START-研究-哮喘管理的里程碑

START研究

哮喘管理的里程碑SørenPedersenUniversityofSouthernDenmark

PediatricResearchUnit,KoldingHospitalDenmark专家意见，仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的

吸入激素作为早期哮喘的常规治疗START

背景121086420FEV1%预计值年变化<22–33–5>5开始ICS治疗后的哮喘病程（年）Agertoft&Pedersen.RespirMed1994

START-

哮喘管理的里程碑010203040010203040

一线治疗HAAHTELAetalNewEnglJMed1994;331:700-5

晨间PEF(L/min)

夜间PEF(L/min)

延迟治疗1wk6wk52wk1231wk6wk52wk123START-

哮喘管理的里程碑确定轻度持续性哮喘病程不到2年的患者采用低剂量吸入糖皮质激素布地奈德的早期干预能否预防以下各项:

双盲期间-研究的最初3年内，至首次重度哮喘相关事件(SARE)(住院、急诊治疗或因哮喘死亡)的时间

支气管扩张剂使用后FEV1%预计值从基线到5年研究期结束时的变化，最初3年的双盲治疗期间的哮喘相关事件（SAREs）Pauwelsetal.Lancet.2003;361:1071.START-

哮喘管理的里程碑

目的

次要变量

双盲期间的哮喘相关事件总数

双盲期间至首次增加激素治疗的时间双盲期结束支气管扩张剂使用后FEV1%预计值自基线的变化

急诊就医次数

无症状天数，医疗保健资源利用的数据，误工天数和误学天数START-

哮喘管理的里程碑年12345访视01234511岁及以上儿童和成年人儿童(<11岁)布地奈德200

g每日一次+常规治疗布地奈德400

g每日一次+常规治疗B部分678910111213141516171819202122

成年人和儿童安慰剂

每日一次

+常规治疗A部分–布地奈德治疗11岁及以上儿童和成年人

儿童(<11岁)布地奈德400

g

每日一次+常规治疗布地奈德200

g每日一次+常规治疗A部分–参考治疗Pauwelsetal(2001)START-

哮喘管理的里程碑一项真实生活研究START模拟真实生活

研究方案的设计确保患者和医生尽可能就像患者没有参加研究那样表现:

患者可以与研究者讨论症状，研究者按照平常那样治疗患者

可添加或继续使用其他哮喘治疗

无导入期

没有评估治疗依从性，因此，结果可反映平常实践中可预计的依从性。START-

哮喘管理的里程碑

人群

新诊断为哮喘的6-60岁男性和女性患者

入选前，

哮喘症状不超过2年（最好1年）

婴儿期（2岁内）的喘息不作为排除的理由START-

哮喘管理的里程碑

PauwelsR,PedersenS,BusseWetalTheLancet2003;361:1071-1076参考35991051随机化已完成5年研究2548103536422607布地奈德

总计72415155231212已完成最初3年的研究231723954712未完成者未完成者71%65%

PauwelsR,PedersenS,BusseWetalTheLancet2003;361:1071-1076START-

哮喘管理的里程碑

患者年龄分布

年龄分布

（岁）布地奈德*(n=3597)安慰剂*

(n=3568)5–101000(27.8%)974(27.3%)11–17640(17.8%)581(16.3%)18–661957(54.5%)2013(56.4%)*布地奈德组和安慰剂组的平均年龄是24岁START-

哮喘管理的里程碑

至首次SARE的时间

布地奈德组首次SARE的风险下降44%

Pauwels.Lancet.2003;361:1071P<0.0001安慰剂布地奈德

有事件的患者的累积比例(%)

时间（年）01232.751086420935682865260024383597299827222570安慰剂布地奈德

有风险的人数5317START-

哮喘管理的里程碑SAREsP=0.03P=0.0094930249事件数量Pauwels.Lancet.2003;361:1071.START-

哮喘管理的里程碑安慰剂（n=2548）布地奈德（n=2607）危及生命的哮喘急性发作

至首次非研究性糖皮质激素治疗的时间Pauwels.Lancet.2003;361:1071P<0.0001安慰剂布地奈德有事件的患者的累积比例(%)时间（年）01232.754030201005034801915149713023538239619431735安慰剂布地奈德有风险的人数START-

哮喘管理的里程碑

对糖皮质激素应用的影响*吸入、口服或全身用药45%30%安慰剂

(n=2548)布地奈德

(n=2607)安慰剂治疗组患者也

需要早期使用糖皮质激素*

较多、较早增加吸入糖皮质激素

需要使用糖皮质激素*的患者百分比患者(%)Pauwels.Lancet.2003;361:1071.START-

哮喘管理的里程碑

支气管扩张剂使用前FEV11年的变化3年的变化布地奈德安慰剂2.24%

差异1.71%

差异***P<0.0001vs安慰剂FEV1(%预计值)的变化)2.284.521.773.49Pauwels.Lancet.2003;361:1071.START-

