惠民保发展模式研究报告2024

研究团队惠保圆心惠保王本科何可欣邓灵毓牛闫梁磊余子霖庞宇豪刘佩羽袁琳赵英旭郑欢赵笑薇惠保圆心惠保惠民保发展模式研究报告南开大学卫生经济与医疗保障研究中心北京圆心惠保科技有限公司二O二四年十二月特别鸣谢本声明项下的作品(包括但不限于：讲演材料、文稿、音视频资料、文件、资料)的著作权，除另未经许可，严禁以任何形式、在任何介质和/或以任何方式复制、存储、散发、传播、改编和/或演前言—惠保圆心惠保不容忽视。2023年，我国居民的人均卫生总费用达到6425.3元，个人卫生总支出共计2国卫生总费用的27.3%,远高于世界卫生组织倡导的15%-20%'。在此背景下，如何推动多层次医疗保障为充分发挥商业医疗保险的补充保障作用，自2020年以来，全国多地开始推出城市定制型商业医疗保险 保火热发展的背后存在着一系列不容忽视的问题。由于经济社会条件存在差异，各地的基本医保发展水平、居民的年龄结构、政府的支持力度和保险公司的运营经验等不尽相同，这使得部分惠民保项目面临参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等挑战。基于以上背景，有必要在全面分析惠民保发展概况、产品特点和运营现状的基础上，从产品价值、市场潜力和定价策略等方面对和参保赔付状况，系统展现惠民保基本情况；其次沿时间维度梳理惠民保的政策发展背景；最后选取北点探讨对特定药品和特定疾病的保障情况，并从增值服务维度评估保障水平；第三节从主承保公司的数1数据来源：《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》、《2010年世界卫生报告》。2数据来源：研究团队根据各地惠民保官方公众号、公开资料以及众托帮提供信息整理。惠民保发展模式研究报告(2024)量、企业性质、风险评级、动态变化以及政府参与程度着手，深入研究惠民保运营主体特征和政府支持力度；第三章使用熵权TOPSIS法建立了惠民保价值评估指标体系，并应用该指标体系对部分惠民保产品进行价值评估，同时对排名结果及变动进行说明分析，为惠民保相关政策的制定提供一定的参考及数据支持。第四章第一节和第二节对某惠民保产品的特药理赔数据进行了描述性统计分析，并基于特药理赔数据设计了三种惠民保特药规模的测算方法，估算出十种特药的现有与潜在市场规模；第三节依托真实理赔数据，综合运用经验频数法和损失分布法对惠民保进行科学定价，通过理论结果与历史数据的对比分析，以及关键指标变动的敏感性分析，为惠民保合理定价提供参考。第五章立足研究发现，系统梳理惠民保发展中的关键问题，并基于政府部门和保险公司视角，提出促进惠民保高质量发展的针对性建议。目录—惠保圆心惠保惠民保发展概况惠民保发展概况1.1惠民保的含义1.2惠民保业务开展情况1.2.1区域分布情况1.2.2参保和赔付情况1.3惠民保发展政策背景1.4代表性地区惠民保发展动态1.4.1北京普惠健康保1.4.2上海沪惠保1.4.3深圳惠民保2.1.1产品版本2.1.2参保条件2.1.3既往症限制2.1.4保费定价2.1.5支付方式2.1.6理赔方式2.2惠民保的保障责任概况2.2.1保障范围概况2.2.2待遇水平概况2.2.3保障责任发展趋势2.2.4惠民保的特药保障责任分析2.2.5惠民保增值服务情况分析2.3惠民保经营主体及政府参与2.3.1经营主体情况2.3.2政府支持情况3.1惠民保价值评估指标体系的设计293.1.1惠民保价值评估指标体系的设计原则293.1.2惠民保价值评估指标体系的构建思路29惠民保发展模式研究报告(2024)3.2基于熵权TOPSIS法的惠民保价值评估指标体系的建立323.2.1熵权TOPSIS研究方法简介323.2.2基于熵权TOPSIS建立惠民保价值评估指标体系的步骤323.3惠民保价值评估指标体系的应用343.3.1指标权重计算及分析343.3.2惠民保价值评估结果363.4惠民保价值评估指标体系未来改进方向37第四章惠民保特药规模测算及定价4.1惠民保产品特药赔付情况4.1.1惠民保理赔情况分析4.1.2惠民保特药理赔确诊疾病类型分析4.1.3惠民保药品发生金额分析4.1.4惠民保既往症限制分析4.1.5惠民保理赔患者年龄分析4.2惠民保特药市场规模测算4.2.1测算方法4.2.2测算结果4.3惠民保定价4.3.1数据来源及参保基本情况4.3.2惠民保定价方法评析与选择4.3.3保费测算与建模4.3.4损失分布法在惠民保定价中的应用4.3.5进一步讨论第五章惠民保现存问题及发展建议5.1现存问题5.1.1死亡螺旋挑战5.1.2参保人获得感和体验感较低5.1.3运营机制有待优化5.2发展建议5.2.1政府积极有为5.2.2企业优化设计第一章惠民保发展概况卫生经济与医疗保障研究中心惠民保发展模式研究报告(2024)惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。惠民保作为基本医保和大病保险报销后提供的补充保障，其主要目标是降低居民因高额医疗费用而面临的经济压力，因此参保者一般是已经参加了当地基本医疗保险的居民³,所以从本质上说当前的惠民保是我国社会医疗保险的一种补充保险。获得了政府的支持，又采用了保险公司和相关平台商有助于加强我国的医疗保障体系，以较低的成本和更广泛的覆盖范围，更好地满足居民的医疗保障需求。2021年5月，中国银行保险监督管理委员会发布了业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔2021〕66号),正式将此类保险产品命名为“城市定制型商业医疗保险”,进一步明确了其在医疗保障体系中的地位和作用。惠民保业务开展情况根据本报告统计，如表1所示，2023年全国各地共推出193款惠民保产品⁴,覆盖全国30个省份。在所有产品中，有149款属于地市级统筹，其中51个地级市同时有2款及以上的惠民保产品。具体来看，各省市惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面仍然存在较大差异。