中医医案完整版本

植物神经功能紊乱（田玉美主治）48岁男性患者，畏寒4年，感后背发凉，时乍汗出，睡眠不安，常咳嗽。其脉沉细，舌质暗，苔薄白。此为肾阳虚，心肾不交之症。予以温补肾阳，交通心肾，健脾化痰治法，痰病痊愈。王某某男48岁初诊（2009年12月27日）畏寒4年，患者近4年畏寒，，感后背发凉，时乍汗出，睡眠不安，常咳嗽，咳少量白痰。曾行X线胸片示：慢性支气管炎。睡眠不安，精神可，饮食可，大便一日一行，小便正常。诊其脉沉细，舌质暗，苔薄白，考虑为肾阳虚，心肾不交之症，治以温补肾阳、交通心肾、健脾祛痰。处方：瓜蒌皮6g苡米30g茯神15g甘草6g干姜3g乌药6g小麦30g（先煎）熟附片6g通草6g黄连3g黄柏15g合欢皮15g川贝粉6g水煎服日一剂服七剂。二诊（2010年1月3日）服上方后，以上各症皆有减轻，查舌暗减轻，脉较前有力，继服上方14剂。三诊（2010年1月17日）患者自觉症状明显减轻，嘱继以金匱肾气丸口服以善其后。按：患者中年，肾气逐渐虚损，且心肾不交，心火不能下济肾水，睡眠不安，肺也易感凉而咳嗽，舌脉亦是肾阳虚之表现，温补肾阳，交通心肾，健脾祛痰之法治之。慢性胃炎（田玉美主治）45岁男性患者，反复围捕疼痛三年，再发一周，自觉口干，身热甚，睡眠不安，脉沉细，舌质暗，苔薄微黄。此为胃中有热，阻碍气机所致，予以清热理气健脾之法治之，症状缓解。陈某某男45岁初诊（2009年12月27日）反复胃部疼痛3年。患者胃部疼痛3年，间隙性发作，多为刺痛、胀痛。曾行纤维胃镜检查室慢性胃炎。近一周再发，时轻时重，自觉口感身热，睡眠不安，查其脉沉，舌质红，太尉黄薄，此为胃中有热，阻碍气机，故胃痛睡眠差，予以清热降火、理气健脾之法治之。处方：丹参15g炒白术15g茯苓神各15g甘草6g陈皮10g法夏10g鹿角霜3g白芍30g广木香6g香附15g厚朴15g乌贼骨15g玄胡20g苡米30g檀香3g7付，水煎服日一剂。二诊（2010年1月3日）服上方后，胃痛消失，睡眠明显改善，口干身热减轻。上方去玄胡、檀香、厚朴，继服7剂巩固疗效。按：患者胃中有热，阻碍气机，故胃部疼痛、口干身热、睡眠不安、舌红苔黄，予六君子汤加减方以健脾理气，且以丹参易党参，性凉可清热安神。特发性水肿/水肿（肾阳虚）（田玉美主治）62岁女性患者，颜面、双下肢浮肿2年余，查肝肾功能正常，无心慌、气促。感尿频、怕冷，脉沉细，舌厚稍暗，苔薄白。此为肾阳虚水肿，予以温补肾阳，通阳利水治法，病情痊愈。郭某某女62岁初诊（2009年12月27日）浮肿2年余，患者近2年出现颜面、双下肢浮肿，时重时轻，间断服用“氢氯噻嗪”曾多次查肝肾功能、尿常规正常，伴小便频、怕冷。查脉沉细，舌质稍暗，苔薄白。此为肾阳虚水肿，发以温补肾阳、通阳利水主以五皮饮合瓜蒌薤白半夏汤加减治之。处方：陈皮10g大腹皮15g生姜末3g冬瓜皮20g茯苓片皮各20g瓜蒌皮10g薤白10g鸡血藤15g丹参15g五味子6g茅根30g巴戟天6g枳壳15g水煎服日一剂服七剂。二诊（2010年1月10日）服上方后，浮肿主见消退，怕冷、小编频明显减轻，查脉较前有力，舌淡红，苔薄白，嘱患者服金匱肾气丸以善其后。