病毒性肝炎主题知识讲座培训课件

病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾9000万~8.9%丙型肝炎病毒感染者近3000万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高2病毒性肝炎主题知识讲座讲课顺序安排：第一部分肝炎总论及病因分类第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分实验室检查结果的判定第五部分诊断与鉴别诊断第六部分治疗第八部分预防3病毒性肝炎主题知识讲座第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。4病毒性肝炎主题知识讲座病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病变：肿瘤、囊肿等5病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性6病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）Sen病毒（SENV）？7病毒性肝炎主题知识讲座第二部分各型病毒性肝炎的特征8病毒性肝炎主题知识讲座一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学9病毒性肝炎主题知识讲座10病毒性肝炎主题知识讲座甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100℃加热1分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志11病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性12病毒性肝炎主题知识讲座甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶（1988）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起13病毒性肝炎主题知识讲座●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体14病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。15病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节●散发病例均无明显季节性。●甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型16病毒性肝炎主题知识讲座●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见17病毒性肝炎主题知识讲座二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒科土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）18病毒性肝炎主题知识讲座1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒19病毒性肝炎主题知识讲座Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）20病毒性肝炎主题知识讲座●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”乙肝●HBV的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，对过氧乙酸敏感21病毒性肝炎主题知识讲座2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S122病毒性肝炎主题知识讲座乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗23病毒性肝炎主题知识讲座●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等24病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。25病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中26病毒性肝炎主题知识讲座乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右27病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，20%～50%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差28病毒性肝炎主题知识讲座（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性29病毒性肝炎主题知识讲座（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。30病毒性肝炎主题知识讲座乙肝●介绍三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率31病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。32病毒性肝炎主题知识讲座乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式40-50%33病毒性肝炎主题知识讲座乙肝3.易感人群（1）男女感染率相近，但发病者男多于女（2）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。（3）乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部34病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（三）发病机理1.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA35病毒性肝炎主题知识讲座乙肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，主要靶抗原为HBcAg，HBV本身无细胞致病性36病毒性肝炎主题知识讲座

1）细胞免疫介导的肝损伤：CTL、HLA；2）自身免疫引起的肝损伤；3）细胞因子引起的肝细胞损伤：TNF、IL-1、IL-6；4）其它因素：微循环障碍乙肝37病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（四）临床特点1.潜伏期：1～6个月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈肝硬化“痊愈”

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：38病毒性肝炎主题知识讲座乙肝●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”39病毒性肝炎主题知识讲座三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科40病毒性肝炎主题知识讲座丙肝1.HCV形态特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相似HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可使其灭活41病毒性肝炎主题知识讲座2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区NS区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“E”（高度保守）（易变）42病毒性肝炎主题知识讲座●HCV基因型：>10个我国主要为1b型丙肝3.抗-HCV抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志4.HCVRNA阳性是病毒复制和感染最直接的标志43病毒性肝炎主题知识讲座（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播、生活密切接触3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高44病毒性肝炎主题知识讲座丙肝（三）发病机理直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。45病毒性肝炎主题知识讲座丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为60%～85%.30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝46病毒性肝炎主题知识讲座四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAg47病毒性肝炎主题知识讲座丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志，是唯一的抗原成分抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存48病毒性肝炎主题知识讲座丁肝（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同HBV我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infection未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群49病毒性肝炎主题知识讲座丁肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后HBV共同感染或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌50病毒性肝炎主题知识讲座戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可早期出现，有诊断价值51病毒性肝炎主题知识讲座戊肝●临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。52病毒性肝炎主题知识讲座五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG53病毒性肝炎主题知识讲座第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现54病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化55病毒性肝炎主题知识讲座一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：

肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。56病毒性肝炎主题知识讲座急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞57病毒性肝炎主题知识讲座（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期58病毒性肝炎主题知识讲座急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）59病毒性肝炎主题知识讲座急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图60病毒性肝炎主题知识讲座61病毒性肝炎主题知识讲座62病毒性肝炎主题知识讲座急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（2～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图63病毒性肝炎主题知识讲座2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻64病毒性肝炎主题知识讲座二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例65病毒性肝炎主题知识讲座慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成66病毒性肝炎主题知识讲座A：门管区B：肝小叶慢性肝炎(轻度)67病毒性肝炎主题知识讲座慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型68病毒性肝炎主题知识讲座项目轻度中度重度ALT/或AST≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素≤34.234.3~85.5＞85.5白蛋白(A)(g/L)≥35＜35~＞32≤32A/G≥1.4≤1.4~1.0≤1.0电泳γ球蛋白（%）≤21＞21~＜26≥26凝血酶元活动度（%）＞71＜71~＞6060~40胆碱酯酶＞5400≤5400＞4500≤4500

