护理记录与观察制度

护理记录与察看制度1.前言护理记录与察看制度是为确保医院护理工作的科学性、规范性和连续性而订立的一系列规章制度。该制度旨在规范护理人员的行为，确保对患者进行全面、准确及时的察看和护理记录，为患者供应安全、高质量的护理服务。2.适用范围本制度适用于医院内全部护理部门和护理人员。3.护理记录与察看的定义护理记录与察看是指护理人员对患者的生理、心理、行为等方面进行系统察看和记录的过程。它是评估、计划、实施和评价护理的紧要依据，也是医疗质量管理的紧要构成部分。4.护理记录与察看的内容与方法4.1护理记录与察看的内容：4.1.1生命体征察看：包含体温、脉搏、呼吸、血压、意识等生命体征的察看与记录。4.1.2疾病症状察看：包含疼痛程度、恶心呕吐、皮肤情形、伤口情况、排泄情况、输尿管引流情况等疾病症状的察看与记录。4.1.3护理措施察看：包含药物治疗的察看与记录、插管情况的察看与记录、护理操作的察看与记录等。4.1.4安全隐患察看：包含患者跌倒、患者自伤、病房环境安全等方面的察看与记录。4.2护理记录与察看的方法：4.2.1视觉察看：通过直接察看患者的生理、心理、行为等方面的表现来进行记录。4.2.2询问察看：通过与患者及其家属沟通，了解患者的症状、感受等，并进行记录。4.2.3技术察看：利用各类医疗设备对患者进行监测和察看，并及时记录相关数据。5.护理记录与察看的程序与要求5.1护理记录与察看的程序：5.1.1在患者住院期间，护理人员应每日至少进行一次护理记录与察看。5.1.2护理记录与察看应在规定的护理记录单或电子病历上进行。5.1.3护理记录应规范、清楚、准确，并及时完成。5.1.4护理记录与察看的异常情况应及时上报给主治医师，并进行必需的处理。5.2护理记录与察看的要求：5.2.1护理记录与察看应包含患者的基本信息、记录日期和时间、护理内容、察看结果、护理人员签名等。5.2.2对于生命体征的察看，应记录察看的时间、数值、异常情况和处理措施。5.2.3对于疾病症状的察看，应记录患者的症状描述、疼痛评估等。5.2.4对于护理措施的察看，应记录药物的使用情况、插管的情况、操作的方法和效果等。5.2.5护理记录与察看应重视隐私保护和机密性，不得随便传播和泄露患者信息。6.护理记录与察看的质量掌控6.1医院护理部门应定期对护理记录与察看进行质量评估。6.2护理人员应参加相关培训，提高护理记录与察看的质量水平。6.3护理记录与察看的异常情况应及时反馈给护理人员，并进行必需的矫正和引导。6.4护理记录与察看的质量问题应及时进行整改和改进，确保护理记录与察看的准确性和有效性。7.相关责任与惩罚7.1护理人员应依照本制度和相关规定执行护理记录与察看工作，如有违反将受到相应的纪律处分。7.2医院护理部门应加强对护理记录与察看的监督与管理，发现问题及时进行处理和追责。7.3患者或其家属对护理记录与察看有投诉的，医院应立刻进行调查处理，并向患者或其家属反馈处理结果。8.附则8.1本制度自发布之日起执行。8.2本制度的解释权归医院管理负责人。以上为医院护理记录