按：患者老年，肾阳逐渐虚损，肾蒸化无力，开阖不利，水液泛滥肌肤，发为水肿。伴尿频、怕冷。急则治其标，以五皮饮为主利水，兼以巴戟天温补肾阳，水肿消退。后以金匱肾气丸治其本以防水肿再发。老年性骨关节炎/痹症（肝肾不足）（田玉美主治）50岁女性患者，全身骨关节痛2年余。X线示双侧膝关节退行性病变。血沉正常。内风湿因子阴性。查其脉沉细，舌稍红，苔薄黄。此为痹症，肝肾不足，风寒湿侵袭肌肉经络，发而为痹。法当祛风寒、补肝肾，主以独活寄生汤治之。彭某某女50岁初诊（2009年12月27日）关节疼痛2年余，患者近2年干全身关节痛，以膝关节为甚，关节无明显肿胀、晨僵。受凉后加重，无发热。X线是双侧膝关节退行性病变。血沉正常。内风湿因子阴性。查其脉沉细，舌稍红，苔薄黄。此为痹症，肝肾不足，风寒湿侵袭肌肉经络，发而为痹。法当祛风寒、补肝肾，主以独活寄生汤治之。处方：独活10g桑寄生10g当归15g川芎6g生地15g白芍20g怀牛膝15g炒杜仲20g补骨脂20g秦艽10g威灵仙10g鸡血藤15g酸枣仁20g根皮15g连翘20g山药30g炙甘草6g14付水煎服日一剂。二诊（2010年1月10日）服上方后，关节痛减轻，睡眠好转，脉沉细，苔薄白。上方去连翘、生地，加熟地15g，继服14剂。三诊（2010年1月21日）患者关节痛基本缓解，精神、睡眠改善，要求服膏方。继以上方加西洋参20g、黄芪20g、阿胶20g、广木香10g，15付自熬膏，日2匙口服，并嘱避风寒，适当运动。按：患者感受风寒湿发为痹症，而出现关节痛。患者年龄较大，肝肾不足，其脉沉细亦是肝肾不足的表现。治以祛风寒、固肾气，同时还应补益肝肾、补益气血。正气盛则外邪不易入侵。盗汗/植物神经功能紊乱（田玉美主治）48岁女性患者，胸前盗汗10年余。冬天怕冷，遇冷则喘，夏天干手足心热，其脉沉迟，舌淡红，苔薄白水滑。此为营卫不和、气虚痰湿之症。予以桂枝汤调和营卫、二陈汤健脾祛湿，辅以益气止汗治疗，痰病痊愈。肖某某女48岁初诊（2010年1月3日）胸前盗汗10余年，冬天明显，夏天手足心发热，冬天怕冷，遇冷则喘。纳可，二便正常。既往有子宫肌瘤病史4年，约6.0*4.0cm。查其脉沉迟，苔白水滑。考虑患者气虚痰湿，营卫不和。法当益气祛痰、调和营卫，主以二陈汤合桔梗汤治疗。处方：法夏10g陈皮10g茯苓15g瓜蒌皮6g花粉15g桂枝6g白芍15g秦艽30g小麦30g（先煎）煅龙牡各30g连翘15g川贝米6g（冲服）枇杷叶10g甘草6g水煎服日一剂服14剂。二诊（2010年1月17日）服上方后，胸前盗汗明显好转，半月来未发作喘促，精神较好，脉沉，舌红，苔薄白。上方去煅龙牡，继服14剂。三诊（2010年1月31日）患者胸前盗汗整张完全消失，病情稳定，未发作喘促，怕冷减轻。嘱患者调畅情志，避风寒，劳逸结合，适当运动，续服玉屏风胶囊收功。按：患者营卫不和，人至中年气血亏虚，故出现怕冷、怕热、盗汗、咳喘。其舌苔水滑，说明有痰湿存在。脉沉迟是气虚之症，故治疗当以桂枝汤调和营卫、二陈汤祛痰湿，辅以益气止汗，探病痊愈。