慢性肝炎实验室异常指标69病毒性肝炎主题知识讲座70病毒性肝炎主题知识讲座71病毒性肝炎主题知识讲座72病毒性肝炎主题知识讲座三、淤胆型肝炎（一）病理特点：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点73病毒性肝炎主题知识讲座四、重型病毒性肝炎重肝重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死2/3，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死1/2，可有肝细胞再生，假小叶形成。（一）病理特点：74病毒性肝炎主题知识讲座急性重型肝炎75病毒性肝炎主题知识讲座亚急性重型肝炎76病毒性肝炎主题知识讲座分类标准急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝起病，15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病程长，易转化为慢性肝炎或肝硬化。重肝（二）临床表现77病毒性肝炎主题知识讲座重肝（二）临床表现分类标准慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。78病毒性肝炎主题知识讲座重肝1.重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。79病毒性肝炎主题知识讲座重肝2.重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮80病毒性肝炎主题知识讲座重肝3.重肝的预后总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。81病毒性肝炎主题知识讲座五、特殊人群肝炎的表现[小儿肝炎特点]：⑴急性肝炎，以甲型为主；⑵慢性肝炎，以乙型和丙型多见，HBV感染后易为免疫耐受；[老年肝炎的特点]：⑴黄疸发生率高，病程长；⑵合并症多；⑶重肝比例高，病死率高。[妊娠肝炎特点]：⑴产后大出血多；⑵发生重型肝炎比例高，病死率亦高；⑶可致早产、死胎、畸胎等。⑷HBeAg+者，垂直传播给婴儿的机率达50%以上。

82病毒性肝炎主题知识讲座第四部分实验室检查83病毒性肝炎主题知识讲座一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助84病毒性肝炎主题知识讲座（2）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中●酶、胆（红素）分离现象85病毒性肝炎主题知识讲座（4）胆碱酯酶（CHE）分为两种乙酰胆碱酯酶(AchE)丁酰胆碱酯酶(BuchE)此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测BuchE，正常值为4000－12000U/dl，若此酶<2500U/dl，是肝细胞严重损坏的标志。

86病毒性肝炎主题知识讲座2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性87病毒性肝炎主题知识讲座3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断HCC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.血清蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例88病毒性肝炎主题知识讲座5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝对照PT-(对照PT×0.6)患者PT-(对照PT×0.6)×100%（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验89病毒性肝炎主题知识讲座三、其他生化指标1、电解质：

低氯血症、低钾血症.、低钠血症.2、血糖：重型肝炎易出现低血糖

大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱；肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低；肝糖原储存减少,患者极易出现低糖；血清中胰岛素水平增高3、血脂：

血清胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白降低90病毒性肝炎主题知识讲座四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★（一）甲肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM（数天）是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。91病毒性肝炎主题知识讲座●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除92病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“大三阳”“小三阳”93病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强94病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”95病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”96病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果97病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性98病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染99病毒性肝炎主题知识讲座“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过100病毒性肝炎主题知识讲座（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。101病毒性肝炎主题知识讲座（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。五、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术

普通HE染色、免疫组化染色六、其他检查：B超、CT、MRI等是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化及评估疗效的金标准●少数病人始终不产生抗HEV102病毒性肝炎主题知识讲座第五部分诊断与鉴别诊断103病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查

◎推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。◎重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：①黄疸进行快速升高：数天内达171mol/L以上；②乏力及消化道症状进行性加重；③酶—胆分离；④PT进行性延长，PTA降低。104病毒性肝炎主题知识讲座第六部分病毒性肝炎的治疗105病毒性肝炎主题知识讲座一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用1～2种药物即可（1）降黄疸药物