其中推出产品数量最多的省份是惠民保的诞生地广东省，一共有28款产品。山东、四川、广西地区的惠民保产品数量均超过了15款，基本实现了全省地市级产品的全覆盖。3目前已有部分惠民保允许新市民群体参保，具体分析见第二章节。4同一惠民保产品的不同待遇版本视为一款。惠民保发展概况惠保圆心惠保1115211湖南8陕西442在参保情况方面，总的来看，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，开始从初期的爆发性增长转向稳定发展。2020年，全国惠民保累计超4000万人次参保，2021年参保人次达到了10117万，同比增长近150%,2022年的参保人次约为15800万，同比增长速度下降到56%,而2023年的同比增长速度降至6%,共计1.68亿人次参保。在具体产品的参保率方面，2023年绝大多数惠民保产品尚未公开其参保率信息，本报告仅以公开过相关数据的53款产品为例进行分析°。尽管惠民保都是面向当地参与基本医疗保险的参保人，但产品之间的表现差异非常大。所有产品的参保率均值18.9%,与2022年相比有下降趋势，说明绝大多数惠民保产品面临一定的续保压力。总体来看，如图1所示，浙江省惠民保产品的表现依然亮眼，2024版“浙丽保”以91.34%的参保率再次高居全国第一，其他惠民保产品参保率数据也比较亮眼，在参保率前十的惠民保产品中，浙江省的地市产品达到8个。5鉴于不同机构统计惠民保总参保人次的口径存在差异，在综合考虑统计数据的时期连续性和纵向可比性后，本报告在总参保人数方面统一使用众托帮提供的数据进行分析。6部分参保率较高的产品由于未公开参保率信息而无法被纳入分析，还有部分产品的参保率信息为研究团队根据已公开的参保人数和当地基本医保人数自行计算，因此可能与实际参保率存在一定差异。惠民保发展模式研究报告(2024)从赔付信息来看，公开2023年赔付数据的惠民保项目仍然相对较少，以目前可获得赔付率信息的37款产品为例(见表2)',可以发现，不同产品之间的有11款产品的赔付率超过了100%。值得注意的是，获得政府较大支持的保险产品往往设有待遇动态调整机制，一旦实际赔付率未达到预期目标，便会采取提高报销比例、减少免赔额度、扩充特定药品目录等措施来提升保险待遇，通过这些调整，其赔付率通常较高。然而，对于那些政府参与度不高的惠民保项目，其赔付率的稳定性和保障水平可能会面临较大的不确定性。惠民保惠民保惠民保健康佛医保115.66%惠东保202391.10%筆福保惠民保发展概况惠保圆心惠保如表3所示，近年来政府通过一系列政策文件明确了商业健康保险，特别是商业医疗保险的发展方向，为行业发展提供了广阔的空间和支持，有助于消费者实现更加全面和个性化的健康保障选择。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》首次提出构建多层次医疗保障体系，为商业健康保险的发展奠定了政策基础。随后，2017年发布的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》明确了商业健康保险在满足人民群众多样化健康需求中的作用，鼓励其与基本医疗保险的有序衔接。2020年，中共中央、国务院提出了“1+4+2”的医疗保障改革框架，为商业健康保险提供了更广阔的发展空间。进入“十四新和监督管理的重要性。同年国务院再次发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》提出构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，为商业健康保险的深度参与提供了政策支持。2023年，《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》将商业健康保险产品纳入个人所得税优惠政策，提升了产品的市场吸引力。为推进惠民保的可持续健康发展，政府发布一系列针对性的政策文件。2021年，原银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通保险业务时的规范要求，强调了产品设计、风险控制和服务质量等方面的标准，确保惠民保产品的合规性和可持续性。2023年下半年，国家金融监督管理总局会同国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),针对惠民保发展的核心问题，拟定了较为明确的指导与方向。2024年1月，国家金融监督管理总局人身保险监管司就《征求意见稿》向各保险公司和中国保险行业协会征求意见，引起社会各界的较大关注。一是明确功能定位。《征求惠民保发展模式研究报告(2024)付费用，因地制宜进行产品设计，鼓励将新市民纳入保障对象等。这有助于更好发挥政府与市场的主体优势，增强产品缓解居民医疗费用负担的实际能力，对满足新市民群体健康保障需求具有重要意义。二是注意统筹规划。《征求意见稿》的第二部分要求各地结合当地实际情况统筹确定惠民保的推进策略，并提出稳定性，集中优势运营资源，减少不必要的同业竞争。考虑到部分地区的可能同时存在统筹层次各异或者政府支持力度不同的产品，在正式确定政策时，可以鼓励各地引导现有惠民保业务合并，实现对现有运营经验的充分利用。三是强化规范运营。《征求意见稿》的第三部分提出，鼓励将定制医疗保险设计为费率可调的长期医疗保险，这一举措可能会对惠民保业务产生较大影响：一方面，若建立费率优惠等长期激励机制，将有利于个人参保率(续保率)的提升，形成稳定的资金池；另一方面，鉴于财产险公司没有经营长期健康险的资质，此项规定可能有助于提高专业性更强的寿险公司(包括健康保险公司)在惠民保业务中的参与度。同时，考虑到共保经营成为趋势，各地业务透明度参差不齐，《征求意见稿》要求共保运营的惠民保确立唯一的主承保公司，建立完善的共保运营机制、严格的信息披露制度和准入退出机制等，这些措施对提高运营的规范性和稳定性具有重要意义。