荨麻疹（田玉美主治）49岁女性患者，皮肤瘙痒，出风团8月，伴情绪烦躁不安，睡眠不好。诊其脉沉细，舌淡红，苔白厚。此为体内湿毒，加之患者营阴不足，心神失养、气机紊乱，致痰病迁延不愈，予以养心除烦、清热解毒治疗，症状缓解。曾某某女49岁初诊（2009年12月27日）皮肤瘙痒，出风团8月，患者于2009年5月皮肤瘙痒，出现风团，此消彼长，情绪烦躁不安，时时悲伤欲哭，伴有怕热怕冷，感咽中有痰，难以咳出，口苦，时口甜，齿龈出血，睡眠不好。其体型中等，情绪不安，皮肤可见抓痕、斑片及色素沉着，散在风团，咽无充血。诊其脉沉细，舌淡红，苔白厚。患者处于更年期，时烦躁或悲伤欲哭，为妇女脏燥症典型表现，皮肤瘙痒，出风团，苔白厚，脉沉细为体内有湿毒征象，二者相互影响，气机紊乱，病情迁延难愈。法当清心除烦、清热解毒，主以甘麦大枣汤、百合地黄汤及清热解毒中药治疗。处方：甘草6g小麦30g（先煎）大枣10g百合15g生地15g黄精15g合欢皮15g茯神15g黄连6g银花15g连翘20g蒲公英30g紫花地丁30g徐长卿15g香附15g小蓟10g水煎服日一剂服七剂。二诊（2010年1月10日）服上方后，自觉皮肤瘙痒稍有减轻，情绪较前平稳，脉沉细，舌淡红。苔白稍厚。效不更方，继服上方7剂。三诊（2010年1月17日）患者自觉病情进一步好转，各项症状减轻，舌脉同上。前方去小蓟、徐长卿，加当归10g、阿胶10g（烊化），继服14剂后症状基本消失。嘱患者清淡饮食，调畅情志，防止复发。按：患者中年，营阴暗耗，心神失养，加之体内湿毒皮肤瘙痒，故烦躁不安，悲伤欲哭，二者相互影响，气机紊乱，病情迁延不愈，予以清心除烦、清热解毒，辅以养血、凉血、理气治疗，痰病痊愈。盗汗/植物神经功能紊乱（邱幸凡主治）47岁男性，患者夜间盗汗如雨2天，伴乏力。追问病史，患者长期思虑烦劳过度。虑其长期营阴暗耗，虚火内生，阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常，予以益气止汗治疗，病情控制。李某某男47岁初诊（2010年1月20日）夜间盗汗如雨2天，感乏力。工作较劳累，精神压力大，血脂偏高。而且其体稍胖，精神可。诊其脉弦数，舌红，苔黄腻。患者思虑烦劳过度，营阴耗损，虚火内生，阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常，法当滋阴降火、益气止汗，主以当归三黄汤治疗处方：当归15g黄柏15g黄芩15g川黄连6g生地20g黄芪30g藿香15g地骨皮10g丹参15g秦艽10g煅龙牡30g厚朴20g水煎服日一剂服14剂。二诊（2010年2月3日）服上方后，胸前盗汗明显好转，睡眠欠安，上方去生地、秦艽、地骨皮，加炒枣仁30g、水牛角粉30g、枳壳20g，继服14剂，疾病痊愈。按：患者长期思虑，烦劳过度，营阴暗耗，血不养心，心不敛营，则津液外泄，大汗则气阴两伤。其脉弦数，舌红，苔白腻亦为气阴两伤之症，故治宜滋阴降火、益气止汗。痹症（肝肾不足）（邱幸凡主治）32岁男性患者，双足跟痛3月。X线未见异常。其脉弦细，舌红，苔白中淡黄腻，此为痹症（肝肾不足）之症，予以补益肝肾、祛风湿，辅以活血止痛治疗，痊愈。