西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要丙肝除外106病毒性肝炎主题知识讲座二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。●免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗107病毒性肝炎主题知识讲座（一）慢性乙肝的抗病毒治疗1.干扰素α-干扰素(IFN-α)，α聚乙二醇化干扰素(PEGIFN)

2.核苷类似物拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、克拉夫定、替诺福韦等。总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

108病毒性肝炎主题知识讲座1.IFN-α

主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。109病毒性肝炎主题知识讲座乙型肝炎抗病毒治疗示意图110病毒性肝炎主题知识讲座1.IFN-α

适应证HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。

111病毒性肝炎主题知识讲座影响疗效的因素：(1)治疗前高ALT水平；(2)HBVDNA<2×108拷贝/ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝脏纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者。1.IFN-α

112病毒性肝炎主题知识讲座绝对禁忌证妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和治疗前血小板计数<50×109/L。

相对禁忌证甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51mmol/L特别是以间接胆红素为主者、年龄

113病毒性肝炎主题知识讲座2.核苷类似物核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。

115病毒性肝炎主题知识讲座拉米夫定抗病毒机制示意图116病毒性肝炎主题知识讲座

治疗药物选择A．拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。恩替卡韦(entecavir)：每日口服0.5mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。替比夫定(telbivudine)：剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。117病毒性肝炎主题知识讲座应用方法：(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者(六)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者(七)肝移植患者(八)儿童患者

118病毒性肝炎主题知识讲座（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗适应证：确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎119病毒性肝炎主题知识讲座（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物：INF-α

长效干扰素（聚乙二醇化干扰素）180ug与利巴韦林合用可能提高疗效120病毒性肝炎主题知识讲座三、重型病毒性肝炎的治疗●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力●治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。●治疗措施：①早期诊断，及早卧床休息；②维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入，121病毒性肝炎主题知识讲座③防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生HGF、G-I疗法

并发症的防治肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、维持支链/芳香氨基 酸平衡上消化道出血：肝肾综合征：继发感染：122病毒性肝炎主题知识讲座⑤人工肝支持系统

清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质⑥肝移植各种原因所致的中晚期肝衰竭，各种类型的终末期肝硬化⑦肝细胞及肝干细胞或干细胞移植肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。123病毒性肝炎主题知识讲座第七部分病毒性肝炎的预防124病毒性肝炎主题知识讲座一、管理传染源甲肝、戊肝———消化道隔离乙肝～丁肝———血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径三、保护易感人群1.甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白主动免疫：减毒活疫苗成人80％1－1893％125病毒性肝炎主题知识讲座2.乙肝的预防被动免疫：乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）主动免疫：重组酵母乙肝疫苗重组中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗采用0、1、6个月

3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定126病毒性肝炎主题知识讲座THEEND127病毒性肝炎主题知识讲座128病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾9000万~8.9%丙型肝炎病毒感染者近3000万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高130病毒性肝炎主题知识讲座讲课顺序安排：第一部分肝炎总论及病因分类第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分实验室检查结果的判定第五部分诊断与鉴别诊断第六部分治疗第八部分预防131病毒性肝炎主题知识讲座第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。132病毒性肝炎主题知识讲座病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病变：肿瘤、囊肿等133病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性134病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）Sen病毒（SENV）？135病毒性肝炎主题知识讲座第二部分各型病毒性肝炎的特征136病毒性肝炎主题知识讲座一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学137病毒性肝炎主题知识讲座138病毒性肝炎主题知识讲座甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100℃加热1分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志139病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性140病毒性肝炎主题知识讲座甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶（1988）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起141病毒性肝炎主题知识讲座●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体142病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。143病毒性肝炎主题知识讲座甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节●散发病例均无明显季节性。●甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型144病毒性肝炎主题知识讲座●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见145病毒性肝炎主题知识讲座二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒科土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）146病毒性肝炎主题知识讲座1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒147病毒性肝炎主题知识讲座Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）148病毒性肝炎主题知识讲座●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”乙肝●HBV的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，对过氧乙酸敏感149病毒性肝炎主题知识讲座2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1150病毒性肝炎主题知识讲座乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗151病毒性肝炎主题知识讲座●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等152病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。153病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中154病毒性肝炎主题知识讲座乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右155病毒性肝炎主题知识讲座乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，20%～50%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差156病毒性肝炎主题知识讲座（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