此外，参考各地的运营管理经验，最终政策可以鼓励设置待遇动态调整机制等，进一步加强对运营资金的规范管理。四是完善支持举措。《征求意见稿》的第四部分提出，各地医保部门应当支持保险公司设计更好满足人们群众医疗保障需求的惠民保，依法依规共享基本医保数据，探索开展线上理赔等便民服务措施。如落地实施，基于医保数据设计的惠民保产品将能够更好的与当地基本医保衔接，进一步提高参保人的获得感和满意度。五是健全工作机制。《征求意见稿》的第五部分要求金融监管总局派出机构和各地医保部门建立跨部门工作机制，进行信息共享，确保已开展的惠民保项目稳健运营。这有助于提高政府部门管理惠民保工作的效率和效果，维持运营公司和参保群众的利益与信心。六是加强监督管理。《征求意见稿》的第六部分强调，各地宣传时应当明确惠民保属于自愿投保的商业医疗保险，加强对展业行为的规范，减少群众的不合理期望。同时，为保护参保群众合法权益，《征求意见稿》针对保险公司和第三方合作机构提出了一系列将被重点查处的行为。在数据安全方面，《征求意见稿》也对各地医保部门提出了严格要求。总的来看，未来惠民保的运营全流程都将面临更加严格的监管。时间文件名关键要点国务院多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系国务院办公厅多样化医疗服务的意见》产品的开发9新市民是指在城市稳定就业的农民工及其他外来务工人员、新就业大专院校学生等常住人口。06PAGE—惠民保发展概况惠保圆心惠保品，满足人民群众健康保障需求，同时本原理，并向银保监会审批或备案国务院“1+4+2”的总体改革框架，推动医疗保障体系的全面改革险制度试点，积极发展商业医疗保险强调市场作用和服务民生保障，保险公国务院国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保《关于银行业保险业支持城市建设与各级政府合作，发展符合城市实际的定制型商业医疗保险业务中共中央委员会《高举中国特色社会主义伟大旗帜国务院办公厅保信息平台按规定与商业健康保险信息国家金融监督管理总局《关于适用商业健康保险个人所得税保险产品范围扩大至医疗保险、长期护险种，增加产品保障内容，提高灵活性国务院民、低收入人口、残疾人等群体的普惠型人身保险业务，扩大覆盖面。完善商机制，提升服务能力PAGE惠民保发展模式研究报告(2024)国务院办公厅围。选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算国家金融监督管理总局保险公司积极发展面向各类风险群体的商业医疗保险国务院需求的商业健康保险产品，推动商业健长期护理保险供给总体来看，随着参保和续保压力增大，在保持原有价格不变或仅有小幅增长的情况下提高续保客户的待遇水平已经成为惠民保的又一大普惠性特点，并且，增加特定药品费用责任涵盖的特定药品数量——特别是海外特药，也成为惠民保的迭代趋势。此外，为了进一步提高参保人的获得感和体验感，优化升级健康管理服务也是惠民保产品发展的一大亮点。2021年7月26日，北京市医保局会同北京市金融监管局、北京银保监局指导保险公司设计开发并推出了“北京普惠健康保”,首年参保307万人。2022年11月1日，与“北京京惠保”合并的2023年度“北京普惠健康保”上线，参保超350万人，较好解决了“一城多策"可能造成的参保人分散等问题。2023年11月1日，2024年度“北京普惠健康保”上线，参保超420万人。总体而言，如表4所示，随着产品更新迭代，“北京普惠健康保”的基本条款趋于稳定，并逐步将新市民纳入参保范围，特药目录保持动态调整，免赔额呈现整体下降趋势，在价格不变情况下实现了健康管理服务的升级。2024版“北京普惠健康保”的特药目录中共囊括了100种特药，包括了40种国内特药和60种海外特药，远超全国平均水平，可以更好满足参保人的用药需求。此外，还拥有42种健康增值服务，是全国平均水平的4倍。健康管理服务覆盖了就医陪护，上门护理，居家康复和上门检测四大类服务，免费提供5次上门康复服务，在门诊或住院后均可申请，能够较好满足老人，妇女和儿童各类人群的健康管理需求。惠民保发展概况惠保圆心惠保195元195元医保内责任医保外责任特药责任(25种国内特药，75种海外特药)医保内责任医保外责任特药责任(25种国内特药，75种海外特药)3万2万(既往症4万)(既往症4万)3万元1.5万元0给付比例(既往症40%)(既往症35%)(既往症30%)(既往症40%)(既往症35%)(既往症30%)100万100万100万100万100万100万1项49项，新增机构康复和生活照料两大类服务项目近两年来，“沪惠保”产品不断升级，保障程度和普惠性不断加强。如表5所示，相比早期版本，药零免赔”的基础上，新增“免赔额降低、药品种类增多、续保优待好”的显著特点，着力减轻患者高额自费医疗费用负担。例如，对于首次参保“沪惠保”或既往参保2021版、2022版沪惠保且保障期间内发生赔付的参保人群年度免赔额，免赔额为1.6万，对生赔付的参保人群年度免赔额，免赔额为1.5万，对期间内未发生赔付的参保人群，免赔额为1.4万。特别的，与一般惠民保不同，“沪惠保”坚持将目录外费用作为保障重点，能够更好的利用有限的保费发挥衔接基本医保的作用。115元129元自费费用品(21种)子医疗自费费用特定高额药质子、重离子海外特药品(36种)医疗(15种)药品(2种)1.6万/1.5万给付比例70%(既往70%(既往70%(既往70%(既往症50%)症30%)症30%)症50%)70%(既往症30%)70%(既往70%(既往100%(不分症30%)症30%)既往症)惠民保发展模式研究报告(2024)作为惠民保雏形的发源地，自2015年起，深圳推出自愿参加的重特大疾病补充医疗保险(简称“重疾险”),作为深圳市政府重大民生实事之一，“重疾险”参保人数逐年增加，2021-2022医保年度参保人数已达796万人，截至2022年3月底，“重疾险”7个医保年度总计赔付14.4亿元，受益人数超11.6万人，单人获赔最高额达115万元。