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文档简介

门诊与住院病历管理制度第一章总则第一条为了规范门诊与住院病历的管理，保证医疗工作的质量和安全，提高医疗服务的效率和水平，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于我院门诊和住院部的全部医务人员，包含医生、护士、医技人员等。第三条门诊与住院病历是医疗工作中紧要的文书资料，是医疗质量评价、医学教学和科研的紧要依据，必需严格遵守相关法律法规和规范，确保病历的完整、准确及时。第四条门诊与住院病历应当依照病历书写规范进行记录，包含病历首页、病程记录、检查报告、医嘱单、手术记录等内容，确保全面记录病情、诊断、治疗以及医嘱等信息。第五条门诊与住院病历的保管期限依照国家有关规定执行，不得擅自销毁、窜改或丢失。第二章门诊病历管理第六条门诊病历由医生在门诊就诊时书写，内容应包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗方案等。第七条医生应当认真审核和签名确认门诊病历的内容，确保病历的准确性和合法性。第八条门诊病历应当及时归档，存放于专用的病历室，并进行编号、分类、整理和标识，确保易于查找和管理。第九条门诊病历的复印必需经过科主任或院办公室同意，并在复印件上加盖复印章。第十条门诊病历的借阅需要填写《门诊病历借阅登记表》，并经过科主任或院办公室的审批，保证借阅目的合法合规。第十一条门诊病历的存档管理应当依照保密要求，确保病历的安全性和机密性。第十二条门诊病历的保管期限依照相关规定执行，过期病历应当依照规定进行销毁，销毁过程应有监督人员参加，并留有销毁记录。第三章住院病历管理第十三条住院病历由主治医生在患者住院期间进行书写和记录，包含病情察看、检查结果、治疗措施、用药情况等内容。第十四条住院病历的记录应当及时、连续、完整、准确，特别是手术、抢救等重点医疗事件应进行认真记录。第十五条住院病历必需由主治医生和其他医疗人员进行签名确认，确保病历的真实性和权威性。第十六条住院病历应当在患者出院后30天内归档，存放于专用的病历室，并经过编号、分类、整理和标识，确保易于查找和管理。第十七条住院病历的复印必需经过科主任或院办公室同意，并在复印件上加盖复印章。第十八条住院病历的借阅需要填写《住院病历借阅登记表》，并经过科主任或院办公室的审批，保证借阅目的合法合规。第十九条住院病历的存档管理应当依照保密要求，确保病历的安全性和机密性。第二十条住院病历的保管期限依照相关规定执行，过期病历应当依照规定进行销毁，销毁过程应有监督人员参加，并留有销毁记录。第四章监督和检查第二十一条医院内设立病历质量管理小组，负责门诊与住院病历的质量监督和检查，由质控科或相关部门的主管负责。第二十二条病历质量管理小组应当定期对门诊和住院病历进行抽查，发现问题及时矫正并提出改进措施。第二十三条对于严重违反门诊与住院病历管理制度的行为，病历质量管理小组可以报告给医务委员会，并依照相关规定予以相应的纪律处分。第五章附则第二十四条医院门诊与住院病历管理制度的解释权归医院全部，未尽事宜由医院负责解释。第二十五条本规章制度自颁布之日起实施，并适用于全院范围内的医务人员

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