从指南变迁看口服抗血小板药物的中国循证之路

从指南变迁

看口服抗血小板药物的中国循证之路讲者单位443.026,022-有效期至2017.8.25，仅供医疗专业人士参考内容2016是中国抗血小板治疗相关指南/共识丰收年新指南/共识对ACS患者的抗血小板治疗推荐秉承一致原则：早启动：ACS确诊后尽早启动双抗足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者>12个月推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷2016中国新公布/更新的抗血小板治疗相关指南/共识急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（新公布）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（更新）冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识（新公布）替格瑞洛临床应用中国专家共识（新公布）中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-1202016中国新指南/共识的特点回顾更多国人证据充分考虑我国临床诊疗特点和习惯更加符合中国国情同时参考欧美最新权威指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120内容2016是中国抗血小板治疗相关指南/共识丰收年新指南/共识对ACS患者的抗血小板治疗推荐秉承一致原则：早启动：ACS确诊后尽早启动双抗足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者>12个月推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛ACS救治：时间就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗《ACS急诊快速诊疗指南》：

ACS患者要早确诊、早抗栓、早开通血管尽早抗栓治疗中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404尽早明确诊断尽早开通血管ACS诊治规范流程：

在急诊，初诊ACS后即给予抗血小板治疗《2016中国PCI指南》：

STEMI患者首次医疗接触时给予

P2Y12受体拮抗剂STEMI抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上增加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA首选替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg每天2次IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400《替格瑞洛临床应用共识》：

STEMI患者首次医疗接触时给予负荷剂量替格瑞洛中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg、2次/d若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药。替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月STEMI患者《共识》强调：STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致急性冠状动脉闭塞，起病急、病情重。对于这部分患者，无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用快速、强效的抗血小板药物治疗均可改善临床预后。《替格瑞洛共识》：NSTE-ACS缺血中-高危计划行早期侵入性诊治的患者：尽快给予替格瑞洛对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛

(负荷剂量180mg，维持剂量90mg2次/d)对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg2次/d）替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月NSTE-ACS患者中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120中国指南/共识推荐尽早启动抗血小板治疗，

与欧美指南一致2012ESCSTEMI指南1行直接PCI的患者均

应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF/AHASTEMI指南2应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2014ESC/EACTS心肌血运重建指南3推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂（I,B)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛+阿司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs

院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC-H24：尽早使用替格瑞洛，

显著降低术后24小时缺血事件的发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率中国STEMI患者：PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌灌注，降低无复流发生率入选发病12h内接受急诊PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但TMPG分级<2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2015；31（7）：706-712内容2016是中国抗血小板治疗相关指南/共识丰收年新指南/共识对ACS患者的抗血小板治疗推荐秉承一致原则：早启动：ACS确诊后尽早启动双抗足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者>12个月推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷2016中国新指南/共识一致推荐：

ACS患者双抗疗程12个月ACS急诊快速诊疗指南1建议分类证据级别建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证IA中国PCI指南2类别等级在阿司匹林基础上增加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）IA《CABG围术期抗血小板治疗共识》高缺血风险患者术后管理策略3术后6h恢复阿司匹林治疗，如无手术操作相关出血可考虑给予阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双联治疗。推荐治疗时间为术后1年。《替格瑞洛共识》STEMI和NSTE-ACS4替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):1-20冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120《中国PCI指南》强调：

高缺血、低出血风险的NSTE-ACS患者可考虑双抗>1年NSTE-ACS抗血小板治疗推荐类别等级对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年IIbA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):1-202016ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南：无出血并发症且无增高的出血风险的心梗史患者可延长双抗治疗2016ACC/AHA双抗疗程指南对SIHD患者治疗时间推荐1-3年前发生MI且正在使用双抗治疗的SIHD患者，如果能够耐受双抗治疗，无出血并发症且无增高的出血风险（如之前双抗治疗出血、凝血功能障碍、口服抗凝药物），进一步延长双抗治疗是合理的。IIbALevineGN,etal.JAmColl

Cardiol.