2023年，针对“重疾险”未充分覆盖医保目录外高额自费医疗费用、与国家医保待遇清单制度的有关要求不完全一致的情况，深圳推出“重疾险”的升级版——“深圳惠民保”。如表6所示，与“重疾险”相比，“深圳惠民保”主要实现了四大升级。一是拓展医保目录内保障范围，覆盖住院、门诊特定病种以及经单行支付的国谈药品医疗费用；二是突破医保目录限制，实现住院自费合规药品和检验检查费用、门诊自费合规药品费用同步纳入保障责任，解决医保目录外高额医疗费用保障难题；三是设置罕见病专项保障和“港澳药械通”特色保障，“不放弃任何一个小群体”;四是提供六项免费增值健康服务，包含癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估，更好管理参保人健康状况。自2023年5月开放投保以来，“深圳惠民保”共吸引逾600万深圳市民参保。惠民保的保障责任分析圆心惠保第二章惠民保的保障责任分析表6:2023年深圳惠民保产品特征赔付比例责任一医保目录内费用保障1.6万元120万元责任二费用保障1.6万元120万元门诊合规药品费用保障责任四1.6万元50%(确诊即符合标准)“港澳药械通”费用保障卫生经济与医疗保障研究中心北京圆心惠保科技有限公司惠民保产品特征及发展趋势在193款产品中，有32款是2023年新产品提供两种待遇版本，2023版“深圳众惠保”、比约为16.58%;同时，惠民保系列产品也正在经历持续的更新和迭代。2023年大部分产品已经至少更新到第二代或第三代，分别占产品总数的31.09%和多样化的保障选择。与此同时，有20款惠民保在28.50%,其中深圳市已经将2015年推2023年首次推出了不同的待遇版本，进一步提高了O参保条件大部分惠民保产品的投保条件要求投保人参加当地的基本医疗保险并处于有效保障状态，即要求投保人为城镇职工基本医疗保险的参保人员或城乡居民基本医疗保险的参保人。此外，2023年度产品对投保人资格的限制进一步放宽。在2022年，仅有45款产品对新市民开放投保，而在2023年已有118款产品接纳新市民投保，占比高达61.14%,这有助于更多的在城市稳定就业的农民工及其他外来务工人员、新就业大专院校学生等常住人口获得医疗费用保障。此外，部分产品进一步放宽参保条件，如则面向陕西省18个月至25周岁的学生及幼儿新市求投保人需在20-55周岁(续保放宽至64岁),“阳10本报告所指的2024版产品均为2023年推出且保障时间截止于2024年。惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保对于患有特定既往症的参保人，传统的商业健康保险可能会拒绝承保或者大幅提升保费。而惠民保为了扩大覆盖面，通常并不会在参保阶段区别对待患有特定既往症的患者，2023年仅两款产品对参保年龄和既往症有所限制。但是在后续保障过程中，为了保证项目的可持续性和对其他健康参保人的公平性，绝大部分产品仍然会对既往症患者进行一定限制。在2023年推出的193款惠民保产品中，共有保人在参保前罹患特定疾病而降低相应保障责任的赔付比例或完全不赔付，占全部产品的64.77%。常恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)肾功能不全；肝硬化、肝功能不全心脑血管缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上);脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血);高血压(3级);糖尿慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭脉高压、高苯系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、多发性硬化、肺动脉高压、高苯丙氨酸血症等罕见病此外值得注意的是，本报告在梳理惠民保条款的过不同保障责任设置不同的既往症名单；在既往症认定方面，除直接列出既往症名单外，2023版“贡惠病进行既往症认定，2023版“江苏医惠保1号”、受过职工医保大额医疗费用补助(或大病保险)及在保费分档情况方面，根据本报告统计，在2023年的193款惠民保产品中，有25款会根据参保人的年定价为：28天-9岁(含)46元/人/年；40岁-59岁(含)66元/人/年；60岁(含)以上96元/人/年。惠民保发展模式研究报告(2024)同时，为了提高参保率和续保率，部分惠民保产品采取了多种方式提供保费优惠以进一步降低参保门槛。比如，有部分运营时间超过一期的惠民保产品开始尝试为续保人群提供一定的费率优惠，而部分产品会对特定群体给予一定的优惠，如2023版“中山博爱康"标准保费180元/人/年，经市民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员和支出型医疗救助对象165元/人/年；2023版“鹿城保2.0”标准保费76元/人/年，特殊人群仅需10元/人/年；此外，2023版“温州益康保”等7款产品则对未成年人给予特定的优惠，体现了对弱势群体的关爱，更显普惠性质。仅山东省的2023版“淄博齐惠保”保费受既往症影响，其保费定价如下：22岁及22岁以下无既往症人群69元/人/年；50岁及50岁以下无既往症人群99元/人/年；50岁以上人群及50岁以下有既往症人群149元/人/年；低保、特困人群10元/人/年。图2:产品价格分布产品价格区间(单位：元)在具体的保费价格方面，为了提高分析的准确性，本报告首先对按年龄段分档定价的惠民保进行了如下处理：以第七次全国人口普查所公开的年龄构成情况(即0-14岁，15-59岁，60-64岁，65岁及以上的年龄构成情况)为基础，将各产品为保费分档所设置的年龄段与其逐一进行对比，如果二者能够匹配，则通过加权估算出该产品的实际价格。最终本报告得出截至2023年12月底我国惠民保的平均保费约为121.7元/人/年，相比2022年有所上升。