哮喘管理的里程碑

支气管扩张剂使用后FEV1布地奈德

安慰剂1年的变化3年的变化-2.11-0.63-2.68-1.79***P≤0.0005vs安慰剂1.48%差异0.88%差异Pauwels.Lancet.2003;361:1071.START-

哮喘管理的里程碑FEV1(%预计值)的变化)

支气管扩张剂使用后FEV1

相比基线的3年变化

-5-4-3-2-10FEV1(%)安慰剂-3.64布地奈德-2.10

成年人布地奈德400µg治疗3年下降42%P<0.001START-

哮喘管理的里程碑-4-3-2-10FEV1(%)

支气管扩张剂使用后FEV1

相比基线的3年变化

儿童≤10岁-2.31-1.80布地奈德200µg治疗3年下降22%P<0.001START-

哮喘管理的里程碑安慰剂布地奈德-5%-10%0

无急性发作P<0.003

泼尼松龙治疗的急性发作P<0.001在急诊室治疗的急性发作P<0.02

支气管扩张剂使用后FEV1的变化

ICS安慰剂

采用ICS长期控制可减少急性发作，降低FEV1降幅O’ByrnePBetal.AmJRespirCritCareMed2009:1;179(1):19-24START-

哮喘管理的里程碑(ReddelHKetal.ATS2015)START-

哮喘管理的里程碑布地奈德安慰剂基线症状（天/周）发生率比值比：口服/全身激素的使用率（1000患者-年）(ReddelHKetal.ATS2015)START-

哮喘管理的里程碑布地奈德组和安慰剂组至首次SARE（急诊就诊、住院或死亡）的时间,按基线哮喘症状的频率分组基线症状（天/周）基线症状（天/周）

重度哮喘相关事件(SAREs)*至首次SARE的时间的风险下降40%(风险比,0.60;95%CI,0.40–0.90;p=0.012).*ChenY-Zetal.PediatrAllergyImmunol.2006;17(suppl17):7–13.START-

哮喘管理的里程碑事件的数量布地奈德普通治疗

特布他林给药前后的FEV11年变化和3年变化（儿童）FEV1%预计值的变化ChenY-Zetal.PediatrAllergyImmunol.2006;17(suppl17):7–13.START-

哮喘管理的里程碑普通治疗（n=974）支气管扩张剂后支气管扩张剂后1年变化3年变化支气管扩张剂前支气管扩张剂前1年变化3年变化布地奈德（n=1000）

使用吸入激素的患者百分比*安慰剂布地奈德患者(%)*除研究性药物之外额外增加ICS用药的平均下降幅度:47%(p<0.001)START-

哮喘管理的里程碑基线¼年1年2年3年

对照组使用更多的:

2-激动剂急救

茶碱

色甘酸钠

长效

2激动剂

接受布地奈德治疗的儿童3年内的

资源利用下降幅度

所有P值比较都针对5-10岁的布地奈德组儿童（n=1000）和普通哮喘治疗组儿童（n=974）。p0.05p0.05

下降升高住院天数

护士访视医生诊视误学天数p<0.001相对于普通治疗组的下降幅度,%p0.05电话联系p0.05p=0.06WeissKetal.PediatrAllergyImmunol.2006;17(suppl17):21–7.START-

哮喘管理的里程碑

儿童中的有效性结果与成年人中的发现类似生长速度(cm)时间（年）布地奈德安慰剂10岁的儿童的生长速度0510152000.51.01.52.02.53.0P<0.01START-

哮喘管理的里程碑Run-in123时间（年）1234567Growthrate(cm/year)吸入糖皮质激素与生长速度

最初3年的生长速度

NEJM(Agertoft)START参考治疗START布地奈德START中，3年内的生长下降幅度=1.1cm

这些发现是否说明持续治疗会导致成年后的身高下降NEJM文章中，3年内的生长下降幅度=2.3cmSTART-

哮喘管理的里程碑预测身高(cm)

实测身高(cm)

平均实测身高=173.2cm

平均预测身高=172.9cm等同线

吸入糖皮质激素与生长速度

预测与实测成年后身高Agertoft&Pedersen.NEJM2000女孩男孩

所有患者有同胞手足的患者同胞手足人数(男/女)268(183/85)128(86/42)163(80/83)

年龄（岁）（范围）24.7(21-30)25.1(21-30)24.8(21-31)身高(cm)(95%CI)

平均治疗时间15.7年(平均剂量346µg/天）

女性165.7(164.3–167,1)166.1(164.2–168.0)165.8(164.4–167.2)

男性179.1(178–180.2)180.4(178.9–181.9)178.8(177.4–180.2)

回顾性研究

对成年后身高没有影响

(6项研究

>200例儿童)(微弱的证据)

流行病学研究

对成年后身高没有影响

(2项研究

>11000例患者)

成年后身高START-

哮喘管理的里程碑

额外增加吸入糖皮质激素的患者aa基于时间点之前的6周

%布地奈德参考DB参考OL

基线1/412345年

额外