2016

Mar23.pii:S0735-1097(16)01699-5PLATO时间评定结果：

与氯吡格雷相比，替格瑞洛延迟ACS患者心血管事件发生JamesSK,etal.2016ACCAbstract1133-28.733040.080.060.041573186氯吡格雷替格瑞洛时间(天)主要终点累计发生率4天30天73天1573186时间(天)主要终点事件发生率事件延迟时间(天)主要终点事件延迟时间治疗1年，替格瑞洛较氯吡格雷延迟心血管事件发生86天本项研究通过计算因治疗导致某项事件延迟的时间再次评估4项PLATO研究结果，使用生存百分位数Laplace回归模型评估事件延迟。主要终点事件：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）或卒中复合终点内容2016是中国抗血小板治疗相关指南/共识丰收年新指南/共识对ACS患者的抗血小板治疗推荐秉承一致原则：早启动：ACS确诊后尽早启动双抗足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者>12个月推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷中国PCI指南1新指南/共识强调了替格瑞洛的获益优势替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点其良好的疗效及安全性已在中国人群中得到证实对治疗期高残余血小板反应性患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。CABG围术期抗血小板治疗共识2替格瑞洛可以非竞争性的拮抗P2Y12受体，并且不会被内源性的ADP阻断，可以达到更为快速的以及更强的血小板抑制作用。同时，替格瑞洛通过阻断内源性腺苷再摄取，发挥额外的抑制血小板聚集/活化、心肌保护和血管舒张作用。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):1-20冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8血小板聚集抑制的临床意义尚未确定。替格瑞洛适用于急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠脉介入治疗的患者《ACS急诊快速诊疗指南》：

ACS患者抗血小板治疗P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛推荐意见建议分类证据级别在阿司匹林基础上，联合应用一种

P2Y12受体抑制剂至少

12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，也可换用替格瑞洛。IB当替格瑞洛无法获得或存在替格瑞洛禁忌证时应用氯吡格雷（300-600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d）IB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷《中国PCI指南》：NSTE-ACS缺血中-高危患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛NSTE-ACS抗血小板治疗推荐类别等级在阿司匹林基础上加一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):1-20目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷《中国PCI指南》：

STEMI患者P2Y12受体抑制剂优先推荐替格瑞洛STEMI抗血小板治疗推荐类别等级在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷《中国PCI指南》：以下特殊风险ACS患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛合并糖尿病的ACS患者：抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月

。合并CKD的ACS患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变的ACS患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢及血小板高反应性的ACS患者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷。替格瑞洛适用于急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠脉介入治疗的患者《CABG围术期抗血小板治疗共识》：ACS高缺血风险患者术后抗血小板治疗P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的效果优于氯吡格雷高缺血风险患者CABG术前术后抗血小板管理术后处理策略术后6h恢复阿司匹林治疗，如无手术操作相关出血可考虑给予阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双联治疗。推荐治疗时间为术后1年，方案为阿司匹林100mg每日1次联合氯吡格雷75mg每日1次。对于存在氯吡格雷抵抗的患者，建议使用新型抗血小板药物。对于ACS的患者，替格瑞洛的效果优于氯吡格雷应用双联抗血小板治疗患者应积极应用质子泵抑制剂活H2受体拮抗剂冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷欧美指南同样推荐，

ACS患者抗血小板治疗P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛2012ESCSTEMI指南1

阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂，选择如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷：仅用于普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时IC2014ACC/AHANSTE-ACS指南2无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至少12个月IB无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB2015ESCNSTE-ACS指南3

阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险IA替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）IB普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg/d维持）：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者IB氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗者IB*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血**普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用StegPG,etal.EurHeartJ2012;33(20):2569-2619.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426.Roffi

M,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低

ACS患者主要终点事件和心血管死亡11.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡主要终点事件1.

Wallentin

L,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–10572.

Wallentin

L,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057(supplement)PLATO：无论是否侵入治疗，

替格瑞洛同样显著降低心血管事件风险HR：风险比PLATO-非侵入亚组：PLATO研究中共有5216例（28%）因ACS入院患者计划行非侵入治疗，这些患者随机分为倍林达®组（n=2601）和氯吡格雷组（n=2615）。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗和卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血。心血管死亡、心梗或卒中(%)随机后天数9.0%10.7%12.0%14.3%15%HR,0.85(0.73-1.00),p=0.0416%HR,0.84(0.75-0.94),p=0.0025侵入和非侵入组间P=0.89倍林达®氯吡格雷侵入非侵入JamesSK,etal.BMJ2011;342:d3527PLATO基因亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;

376(9749):1320-1328.

李彦等.中国临床药理学杂志2012;28(9):694-697.PLATO：

与氯吡格雷相比，替格瑞洛未增加总体主要出血*发生率*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等246810120121086420随机后时间(月)主要出血累积发生率(K-M%)倍林达®组(n=9,235)氯吡格雷组(n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.替格瑞洛在中国人群的证据不断积累中国ACS患者后羿研究：

替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。24h

P2Y12反应单位<240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%ChenYD,etal.

IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍中国ACS患者后羿研究我国研究显示：CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件Liang

ZY,Han

Yaling,et

al.

EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53随访时间（天）缺血事件生存率（%）功能正常等位基因缺失1个功能等位基因缺失2个功能等位基因94.9%93.9%79.3%中国人群约57.6%存在CYP2C19功能等位基因缺失周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析CYP2C19功能等位基因缺失中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况ACS患者氯吡格雷治疗血小板高反应性患者比例高，

换为替格瑞洛能显著抑制血小板聚集前瞻性研究，入选174例接受PCI治疗的ACS患者，术后分别给予阿司匹林和1种P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。采用VefifyNowP2Y12系统在治疗≥5d后检测血小板功能，根据P2Y12反应单位（PRU）区分为治疗后高血小板反应性(HPR)(PRU≥208)和非HPR(PRU<208)，对HPR患者调整治疗方案≥5d后再次检测血小板功能，评估国人使用新型P2Y12受体抑制剂对血小板反应性的影响。

钟桃娟，等。中华心血管病杂志。2016；44（2）:138-143氯吡格雷治疗后血小板高反应性患者比例更高氯吡格雷替格瑞洛血小板高反应性患者比例（%）替换前替换后P2Y12抑制率（%）氯吡格雷治疗后血小板高反应性患者换为替格瑞洛显著抑制血小板聚集80.8P=0.00148.70ACS：急性冠脉综合征2016

CIT发布替格瑞洛重要研究——大禹研究

证实替格瑞洛中国ACS患者安全性Data

onfile特征事件[n,（%）]总体主要出血威胁生命/致死

致死

威胁生命其他主要出血27

(1.3%)17

(0.8%)4

(0.2%)13

(0.6%)11

(0.5%)至少发生1次严重不良事件患者数125

(6.2%)严重不良事件除外死亡死亡115(5.7%)13(0.6%)该研究为前瞻性、多中心、单支、IV期研究。入选2013年7月-2014年9月，我国21各省或自治区的104个研究中心的2004例未计划行紧急CABG的ACS患者，给予替格瑞洛负荷剂量180mg，随后90mgbid联合低维持剂量阿司匹林(75-100mg/d），评估随访1年替格瑞洛的安全性和耐受性大禹研究提供了临床终点证据：

中国ACS患者替格瑞洛治疗缺血事件发生率低4.3%(95%CI

3.5-5.3)首次用药后时间(月)存在风险的患者数出现首次心血管事件的患者百分比（%）到首次主要心血管事件的时间

(KM曲线)替格瑞洛90mg终点患者比例（%,n）CV死亡50（2.5%）MI19（0.9%）卒中23（1.1%）Data

onfile中国ACS人群2年随访：

证实替格瑞洛的安全性和有效性该研究为回顾性研究，入选我国6家医院1970例在住院期间或出院随访期间接受至少1剂替格瑞洛治疗的ACS患者,其中74.5%的患者一直使用替格瑞洛.应用Kaplan-Meier法估算2年死亡、卒中和出血事件发生率。出血事件定义为包括所有具有明显临床征象的出血，以及经检查确认的脏器或腹膜后出血在内的全部出血事件。替格瑞洛治疗2年无事件生存曲线随访时间（月）2年无事件生存率（%）96.1%替格瑞洛治疗2年不良事件发生率2年不良事件发生率（%）1.5%2.0%2.3%出血卒中死亡随访2年时入选患者的死亡和卒中发生率明显低于PLATO研究中替格瑞洛组患者随访1年时的对应水平(4.5%,1.5%)以及其中亚洲人群(7.3%,2.0%)和东亚人群(3.6%,0.7%)。而在控制缺血风险的同时，替格瑞洛引起2年出血事件发生率低于PLATO大出血的发生水平(7.9%)，也低于其中亚洲人群(10.0%)和东亚人群(8.0%)。替格瑞洛在中国ACS患者中使用是安全的，且能够将远期不良心脑事件的发生风险控制在较低水平王贺阳，韩雅玲等。中国循证心血管医学杂志，2015；7（4）：468-471总结2016年中国新公布/更新多项抗血小板治疗相关指南/共识急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（新公布）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（更新）冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识（新公布）替格瑞洛临床应用中国专家共识（新公布）基于中国循证，新指南/共识对ACS患者的抗血小板治疗推荐秉承一致原则：早启动：ACS确诊后尽早启动双抗足疗程：至少双抗12个月，高缺血、低出血风险者>12个月推首选：中-高危患者P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷[适应症]本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大