占各地人均可支配收入比例的平均值仅为0.33%,其中保费百元以下的产品有95款，充分体现了产品的普惠性。具体的产品价格分布如图2所示。惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保接下来，本报告将从支付渠道和支付来源两方面对惠民保的支付方式展开分析。支付渠道方面，除传统的线下缴费方式外，大部分惠民保项目均搭建了官方微信公众号平台，使参保人可以通过微信支持的一系列支付方式进行缴费。同时，一些项目在支付宝和专属应用程序上也提供了缴费入口。报告统计显示，截至2023年12月底，几乎所有惠民保产品均可通过线上端口完成缴费，参保人按照参保指引操作即可实现快捷支付。在支付来源方面，截至2023年12月底，共有124款惠民保支持参保人使用基本医保个人账户的结余资金购买。这一数据相比2022年的83款有显著增加。对各省(仅考虑产品数量超过10款的省份)支持使用个账户缴费的产品占该省产品总数的比例进行分析后可以发现，比例最高的四个省份分别是浙江省和云南省、广东省、山东省。分别达到了99.90%、83.33%和78.94%,显示了这些省份在惠民保推广和支付便利性方面的积极探索和实践。值得注意的是，在2023年，对于使用基本医保个人账户缴费的条件限制也有所减少。例如，江苏省的2023版“江苏医惠保1号”取消了此前版本中要求个人账户历年结余资金4000元以上部分才能用于缴费的限制，这有助于进一步提高职工基本医保参保人的购买意愿。由于不同惠民保在产品保障责任、项目受政府支持程度以及经营主体技术实力等方面存在差异，当前惠民一站式结算将惠民保的支付结算平台与当地医保结算平台对接，对于参保人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生的医疗费用，将首先经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算，剩余的自付和自费部分中符合保险责任的医疗费用将同步进行惠民保产品结算，被保险人保的理赔方式主要有三种，分别是一站式结算，线上或线下理赔(包括零星结算)以及直付理赔。无需垫付，相对传统的理赔流程更为便捷。截至2023年12月底，报告2023年所分析的193款产品中，支持一站式结算的产品有72款，占比37.3%,较2022年的21%有显著提升。可见更多惠民保产品正在优化和完善其结算方式，以提升参保人的便利性和满意度。(二)线上或线下理赔线上或线下理赔的模式与传统的商业健康保险基本一致。被保险人需要按照理赔须知将医疗费用收据、费用明细清单、身份证等材料通过产品线上官方平台(如微信公众号、小程序或专属软件)进行提交，或者邮寄、携带到指定的线下营业网点进行值得注意的是，尽管某些惠民保产品提供了一站式(三)直付理赔直付理赔一般仅适用于特定高额药品保障。以山东结算服务，但并非所有的索赔案例都能符合一站式结算的条件。例如，对于异地就医但未进行医保结算的医疗费用，需要按照线上或线下理赔的模式进保定点医疗机构就医、省内就医基本医保没有启动不能进行一站式结算，需申请线上理赔。审核理性审核通过后，被保险人从特定高额药品与特殊疗效药品指定药房购药时，仅需支付个人承担部分16PAGE——惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保总的来说，惠民保的保障责任包括对基本医保目录内自付治疗费用的保障和对基本医保目录外自费治疗费用的保障。2023年发布的各产品的具体保障概13款产品不提供相关保障。此外，对基本医保目录外的自费治疗费用进行保障的产品达到了87.56%左右。同时，惠民保的保障责任还可以进一步拓展细分对门诊特殊病(以下简称“门特”)、门诊慢性病(以下简称“门慢”)和特定(高额或创新)药品殊病提供保障的惠民保占产品总数的比例约50.78%,而对门诊慢性病提供保障的产品则相对较少，约为25.91%,在保障责任中通过设置药品清单对特定药品进行保障的产品的占比达到了86.53%。这些保障比例较2022年而言都有较大增基本医保目录内基本医保目录内门特保障基本医保目录内门慢保障 此外，随着诊疗技术的不断发展，新技术的涌现为疾病的治疗带来了更多可能性，也给患病群体带来了更大的选择空间。为了满足参保人的新兴就医需求，有73款惠民保产品设置了CAR-T疗法药品保险金，38款产品对质子重离子医疗费用提供保障(质子重离子的治疗通常会设置定点医疗机构，如上海质子重离子医院)。18PAGE—考虑到分析的普适性和可比性，本节仅考虑非既往症群体，从报销起付线、可报销总额和报销比例三个方面对当前惠民保保障责任的待遇水平进行分析。由于各地医疗费用的分段信息不可得，因此对于赔付比例根据治疗费用而分档的产品，本报告将各档次报销比例的加总平均值作为该产品的最终报销比例，比如某产品对于10万元以下的医疗费用支出可报销65%,超过10万元的治疗费用可报销77%,那么此产品的报销比例将被视为71%,对免赔额的处理与之类似，对于向城乡居民和城镇职工分别设置不同免赔额的产品，本报告将取二者的平均值作为产品的免赔额。同时，暂不考虑少数惠民保产品对续保客户、团体参保群体和特殊困难人群等给予的待遇优惠和参保人异地就医等导致的待遇限制。基本医保目录内住院费用保障责任的免赔额均值为1.51万元，可报销总额的均值约为118.74万元，平均报销比例达到了71.35%。具体来看，在报销限额和报销比例方面，有超过65.00%的惠民保赔付限额在100万元以下，仅8.33%的产品保额在200万元及以上，还有2款产品不设置封顶线。在报销门槛方以下的仅占13.33%左右，仅有15.00%的产品设置了2万元及以上的免赔额。此外，值得注意的是，有25款惠民保的基本医保目录内责任的免赔额与基本医保目录外住院责任或特药责任共享，还有23款产品会降低续保参保人的免赔额(部分产品要求续保客户在上一期无理赔记录),这些都在一定程度上提高了产品的普惠性。