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牙膏备案信息表（版本1-国产产品，境内备案人）产品信息产品名称（中文）产品功效类别□基础清洁类□防龋类□抑制牙菌斑类□抗牙本质敏感□减轻牙龈问题类□美白类□抗牙石类□减轻口臭类□完成针对改善口腔问题功效作用验证的其他功效产品适用人群□成人□儿童备案人信息名称统一社会信用代码住所地址所在地省市区联系人联系电话生产信息□境内自主生产生产许可证编号生产地址□委托境内生产生产企业名称生产许可证编号住所地址生产地址其他信息检验受理编号（补充检验报告编号无需单独填报）□套装产品……法定代表人签字：年月日（备案人盖章）年月日

牙膏备案信息表（版本2-进口产品，境外备案人）产品信息产品名称（中文）产品名称（外文）产品功效类别□基础清洁类□防龋类□抑制牙菌斑类□抗牙本质敏感□减轻牙龈问题类□美白类□抗牙石类□减轻口臭类□完成针对改善口腔问题功效作用验证的其他功效产品适用人群□成人□儿童备案人信息名称（中文）名称（外文）住所地址所在国/地区联系人联系电话境内责任人信息名称统一社会信用代码住所地址所在地省市区联系人联系电话生产信息□境外自主生产生产资质证明类型生产地址原产国（地区）□委托境外生产生产资质证明类型生产企业名称住所地址生产地址原产国（地区）其他信息检验受理编号（补充检验报告编号无需单独填报）□套装产品……法定代表人签字：年月日（备案人盖章）年月日

牙膏备案信息表（版本3-国产产品，境外备案人）产品信息产品名称（中文）产品功效类别□基础清洁类□防龋类□抑制牙菌斑类□抗牙本质敏感□减轻牙龈问题类□美白类□抗牙石类□减轻口臭类□完成针对改善口腔问题功效作用验证的其他功效产品适用人群□成人□儿童备案人信息名称（中文）名称（外文）住所地址所在国/地区联系人联系电话境内责任人信息名称统一社会信用代码住所地址所在地省市区联系人联系电话生产信息□委托境内生产生产企业名称生产许可证编号住所地址生产地址其他信息检验受理编号（补充检验报告编号无需单独填报）□套装产品□配合仪器使用产品……法定代表人签字：年月日（备案人盖章）年月日

牙膏备案信息表（版本4-进口产品，境内备案人）产品信息产品名称（中文）产品名称（外文）产品功效类别□基础清洁类□防龋类□抑制牙菌斑类□抗牙本质敏感□减轻牙龈问题类□美白类□抗牙石类□减轻口臭类□完成针对改善口腔问题功效作用验证的其他功效产品适用人群□成人□儿童备案人信息名称统一社会信用代码住所地址所在地省市区联系人联系电话生产信息□委托境外生产生产资质证明类型生产企业名称住所地址生产地址原产国（地区）其他信息检验受理编号（补充检验报告编号无需单独填报）□套装产品……法定

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