曾某某男32岁初诊（2009年12月6日）患者双足跟痛3月，局部用力是加重，无腰痛，小便正常，局部X线未见异常。查其体形稍胖，精神好。其脉弦细，舌红，苔白中淡黄腻。此为痹症（肝肾不足）。治宜补益肝肾，主以六味地黄汤合青娥丸，辅以祛风湿、活血止痛治疗。处方：熟地20g补骨脂15g枣皮15g骨碎补20g牛膝15g狗脊20g枸杞15g独活20g蜈蚣2条14付水煎服日一剂。二诊（2009年12月18日）服上方后，症状缓解不明显，查舌脉同前，上方去枸杞，加土鳖10g、黄芪30g、鹿角霜30g，水煎服，日一剂，服14剂。三诊（2010年1月13日）患者足跟疼痛消失，感左小腿时有酸胀感，首方去蜈蚣、枸杞，加苡米30g、鹿角霜20g、厚朴20g，继服14付，病痊愈。按：患者素体肝肾不足，外感风湿，发为痹症，而双足跟痛，查脉弦细，舌红是肝肾不足之症，苔白中淡黄腻，示其体内有痰湿，故治宜补益肝肾、祛风湿，辅以活血止痛治疗，痰病得以痊愈。痫病（邱幸凡主治）16岁男性患者，因脑外伤后激发癫痫，其脉弦，舌淡红，苔黄腻。予以活血化瘀、醒脑通窍、息风止痙、祛痰通络治疗，病情控制。李某某男16岁初诊（2010年1月6日）反复抽搐一年余，近一月加重，发作时四肢抽搐，口吐白沫，双眼上窜，意识丧失，历时数分钟渐能自行缓解，约每周发作1-2次。发作前曾有头部外伤史，其发育良好，反应较迟钝，注意力不集中，苔黄腻，左侧肢体肌力较差IV级，诊其脉弦，舌淡红，苔黄腻，此为痫病。由于脑外伤瘀血阻络、脑神失养所致。法当活血化瘀、醒脑通窍、息风止痙治疗。处方：丹参15g川芎20g天麻15g石菖蒲15g远志15g法夏15g胆南星15g天竺黄15g甘草15g僵虫15g全虫5g蜈蚣2条厚朴20g14付水煎服日一剂。二诊（2010年1月20日）服上方后，抽搐为明显减轻，精神稍差，查舌脉同前，上方加生石膏30g、寒水石30g、党参30g，水煎服，日一剂，服14剂。三诊（2010年2月3日）患者患者抽搐减轻，近一周未发。精神稍好转，查舌脉同前。首方去全虫，加蝉衣10g、黄芩15g，继服14剂。患者病情稳定继续服本方，嘱患者定期复诊，1次/15天。按：患者脑外伤致脑窍受损，瘀血阻络，经脉不畅。脑神失养，发为痫病，兼有痰湿之症，如口角流涎，脉弦，苔黄腻，予以活血化瘀、醒脑开窍、息风止痙、祛痰开窍治疗，控制病情。咳嗽/支气管炎（邱幸凡主治）75岁女性，患者患者干咳半年，伴咽干。胸片示双肺纹理紊乱，经抗感染治疗无效，其脉细数，舌红苔黄，此为肺阴亏耗之症。予以滋阴润肺化痰治疗痊愈。罗某某女75岁初诊（2010年1月13日）咳嗽半年，近半年咳嗽，干咳无痰，咽干，曾静滴“头孢霉素、喹诺酮类”抗感染治疗，无明显改善。胸片示双肺纹理增多。病程中无发热、盗汗，精神、食欲柯，因咳嗽睡眠欠佳，二便正常。诊其脉细数，舌红，有瘀斑，苔中边薄黄。此为肺阴亏耗、虚热内灼、肺失润降，肺气上逆所致。法当滋阴润肺、化痰止咳，主以沙参麦冬汤治之。处方：沙参30g麦冬15g元参20g枇杷叶15g杏仁15g紫苑15g百部20g僵虫