与2022年同期相比来看，惠民保产品的平均报销免赔额减少了7.36%,有助于报销免赔额(元)报销限额(元)报销比例范围所占比例1万1.51万1万以上2万以下2万100万118.74万100万以上200万以下200万其次，对保障基本医保目录外住院治疗费用的169款产品的待遇水平展开分析。如表10所示，所均值为1.84万元，可报销总额的均值达到109.08万元，平均报销比例约为49.39%。具体来看，与保障基本医保目录内治疗费用的责任相比，绝大多数惠在以下两个方面：一方面是保障限额普遍较低，仅有约21.30%的产品在100万元以上，另一方面是报销比例也相对较低，有74.56%的产品赔付比例在60%及以下。此外，在保障责任的起付线方面，惠民保对基本医保政策范围内保障责任和基本医保政报销免赔额(元)报销限额(元)报销比例1.84万109.08万范围1万1万以上2万以下2万100万100万以上200万以下200万所占比例最后对特定药品保障待遇概况进行统计。总体来看，与住院保障责任的待遇水平相比，惠民保对特定药品的保障力度较大，报销免赔额的均值仅为销比例的均值达到了69.00%。以上，近64.67%产品的报销比例在60%及以上，更有超过四成的产品的报销比例在80%及以上。报销免赔额(元)报销限额(元)报销比例118.77万范围1万1万以上2万以下2万100万100万以上200万以下200万所占比例—惠民保发展模式研究报告(2024)考虑到绝大多数惠民保产品的迭代版本会保持或者提高原有保障责任的待遇水平，为更加合理地研究惠民保保障责任的发展趋势，本报告选取了2021年至2023年期间各款惠民保首次推出时的最高待遇版本，对其医保目录内住院自付费用保障责任、医保目录外住院自费费用保障责任和特定药品费用保障责任的设置情况及待遇水平(仅考虑非既往症)进行对比分析。一是医保目录内住院自付费用保障责任。对医保目录内住院自付费用进行报销补偿是惠民保自兴起到如今平稳发展的基本特征，如表12所示新推出产品对此项保障责任的覆盖率一直高于85%。从待遇水平来看，惠民保对目录内住院自付费用的保障额度和报销比例一直相对稳定，且要高于其他保障责任，同时，医保目录内保障责任的平均免赔额近年来呈现持续下降的趋势，有助于扩大产品保障覆盖面。平均免赔额平均保额平均保额2021年2022年2023年产品总数二是医保目录外住院自费费用保障责任。通过分析表13所示保障目录外住院费用的产品占当年首次推出产品总数的比例可以发现，惠民保保障责任范围总体呈现扩大趋势，在2022年新推出的惠民保产品中已有85.0%提供医保目录外住院费用的保障，2023年这一比例稍有滑落，约占79.4%。在待遇水平方面，目录外住院费用的平均报销比例始终相对较低，并在近年来呈现下降趋势。这可能是由于部分新推出惠民保所在地区的居民保费支付能力较低，为保证项目运营的稳定性只能限制产品保障范围和报销比例。含此责任的占当年首次推出产品总数的比例(元)(元)报销比例2021年5668.3%101.6万1.2022年688 2023年2779.4%113惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保三是特定药品费用保障责任。总的来看，如表14所示，惠民保对特定药品费用的保障情况一直较为稳定，每年新推出的产品在保障责任的设置数量和待遇水平基本保持一致。2023年，由于新增惠民保产品数量减少，保障特定药品费用的产品总数降至27个，但其占比仍有79.4%,维持在较高水平。综上，尽管个别年份的具体指标有所波动，但惠民保产品在特定药品费用保障责任上总体呈现保额增加、保障力度增强的积极态势。含此责任的占当年首次推出产品总数的比例(元)(元)报销比例 2021年6680.5%952022年6985.0%101.4万0.94万2023年2779.4%103.7万0.99万惠民保保障特药的形式比较繁杂，在各类责任中均可能涉及，考虑到相关信息的可及性和准确性，本章仅(一)对特定药品的保障情况从保障频率看，如表15所示，免疫治疗类药物在惠民保特药保障中处于主导地位，纳武利尤单抗、度伐利尤单抗和阿替利珠单抗连续三年占据前列，其研究通过设置特定药品目录以实现特药保障的161款惠民保产品。中阿替利珠单抗从2022年的第5位跃升至2023-2024年的第1位。11保障责任相关数据由研究团队根据各地惠民保的官方公众号整理，若与其他研究有差别，可能系产品范围不一致。并且，本报告将所有在2023年宣布开放投保的惠民保均纳入研究，如“德州惠民保2023版"和“德州惠民保2024版”都在2023年宣布过开放投保，故均被纳入本报告研惠民保发展模式研究报告(2024)2024年1-9月排名商品名通用名纳入数量商品名通用名纳入数量商品名通用名纳入数量1欧狄沃纳武利阿替利阿替利2欧狄沃纳武利欧狄沃纳武利34恩美曲普吉华普拉替尼贝林妥5阿替利贝林妥6帕博利珠7帕博帕博利珠8擎乐瑞派替尼1449普吉华普拉替尼113爱普盾安适利贝林妥欧爱普盾(二)对特定疾病的保障情况如图4所示，在2023年惠民保特药保障责任涵盖药品所对应的适应症中，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、肝癌、骨髓瘤、胃癌、结直肠癌、食管癌和黑色素瘤是被保障频次最多的10种疾病，均为肿瘤类疾病。其中，肺癌是惠民保特药保障频率最高的适应症，实际保障频率达到了86.34%(同一款惠民保产品对同种疾病的保障仅被统计一次),而根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)在2020年发布的全球癌症数据，肺癌在中国常见新发癌症和常见死亡癌种中均位列第一，其发病数和致死人数分别占中国癌症新发病例数和全国所有癌症死亡人数的17.9%和23.8%。22PAGE—惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保00231231此外，考虑到罕见病患者受社会各界的关注度逐渐提高，本报告还结合相关统计资料分析了2023年惠民保特药对罕见病(被收录于我国《第一批罕见病目录》的病种)的保障情况(见图5)。