点是局部出血25妊娠滋养细胞疾病2/5/2025转移性妊娠滋养细胞肿瘤原发灶症状转移灶症状肺转移：最常见阴道转移：常见肝、脑转移：主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等26妊娠滋养细胞疾病2/5/2025临床诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能27妊娠滋养细胞疾病2/5/2025血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②hCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③hCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠28妊娠滋养细胞疾病2/5/2025非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠29妊娠滋养细胞疾病2/5/2025超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移胸部X线摄片：肺转移——常规检查CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振30妊娠滋养细胞疾病2/5/2025组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的31妊娠滋养细胞疾病2/5/2025滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移32妊娠滋养细胞疾病2/5/2025FIGO/WHO预后评分系统（2000年）评分0124年龄（岁）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间（月）＜44～＜77～12＞12治疗前血HCG（IU/L）＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小（包括子宫）－3～＜5cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗33妊娠滋养细胞疾病2/5/2025治疗治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗34妊娠滋养细胞疾病2/5/2025（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗35妊娠滋养细胞疾病2/5/2025推荐常用单药化疗药物及其用法

药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/（kg·d）肌内注射，连续5日2周MTX50mg/m2

肌内注射1周MTX+1mg/（kg·d）肌内注射，第1，3，5，7日2周

四氢叶酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌内注射，第2，4，6，8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注，维持12小时Act-D10~12

g/（kg·d）静脉滴注，连续5日2周5-Fu28~30mg/（kg·d）静脉滴注，连续8~10日2周＊＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间36妊娠滋养细胞疾病2/5/2025联合化疗方案及用法EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2

静脉滴注12小时

第2日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸（CF）15mg肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给药，每12小时1次，共2次）

第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次

第4~7日休息（无化疗）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2静脉注射；CTX600mg/m2静脉注射37妊娠滋养细胞疾病2/5/20255-Fu+KSM方案疗程间隔3周＊5-Fu26~28mg/（kg·d）静脉滴注8日KSM6

g/（kg·d）静脉滴注8日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间联合化疗方案及用法38妊娠滋养细胞疾病2/5/2025化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效39妊娠滋养细胞疾病2/5/2025化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理40妊娠滋养细胞疾病2/5/2025化疗停药指征hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2～3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗41妊娠滋养细胞疾病2/5/2025（2）手术治疗：辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用子宫切除术、子宫病灶剜出术肺叶切除术（3）放射治疗：辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶42妊娠滋养细胞疾病2/5/2025随访治疗后严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年FIGO推荐：Ⅰ～Ⅲ期随访1年，Ⅳ期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠43妊娠滋养细胞疾病2/5/2025第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤44妊娠滋养细胞疾病2/5/2025概念起源于胎盘种植