总的来看，共有95款惠民保产品提供了对罕见病药物的保障，在不对罕见病的具体类型进行细化区分的情况下，黏多糖贮积症、血友病、戈谢病、庞贝病、脊髓性肌萎缩症、肢端肥大症、法布雷病、多发性硬化、遗传性血管性水肿和克罗恩病是惠民保保障频次最高的10种罕见病。在所有涉及到罕见病药物保障的产品中，保障黏多糖贮积症(全类型)治疗药物的产品最多，达到了55款。50■保障数量—实际保障频率58_(三)特定药品的赔付情况从赔付金额来看，如表16所示，帕博利珠单抗和肿瘤电场治疗这两类特药连续三年稳居前两位。此外，惠民保在提升患者对创新药物的可及性方面展现出显著潜力。例如，2023年2-3月上市的维泊妥珠单抗(用于治疗细胞淋巴瘤)和德曲妥珠单抗(适应症涵盖乳腺癌、胃癌及非小细胞肺癌等)因未被纳入医保，其年治疗费用对患者而言负担较重。被惠民保纳入保障后，若按带病体平均赔付率30%测算，短短10个月内，这两种药物的市场规模就能够达到数十亿元，大幅减轻了患者在使用前沿治疗方案时的经济压力。总体而言，惠民保特药赔付能够较好促进创新药产业发展。表15:2022-2024年10月惠民保赔付金额最多的十种特药省份13456789商品名欧狄沃2022年通用名商品名2023年通用名英飞凡优罗华优赫得倍利妥倍诺达欧狄沃2024年1-9月通用名阿基仑赛(四)海外特药的保障特点在惠民保发展初期，其产品保障的特药种类基本都是已在国内上市的药品，但也有个别产品纳入了尚未得到国家药品监督管理局上市审批的海外药品。例如，海南借助自由贸易港建设的红利，首先推出了“海南自由贸易港博鳌乐城全球特药险",该产品2020版首批药品清单包含了49种海外特药，21种国内医保外特药；2021版又对药品清单进行了扩展，包含了75种海外特药、25种国内医保外特药。在此基础上，海南的“惠琼保”也纳入了对于海外特药的保障，实行指定医疗机构、指定医师、指定药店的“三定”管理模式。随着惠民保的平稳发展，越来越多的产品将海外特效药纳入新的赔付责任之内。比如“北京普惠健康保”、24PAGE——惠民保的保障责任分析“山西晋惠保”等相继将赔付责任扩容至65、79种海外特药，大部分惠民保海外特药的形态都比较类似。根及海外特药的保障，占总产品数量的16.15%,较十的惠民保产品及其海外特药数量。其中，2024版“苏惠保”(升级款)含74种海外特药保障，位于 2023年惠民保产品首位。图6:惠民保海外特药保障数量最多的10款产品008增值服务在提供全方位保障、提升用户满意度、增强用户粘性等多方面直接影响着参保人的整体保障体验和实际收益情况，为了更加全面地研究惠民保的保障水平，本节重点关注各惠民保产品的增值服务情况。总产品数的近80%,且产品所含增值服务数量的均值达到了10种。通过多种增值服务，惠民保不仅在健康管理、疾病筛查、专属顾问等方面为参保人提供了全方位的支持和多方面的保障，还通过药品费用补充保障和长期护理保障，满足了参保人多样化的需求。此外，还有部分惠民保产品会提供心理健康支持服务，通过提供24小时心理咨询热线和开展心理线上讲座，帮助参保人在住院治疗后得到更好服务数量最多的三种产品，其中北京普惠健康保最多，达到了49种。惠民保发展模式研究报告(2024)图7:增值服务数量最多的10款产品惠民保的保障责任分析惠保圆心惠保目前尚未有政策文件或通用标准可以用于界定惠民保项目中政府有关部门的参与程度，本报告参考了学术界和行业内对惠民保分类的研究，并基于对惠民保官方公众号和相关政府宣传材料的分析，将政府的支持情况分为三个层次：政府主导、政府指导和政府不参与。在193款产品中，176属于政府指导或含主导。从参与支持的政府部门来看，超67%的产品由当地医疗保障局牵头指导或主导，金融监督管理局和财政局等也是重要的参与单位。在政府指导的情况下，医保局和金融监督管理局等相关部门会通过多种方式，如共享基本医保数据、参与产品的设计、允许使用个人账户资金、参与产品宣传等，为运营机构提供不同程度的指导、监督和支持。在政府主导惠民保运营的情况下，当地政府提供的政策支持更加完备，经营主体一般由政府有关部门或保险行业协会组织招标遴选，政府在产品设计、参保动员和运营管理等方面的支持和把控力度相对更大，如2023版“深圳惠民保”等。对于无任何政府部门参与的惠民保，其指导和运营通常由当地保险行业协会、工会等组织负责，或完全由商业保险公司自发进行，如2023版“西双版纳惠民保”由西双版纳州行业协会指导。此外，部分惠民保的增值服务有待优化，健康体和非健康体的实际体验较不对等。以某惠民保的最新款产品为例，该项目共有13项增值服务，其中面向非健康参保人的有门诊预约、就医陪同、重疾床位手术安排、第二诊疗意见、专家医生咨询、专家医生咨询、体检报告解读、体检方案定制、药品费用抵扣、检测费用抵扣等9项服务，而健康参保人可享受的服务仅有4项，分别为健康档案、健康管理、心理咨询和慢病防治知识培训，实用性较为有限。惠民保经营主体及政府参与从经营情况来看，惠民保继续维持着政府、保险公司和第三方管理平台所形成的经营模式；保险公司组成共保体进行运营，第三方管理公司参与运营。根据本报告统计，有152款产品是由两家及两家以上商业保险公司共同承保，这些产品平均是由7家以上保险公司运营，其中共保公司最多的产品为江苏省的2024版“苏惠保”,达到了23家；在所有产品的主承保公司中，约66%为财产险公司，近45%的保险公司风险综合评级为A级、AA级或AAA级，约98%的保险公司风险综合评级在B级及以上。2023年的193款产品中，38款的主承保公司发生了变动，其中30款主承保公司为国企，8款为民企。相较2022年来看，国企主承保的惠民保中发生变动的比例为17.34%,民企主承保的惠民保中发生变动的比例40%。惠保圆心惠保惠民保发展模式研究报告(2024)惠民保价值评估惠保圆心惠保惠民保发展模式研究报告(2024)准化的价值评估，本章利用所收集的数据，构建并应用了惠民保价值评估指标体系，对各地惠民保的保障水平及发展情况进行了测算。这将为相关政策的制定提供一定参考及数据支持，也将有助于引导和促进产品的优化升级。惠民保近年内发展态势迅猛，目前已有30个省市自准化的价值评估，本章利用所收集的数据，构建并应用了惠民保价值评估指标体系，对各地惠民保的保障水平及发展情况进行了测算。这将为相关政策的制定提供一定参考及数据支持，也将有助于引导和促进产品的优化升级。第三章惠民保价值评估北京圆心惠保科技有限公司北京圆心惠保科技有限公司卫生经济与医疗保障研究中心惠民保价值评估指标体系的设计为了全面且合理地对惠民保进行价值评估，相关指标体系的构建应当遵循以下原则：一是多维性原则。指标构建时应要充分考虑产品的特征、运营主体和运营概况等，从多个维度综合、全面地反映惠民保产品的真实情况。二是可行性原则。指标体系所基于的数据应当便于获得，各级指标意义明确，易于理解和分析。三是适时性原则。选取的指标应当是动态且连续的，能够及时反映产品的最新运营状况。四是独立性原则。选取的指标应当内涵清晰、相对独立；同一层级的指标间应尽量不相互重叠，相互间不存在因果关系。基于当前可获取产品信息的实际情况，并参照本团队近三年来研究惠民保的经验，设置如表17所示的惠民保价值评估体系，共有五大一级指标，下分共27个二级指标，具体来看：首先是可持续性指标。一方面，在政府指导的情况下，惠民保由商业保险机构按照商业化模式运作，其可持续性将直接影响到相关政府部门的公信力及有关商业保险机构的商誉；另一方面，惠民保作为一款商业健康保险产品，其运行情况切实关系着参保人的利益和保障的稳定性。因此，惠民保产品在运作过程中行可持续情况的信息，如参保率、是否具有续保优与指导政府部门数量、基本医保系统支持措施数量及够较为直接地反映产品的运营状况，较高参保率的产品往往意味着居民对该款产品的认可，也会进一步吸保优惠(A2)的产品能够提高参保人继续投保的意愿，提高客户粘性；参与指导的政府部门数量 (A3)和参与运营的保险公司数量(A4)越多，越营的稳定性和科学性；主承保公司的偿付能力 (A5)越高，代表着保险公司有更优的财务健康水的可持续；基本医保系统支持措施(A6)主要包括续，也体现出基本医保部门与保险公司间的协同程 (A7)越高的产品，往往会更具稳定性，并能积累其次是各项费用的保障水平指标。惠民保作为一款保险产品，其保障水平仍是居民最为关心的内容。因此，为了衡量其保障水平，特设置各项责任的保额与保费之比、报销比例、免赔额及非既往症与既往症患者报销比例之比为二级指标。其中，考虑到不同保额对应的保费价格也不尽相同，不能简单作比较，故使用保额与保费之比(B1、C1、D1)这类相对指标作为衡量标准，以更准确地反映产品保障水平；由于惠民保通常不限制参保人的健康状之比(B4、C4、D4),以观察不同健康水平下参保人的报销比例差异。此外，本指标体系中特殊保障责任(D4)主要指CAR-T疗法、质子重离子治疗和罕见病等，这些保障内容在近年的社会关注度不断提高，并逐渐成为产品重要宣传点之一，故将不同产品对这类特殊治疗方式和疾病的保障情况纳入自付费用保障水平(B)自付费用保障责任中既往症患者与非既往症患者报销比例之比非既往症患者住院自费费用保障责任报销比例住院自费费用保障责任中既往症患者与非既往症患非既往症患者特药费用保障责任报销比例特定药品费用保障责任中既往症患者与非既往症普惠性(E)备案后异地就医自付费用保障责任报销比例指标性质可持续性(A)是否具有续保优惠主承保公司偿付能力是否遵循“一城一策”自付费用保障水平(B)非既往症患者自付费用保障责任报销比例新市民可否参保(E1)作为二级指标。考虑到惠民保收入之比(E2)设置为二级指标。随着人口流动的异地就医自付费用保障责任报销比例(E3)纳入普基于熵权TOPSIS法的惠民保价值评估指标体系的建立度的度量，熵越大表示系统越乱，即携带的信息越少，熵越小则表示系统越有序，携带的信息越多。1948年，香农将这一物理概念引申到信道通信中，表信源消息X,出现的概率。当出X现概率的差异越小，信息H(X)熵就越大。熵权法正是基于信息原理：各评价指标的信息熵越小，数据间的差异越大，能提供的信息也就越多，在评价过程中也就应本原理是在构建标准化矩阵后，找出有限方案中的正理想解和负理想解，通过计算待估对象到正理想解和负理想解间的相对贴近程度进行评价排序。该方法具有几何意义直观、信息损失少以及运算灵活行客观赋权，可以有效消除主观因素的影响，并且对正、负理想解的计算进行了改进，使得评价过程后利用熵权法计算各指标的权重，在此基础上再建立加权评判矩阵，求出最优方案和最劣方案，并将评价对象与最理想方案的距离作为排序的依据。具(一)建立标准化矩阵公式(1)中，m为评价惠民保数目，n为评价指标惠民保价值评估惠保圆心惠保需要说明的是，在数据搜集过程中发现参保率这一指标的披露状况很不理想，为避免大量样本数据的损失，在本指标体系实际计算过程中剔除对参保率由于惠民保各指标的数据单位不统一，各指标对产品的作用趋向也不尽相同，属性存在正负之分，所以不具有直接的可比性，需要对原始数据进行无量纲化处理。正向指标数据和负向指标数据的处理方式分别如公式(2)和公式(3)所示。(二)确定权重根据公式(5)可求出在第J个指标中第i款惠民保代入公式(6)计算，即可得出第J个指标的信息熵H,。(三)计算相对贴进度将标准化矩阵与相对应的指标权重相乘，即可得到加权评判矩阵Z。需要注意的是，为尽可能保证数据归一化的合理性，本报告结合指标属性对特殊数据进行手动赋值，如将不保障非既往症患者住院自费费用产品的相关指标赋值为0¹²,将不设置报销封顶线产品的相在计算指标权重时，为了减少熵值的微小变化但却对权重产生较大的影响，本报告在传统计算方法中加入信息熵的均值进行改进，这会使得权重分配更加稳定，代入改进后的公式(7),即可计算出每个指标的权重@j。南周大学南周大学是否具有续保优惠主承保公司偿付能力是否遵循“一城一策”非既往症患者自付费用保障责任报销比例自付费用保障责任中既往症患者与非既往症患者报销比例之比非既往症患者住院自费费用保障